游离桡动脉掌浅支皮瓣修复指腹软组织缺损的疗效分析*

贺 强，夏晓丹

（南华大学附属南华医院手足外科，湖南衡阳421002）

游离桡动脉掌浅支皮瓣修复指腹软组织缺损的疗效分析*

贺 强，夏晓丹

（南华大学附属南华医院手足外科，湖南衡阳421002）

目的探讨游离桡动脉掌浅支皮瓣修复指腹软组织缺损的手术方法及临床疗效。方法选择2015年8月至2016年4月该科伴有深部组织外露的手指指腹皮肤软组织缺损患者10例，应用游离桡动脉掌浅支皮瓣进行修复，皮瓣取自手腕部掌侧，切取面积为2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×3.5 cm观察治疗效果。结果10例皮瓣术后全部存活，供区伤口均Ⅰ期愈合；术后存活皮瓣质地柔软，不臃肿且外观满意，无明显色素沉着，与患指色泽相近；腕部供区无瘢痕痉挛，呈遗留线型疤痕，且腕关节活动度无明显受限。结论应用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复手指末节指腹皮肤软组织缺损，手术及麻醉操作相对简便，供区损害小，皮瓣外观及感觉均恢复良好，是修复伴有深部组织外露的指腹皮肤软组织缺损较为理想的方法。

软组织损伤/外科学； 外科皮瓣； 桡动脉； 指损伤/外科学

手是造物主赐予人类特有的生产工具，人类社会的每次进步，都通过手的劳作来实现的，手部解剖结构精细且复杂，手的握持抓捏功能最终都是通过手指来体现，随着社会及科技的高速发展，人类对手功能的要求显得尤为重要。手指指腹缺损是手外伤中常见的一种损伤类型，且大部分患者伴有肌腱及骨外露，手指指腹缺损修复手术的方法很多，应用皮瓣修复软组织缺损是比较常见的方法，如指动脉背侧支皮瓣、邻指皮瓣、推进皮瓣等，皮瓣供区一般取自患肢的手指各处，影响手指功能及外观。而游离皮瓣对软组织缺损修复具有供区损伤破坏小，术后各项临床指标恢复均较好等优势，故在临床上很多医生认为手指软组织修复采用游离皮瓣是最佳选择[1]。但采用前臂主要动脉穿支游离皮瓣进行修复，有皮瓣质地较差、臃肿等不足之处。运用桡动脉掌浅支腕横纹游离皮瓣修复指腹软组织缺损可很好地修复损伤部位，并且提高皮瓣的成功率，解决了皮瓣臃肿及创面显露等缺点[2]。本科2015年8月至2016年4月采用游离桡动脉掌浅支皮瓣修复指腹软组织缺损患者10例，患者的手腹外观及功能均良好，临床效果较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例患者中女2例，男8例；年龄24～50岁，平均34.5岁。受伤原因：电击烧伤2例，挤压伤2例，切割伤6例。伤后到入院时间1～8 h，平均3h。受伤指别：食指4例，拇指3例，环指2例，中指1例。手指损伤部位均为末节指腹。入院时情况：创面均有肌腱、骨外露，且伴不同程度污染。缺损面积在2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×3.5cm。其中末节指骨干骨折4例，指间关节骨折2例，伴甲床部分损伤5例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 入院后4例行急诊清创，I期游离桡动脉掌浅支皮瓣修复指腹软组织缺损，另外6例患指创面污染较重或皮肤坏死界限不清者，在局部麻醉下行清创，伴有骨折的用克氏针轴向贯穿内固定骨折指骨，用无损伤线将损伤的甲床组织予以修复，湿性油纱布保护创面，予以预防感染治疗3～5 d后，创面再次行清创手术后皮瓣修复。该术式在患肢臂丛阻滞麻醉下进行，患者取仰卧位姿势，患肢外展，在其根部采用气压止血带止血，用过氧化氢、氯己定、生理盐水反复清洗患肢，常规消毒铺单，彻底清除失活、坏死、不健康组织。再次清洗创面后在显微镜下暴露指神经及优势指动脉，确保供血动脉健康，保持搏动及通血良好。根据清创后患指指腹软组织缺损的大小及形状在腕掌部设计皮瓣（图1）。在手舟骨结节分支处桡动脉掌浅支进入皮瓣，在腕横纹与手舟骨结节之间划一平行线，切开皮瓣纵轴线周围皮肤软组织，检查皮肤松紧是否适宜，确保切取皮瓣后供区能直接缝合，皮瓣血管蒂部投影线设计是舟骨结节尺侧缘与桡骨茎突近端约2 cm处桡动脉搏动点的连线，将其在舟骨结节近端1 cm处作为皮瓣穿皮点，皮瓣围绕穿皮点设计，根据患指指腹缺损面积及形状放大10%行皮瓣设计；先在近端桡侧切开皮瓣，逐层剥离皮下组织，双极止血，充分暴露桡动脉，在桡动脉尺侧找出并显露其掌浅支，紧贴掌长肌腱浅层，由近向远分离皮瓣，并将正中神经掌浅支带入皮瓣，保留软组织内浅层的皮下静脉，分离皮瓣，彻底止血腕部供区，尽量屈曲腕关节，4-0无损伤缝线缝合，将切取的皮瓣与指腹缺损部位无张力缝合。在显微镜下将桡动脉掌浅支与优势指动脉端吻合，将患指指背静脉或掌背静脉与皮瓣内的浅表静脉吻合，将皮瓣内携带的正中神经掌皮支与指固有神经作吻合（图2）。

图1 术前指腹缺损及皮瓣设计

图2 术中皮瓣情况

1.2.2 术后处理 患者绝对卧床，抬高患肢，烤灯照射，观察皮瓣血运，行抗感染、解痉、活血等对症支持治疗，罂粟碱肌内注射3～5 d，静脉泵24 h维持滴入低分子肝素3～5 d，1周后拆除石膏，2周后拆线并开始康复锻炼。

2 结 果

术后10例皮瓣全部存活，供区伤口均I期愈合。10例都获得随访，随访时间为2～8个月，平均5个月。术后皮瓣质地柔软，不臃肿且外观满意，未见明显色素沉着（图3），两点辨别觉为3.5～6 mm，平均4.5 mm。腕部供区无瘢痕挛缩，仅遗留线型瘢痕，腕关节活动度无明显受限，主动背伸范围0°～70°，主动掌屈范围0～85°（图4），与对侧比较无显著差异。术后3个月，2例患者出现较轻的腕管综合征，腕掌部皮肤触痛明显，偶有疼痛麻木，关节屈伸活动及功能锻炼腕均无受限。给予口服非甾体类消炎止痛药物及甲钴胺胶囊，并将腕关节行伸直位支具固定，1个月后麻木症状均明显缓解。

图3 术后3个月皮瓣外形

图4 术后3个月供区情况

3 讨 论

3.1 解剖学基础 有研究发现，腕部桡动脉掌浅支是腕部掌侧主要营养动脉，其由桡动脉发出，在距离桡骨茎突近侧1～3 cm处以较大锐角形成分支，最终于舟骨结节尺侧缘汇入手掌，其中间斜行于舟骨结节尺侧及深筋膜深层，再斜跨桡侧腕屈肌[2-4]。掌浅支在桡动脉发出分支处直径为1.0～1.5 mm，而在舟骨结节处为1.2 mm左右，这与指固有动脉直径非常相似，远近两端均可与指固有动脉进行吻合。掌浅支起始位置距其最近分支处约1.00cm，可满足游离皮瓣血管吻合的解剖要求，但解剖中发现存在血管蒂过短，这样手术中可以将其远端吻合[3-4]。掌浅支有2条伴行静脉相随，但因其血管腔小、壁薄、蒂短，不符合皮瓣血管吻合要求[5]。腕部有着丰富的浅表静脉，直径约1.2 mm，可根据术中所需长度切取，可将其与指背静脉、甚至手背静脉吻合，能满足游离皮瓣的静脉回流要求。正中神经在距离腕横纹5～10 cm发出掌皮支，并逐渐走形于筋膜组织内，与指固有神经有非常相近的直径，符合与指固有神经吻合的解剖要求。皮瓣切取后在显微镜下将皮瓣内供血动脉与患指优势动脉吻合，将皮瓣内神经与患指指固有神经吻合[6]。这就为游离桡动脉掌浅支皮瓣设计及运用提供解剖学基础。

3.2 指腹软组织损伤的修复方法 指腹损伤后的治疗需达到让损伤手指获得良好的外形及感觉功能，同时修复患指的有效长度。目前临床上指腹皮肤软组织缺损修复方法很多，且运用很广泛，一般缺损面积小于1.0 cm× 1.0 cm，行局部V-Y皮瓣修复；缺损面积大于1.0 cm× 1.0 cm，推进皮瓣修复是较理想的选择[7]；缺损面积大于2.0 cm×2.0 cm，临床上可行单纯植皮手术，但植皮后软组织较薄且易形成瘢痕增生，不耐磨，实用性较差，这就导致指间关节的活动受到一定限制。由于手指软组织较薄，指骨位置比较表浅，尤其是指腹损伤后，指骨末端暴露很常见，不能简单行植皮手术修复损伤创面，而传统的腹部带蒂皮瓣、邻指皮瓣、交臂皮瓣，这些皮瓣均要求患者体位固定，且周期较长，皮瓣较为臃肿，断蒂后容易出现局部坏死，皮瓣受区基本无感觉。而局部转移皮瓣目前在临床上较常见，如指动脉岛状皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣，术后极易出现静脉血管回流障碍，出现静脉血管危象，最终导致皮瓣部分缺血坏死，且受到此类皮瓣蒂部长度的限制，供区一般位于患指近节的一侧，牺牲一侧指动脉，供区需植皮覆盖，对患指关节功能影响较大。临床常用的游离皮瓣供区很多，如尺动脉腕上支游离皮瓣、趾腹侧方皮瓣、前臂骨间背侧皮瓣，这些皮瓣均存在供区瘢痕明显、损较伤大、易出现血管危象等缺点[8-9]。游离桡动脉掌浅支皮瓣不损伤供区主干血管，穿支直径与受区血管直径相似，直接与指动脉吻合。就近取材，麻醉操作简单，创面表浅，符合穿支皮瓣遵循的供区损伤破坏小、受区重建修复好的原则，具有很好的临床应用价值[10]。皮瓣质地、颜色与受区相近，厚薄适中，术后指腹饱满，皮肤感觉恢复良好，修复后的指腹的形态和功能均较理想。

3.3 游离桡动脉掌浅支皮瓣修复指腹软组织缺损的优缺点与注意事项

3.3.1 皮瓣修复的优点 （1）该皮瓣可以灵活设计，根据指腹皮肤软组织缺损情况设计皮瓣的形状及大小，且穿支解剖走形相对恒定，其口径和受区指动脉非常相近，位置相对浅表，有丰富的回流浅静脉，术中如发现皮瓣切取不成功，可改为游离静脉皮瓣修复指腹缺损。（2）该手术供区一般取同侧患肢腕掌部皮肤软组织，可在单次臂丛阻滞麻醉下完成，麻醉操作相对简单，麻醉风险小，手术能在同一术野下完成，便于操作。（3）腕掌部供区切口直接缝合，避免取皮植皮，减少手术操作，皮瓣内正中神经掌皮支与指固有神经吻合，术后可恢复患指指腹触觉功能。（4）腕掌部供区仅遗留线性瘢痕，术后腕关节的屈伸活动基本无影响。（5）该皮瓣修复指腹软组织缺损可以达到良好外观及感觉功能恢复，这些优点与传统的带蒂皮瓣相比较，时间明显缩短，创伤减小，显著缩短了患者康复时间与住院周期，从而减轻了患者的痛苦与经济负担。

3.3.2 皮瓣修复的缺点 游离皮瓣移植要求手术者具有较高的显微外科血管吻合技术，难度相对较大；皮瓣携带正中神经掌皮支移植，可能导致手腕处出现轻度腕管综合征，伴有面积大小约1 cm×2 cm的局部疼痛麻木及感觉障碍[5]，另外该皮瓣的极限切取面积受到一定的限制，不能用于修复大面积指腹软组织缺损。

3.3.3 皮瓣修复的注意事项 （1）对于患有动脉硬化、高血压等基础血管疾病的老年患者，因皮瓣穿支及指固有动脉直径较细短，皮瓣移植后较易出现血管危象，应尽量规避该手术方式。（2）可用彩色多普勒血流探测仪行术前常规检查，如发现患侧桡动脉掌浅支缺失，应取健侧腕掌部游离桡动脉掌浅支皮瓣，或直接放弃该手术方式。（3）术中对供区在缝合之前，应彻底止血，待皮瓣稳定后应早期拆除石膏，加强腕关节功能锻炼，防止腕管综合征的出现。（4）对于瘢痕体质女性患者需慎重，术后瘢痕增生很可能被误以为自杀割腕。

综上所述，游离桡动脉掌浅支皮瓣修复指腹软组织缺损具有较满意的临床效果，麻醉操作简单方便，术后具有良好的指腹外观，能有效地恢复手指感觉及功能，极大减少了二次手术可能，虽然术后可能出现腕管综合征，但早期拆除石膏，加强腕部功能锻炼能有效预防其发生。所以游离桡动脉掌浅支皮瓣修复指腹软组织缺损值得在临床上进一步推广及使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.029

：B

：1009-5519（2016）24-3823-03

2016-10-28）

衡阳市科技应用基础项目（2014KJ56）。