某院Ⅰ类切口手术使用抗菌药物情况分析*

贝家欣，卢家淇，张自平，夏海珊，邹丽宜，2△

（1.广东医科大学药学院药理教研室，广东 东莞523808；2.广东医科大学广东润和生物科技有限公司辅酶Q10联合研究中心，广东东莞524808；3.东莞仁康医院，广东东莞523808）

某院Ⅰ类切口手术使用抗菌药物情况分析*

贝家欣1，卢家淇1，张自平3，夏海珊1，邹丽宜1，2△

（1.广东医科大学药学院药理教研室，广东 东莞523808；2.广东医科大学广东润和生物科技有限公司辅酶Q10联合研究中心，广东东莞524808；3.东莞仁康医院，广东东莞523808）

目的评价某院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用的合理性。方法采用分层抽样方法选取广东东莞仁康医院2013年1月1日至6月30日收治的Ⅰ类切口手术住院患者351例。按科室分别统计出Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率、有指征的用药比例、合理用药时机、用药疗程等。结果该院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率为26.78%（94/351），符合卫生部低于30.00%的要求；各科室有指征用药基本位于50.00%以上，平均使用时间小于24 h，但术前0.5～2.0 h用药的比例不高[65.96%（62/94）]。结论该院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率符合卫生部要求，用药时机趋于合理。

外科伤口感染； 预防和防护用药； 抗菌药； 医院科室； 医院管理

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[1]（卫办医政发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定，定义Ⅰ类（清洁）切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科Ⅰ类（清洁）切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类（清洁）切口手术管理。普外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医疗管理部门、药学部门、感染管理部门、护理部、普外科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保细则贯彻落实。但某些医院仍然会出现抗菌药物应用过广，无指征用药，用药缺乏指导、管理等现象。预防性给药不恰当可能造成体内菌群失调及细菌耐药性增加等问题[2]。本文通过分析Ⅰ类切口手术抗菌药物的使用情况，评价广东东莞仁康医院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用的合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用分层抽样方法（首先将其按科室细分，再从细分后的各个科室中随机抽样）选取广东东莞仁康医院2013年1月1日至6月30日Ⅰ类切口手术住院患者351例，年龄16～68岁，平均49岁；其中男183例，女168例。排除标准：（1）术前并发感染者；（2）死亡者；（3）病例信息不全者；（4）其他无法完成数据收集者。

1.2 方法

1.2.1 合理性评价标准 参照《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，对各个病例抗菌药物的使用情况进行分析与合理性评价。评价指标包括用药适应证、药物选择、用药时机、用药疗程、溶媒选择、用法用量、联合用药、更换药品等。

1.2.2 术后感染的诊断标准 参照中华医学会外科学分会《围手术期预防应用抗菌药物指南》[3]中关于手术部位感染的诊断标准。

1.2.3 抗菌药物用药指征[1]一般情况下，外科Ⅰ类切口手术不需要预防用药，仅在下列情况需要用药：（1）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间2 h、污染概率增大；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除手术、颅脑手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入术，如异物植入的血管外科手术、人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、肿瘤化疗、接受器官移植、长期使用糖皮质激素、营养不良等；（5）经皮内窥镜腹腔镜胆囊切除术者，经皮内窥镜胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素者。

2 结 果

2.1 各科室抗菌药物使用情况 本院抽查的351例患者中，Ⅰ类切口手术使用抗菌药物的比例为26.78%，相对较低，符合卫生部低于30.00%的要求。使用率较低的3个科室是消化肝病中心、妇科和外一科，见表1。

2.2 预防用抗菌药物使用情况 本院抽查的351例患者中，使用最多的是头孢呋辛钠，其次是克林霉素，然后是头孢曲松和头孢唑林。见表2。

2.3 各科室有指征用药情况 本院抽查的351例患者中，有指征使用抗菌药物的比例为70.21%，所占比例相对较高。神经外科、眼科、整形外科比例最高，其次是骨科（96.97%），相对而言，其他科室则需要加强相关干预工作。见表3。

2.4 各科室Ⅰ类切口手术术前0.5～2.0 h用药情况 在抽查的351病例中，各科室Ⅰ类切口手术术前0.5～2.0 h用药例数共62例，其平均用药时长为0.93 d，符合卫生部的规定标准（＜24 h）。个别科室如神经外科、耳鼻喉科使用时长超长，长达13 d和7 d，严重超出卫生部的要求。见表4。

表1 各科室抗菌药物使用情况

表2 预防用抗菌药物使用情况

表3 各科室有指征用药情况

表4 各科室Ⅰ类切口手术术前0.5～2.0 h用药情况

3 讨 论

3.1 Ⅰ类切口手术使用抗菌药物情况

3.1.1 使用抗菌药物病例比例相对较少 该院各科室Ⅰ类切口手术中使用抗菌药物94例（表1），各科室用药比例参差不齐，但平均使用率仅为26.78%（抽查中使用抗菌药物例数除以抽查总例数所得），总体情况乐观。使用率较低的3个科室是消化肝病中心、妇科和外一科，其使用率分别为0、8.00%、16.28%，均低于平均值26.78%。事实上，完善的术前准备、严格的无菌控制、规范而准确的手术操作和术后护理是确保术后无感染的最重要措施，应用抗菌药物只是预防术后感染的一种辅助手段[4]。

3.1.2 选用抗菌药物的时机较合理 该院各科室Ⅰ类切口手术使用抗菌药物病例中，有66例是严格遵循卫生部要求实行有指征用药（表3），占70.21%。骨科的有指征用药比例为96.97%，居各科室之首。在本院Ⅰ类切口手术中有指征使用抗菌药物94例，能把握好预防时机用药的有62例，合理用药率为65.96%（表4）。骨科、手足外科的合理用药率分别为81.82%、87.50%。而该院Ⅰ类切口手术抗菌药物平均使用时长为0.93 d，其中妇科的抗菌药物平均使用时长最短，仅0.08 d，居各科室榜首。有研究显示，术前0.5～＜1.0 h给药较术前0.5 h内和术前1～2 h给药对于预防手术部位感染更有效[2]。接受Ⅰ类切口手术者，在术前0.5～2.0 h给药，或者麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的浓度。如果手术时间大于3 h或术中失血量大于1 500 mL，需要术中追加1次抗菌药物，以保证在整个手术期间切口部位有充分的血药浓度，使病原菌不能定植和引起感染[2，5-6]。当错过这个最佳给药时机或手术开始后3 h给药，其预防效果与不使用抗菌药物无差异。由此可见，虽然该院此项标准已做到合理率65.96%，但医生关于Ⅰ类切口手术的最佳用药时机的相关知识仍需加强，争取把握每一个病例的最佳给药时机。

3.2 该院Ⅰ类切口抗菌药物使用不合理分析

3.2.1 所选抗菌药物的级别相对较高 在该院351例Ⅰ类切口手术患者中，使用抗菌药物94例，占所查病例的26.78%。其中，抗菌药物排前3位的分别是头孢呋辛钠、克林霉素、头孢曲松，分别占45.74%、12.77%、9.57%（表2）。据《常见手术预防抗菌药物表》规定，Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为第1代头孢菌素类（头孢唑林、头孢硫脒、头孢拉定）。但从表2中可知，该院主要是第2代头孢菌素（头孢呋辛钠），说明该院在选用抗菌药物的品种方面未做到完全合理，用药起点较高，价格较昂贵，临床医生应遵循《抗菌药物防治外科感染的指导意见》，兼顾有效、安全和经济的原则选择预防用药的品种。左氧氟沙星属于氟喹诺酮类，我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率较高，并且易产生交叉耐药，故不宜用作预防用药。哌拉西林钠/他唑巴坦钠属于半合成青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂，二者均对革兰阴性菌β-内酰胺酶的稳定性强，因此，对产β-内酰胺酶耐药菌有效，但2类药物用于预防性用药，选药起点过高[7-9]。

3.2.2 抗菌药物使用时长超标 《抗菌药物临床应用指导原则》指出，Ⅰ类切口手术中使用抗菌药物应为短疗程用药，一般手术用药时间不能超过24 h，少数情况可以延长48 h。本院上半年部分科室如耳鼻喉科、神经外科、眼科、整形外科Ⅰ类切口手术抗菌药物平均用药时长均超过24 h，尤其是神经外科，已达13 d（已排除术后感染）（表4）。

3.2.3 用药指征把握不够准确 眼科手术实为白内障手术，乳腺中心手术则为乳腺纤维瘤切除术，原则上均属于Ⅰ类切口手术，均不需使用抗菌药物，却仍然在预防用药。个别病例出现尽管术后切口无感染、体温正常、白细胞计数正常，却仍在使用抗菌药物的情况。Ⅰ类切口手术中抗菌药物使用的疗程延长，不仅不能降低患者的感染概率，还可使患者发生潜在的药物不良反应和双重感染。

该院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用情况尚算乐观，但仍有部分药物的选择出现档次过高的问题，未能按照卫生部规定的一律使用一代头孢，档次过高者较多的为二代头孢（如头孢呋辛）及林可霉素类（如克林霉素），甚至使用四代头孢或其他三线药物。广谱抗菌药或长期使用抗菌药都有可能引起耐药菌群的增加，或使其他患者获得医源性感染。围术期预防性用药临床医生应根据易引起手术部位感染的病原菌谨慎选择药物，并参照《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》所附的普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药推荐表选择用药，还应密切关注用药时长，避免过度用药，争取及时停药，是对整个医疗抗菌药物大环境负责的表现。

针对Ⅰ类切口手术预防用药的不合理现状，作者认为很可能是由于临床医生对抗菌药物的依赖性和习惯性，并且由于近年来医疗纠纷频发，医生担心术后感染致医疗纠纷而不合理地扩大抗菌药物的使用、延长用药疗程等。作者认为缓解现状需要加强对医务人员的宣传培训；鼓励临床药师跟随医生查房，干预临床用药；开展医疗质量讲评会，点评不合格用药；同时建立强有力的监督干预机制[10-11]。本研究仅对抗菌药物的用药时机、用药疗程、用药指征、选药类型等进行分析，若要更全面地评价广东东莞仁康医院上半年Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况，需要深入分析药物的溶媒选择、联合用药等[12]。

综上所述，广东东莞仁康医院2013年上半年Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况亟待改善，且用药时机的把握度不够，用药品种控制度不够，用药时长方面也应当争取做得更好。因此，强化全院医务人员的围术期抗菌药物使用相关知识的培训、开展全院不合理用药点评、促进医患之间的术前沟通交流，将有利于改善Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].2004-08-19.

[2]王飞，张秀月，万书，等.Ⅰ类切口手术部位感染与围术期预防性抗菌药物应用研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（10）：2411-2413.

[3]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1596.

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Analysis on antibacterial drugs use situation in type 1 incision operation in a hospital*

Bei Jiaxin1，Lu Jiaqi1，Zhang Ziping3，Xia Haishan1，Zou Liyi1，2△
（1.Teaching and Researching Section of Pharmacology，College of Pharmacy，Guangdong Medical University，Dongguan，Guangdong 523808，China；2.Coenzyme Q10 Joint Research Center，Guangdong Runhe Biotechnological Co.，Ltd.，Guangdong Medical University，Dongguan，Guangdong 524808，China；3.Dongguan Renkang Hospital，Dongguan，Guangdong 523808，China）

ObjectiveTo evaluate the rationality of antibacterial drug use situation in type I incision operation in a hospital.MethodsThe stratified sampling method was adopted to select 351 inpatients undergoing type I incision operation in the Dongguan Renkang Hospital from January 1st to June 30th in 2013.The use rate of antibacterial drugs，proportion of medication indication，rational medication timing，medication course，etc.in the type 1 incision operation were calculated out according to the departments.ResultsThe use rate of antibacterial drugs was 26.78%（94/351）and conformed to the requirements（less than 30.00%）of the Ministry of Public Health；the medication indication accounted for more than 50.00%，the average use time was less than 24 h，but the proportion of medication at preoperative 0.5-2.0 h was not high[65.96%（62/94）].ConclusionThe use rate of antibacterial drugs in type I incision operation in this hospital conforms to the requirements of the Ministry of Public Health and medication timing tends towards reasonableness.

Surgical wound infection； Protective agents； Anti-bacterial agents； Hospital deparments； Hospital administration

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.004

：A

：1009-5519（2016）24-3751-03

2016-07-15）

国家自然科学基金资助项目（81373499）；广医·润和辅酶Q10联合研究中心资助项目（2XX14002）。

贝家欣（1992-），硕士研究生，主要从事骨药理学研究。

△通讯作者，E-mail：442516867@qq.com。