双子宫伴右肾缺如合并宫颈癌阴道癌患者的术中护理

张琼

双子宫伴右肾缺如合并宫颈癌阴道癌患者的术中护理

张琼

双子宫是女性生殖器官发育异常中子宫畸形的一种，为胚胎发育第10～12周受到某些内在或外在因素干扰导致副中肾管在发育、融合及隔的消失方面异常所致［1］。泌尿和生殖系统的发育关系密切，一侧副中肾管发育异常使同侧肾管也停止发育，因此各种子宫畸形常合并同侧泌尿系统畸形，其中以双子宫合并单肾畸形多见［1］。宫颈癌是妇科恶性肿瘤中发病率较高的肿瘤之一，近年来一直呈增高趋势，而原发性阴道癌仅占妇科恶性肿瘤的2%，诊断阴道癌应首先排除来源于生殖器官或生殖道外的阴道继发性肿瘤，肿物生长或扩散至宫颈外口应属宫颈癌［2］。本文报道1例罕见双子宫伴右肾缺如合并宫颈癌阴道癌患者的术中护理如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女，35岁，因性交后阴道出血3个月余，于2016年1月5日本院就诊，入院时阴道镜检查：宫颈光滑，阴道右侧壁溃疡呈菜花样，侵犯阴道近全段。门诊拟“阴道癌、宫颈慢性炎”收住入院行手术治疗。宫颈阴道活检以明确诊断，活检示：（1）宫颈黏膜慢性炎。（2）阴道壁腺癌，根据活检病理诊断为“阴道癌”。B超检查示：子宫体呈“Y”型，右肾未显示，左肾偏大，集合系统未见分离。1月19日患者完善所有检查，于9：00在全身麻醉下行子宫广泛性切除+全阴道切除+盆腔淋巴结清扫术+阴道成形+肠粘连松解术，术中给予患者保暖、正确安置体位防止压疮、密切观察生命体征及出入量、严格遵守术中操作规范，手术时间6h45min，术中出血1300ml，输液4700ml，输血730ml，尿量1000ml，手术过程顺利，术后放置引流管1根，导尿管更换成三腔尿管持续0.9%的生理盐水冲洗，手术结束送ICU，病情稳定后送回病房，并与1月28日顺利出院。

1.2 手术方法 患者全身麻醉下取截石位，常规铺巾消毒，切开皮肤、皮下、筋膜、腹膜层，暴露盆腔脏器，牵拉开腹壁，探查腹盆腔脏器以确定有无肿瘤转移，暴露子宫后牵拉，切断子宫圆韧带，处理双侧的卵巢血管，保留卵巢，游离侧方腹膜、骶前韧带、推开膀胱，正确处理子宫动脉，防止术中损伤左侧输尿管，继续游离阴道直至盆底，从会阴部入手，沿阴道外口电刀环形切开阴道黏膜，电刀锐性分离阴道直至与上方的游离阴道会合，取出标本，消毒液冲洗阴道残端，残端开放，行阴道成形即将膀胱后腹膜与直肠前腹膜顶部相缝合，双侧侧腹膜再与其缝合，冲洗后放置引流管，逐层关闭切口。

1.3 护理 （1）洗手护士配合：洗手护士是有5年手术室经验的专科护士，手术前1d准备好所有的手术所需用物，如布类包、器械包、常规的一次性用物、特殊的无损伤血管钳及无损伤缝线，手术当日提前30min洗手上手术台，与巡回护士共同清点敷料、缝针等用物，检查完整性。术中积极应对手术，动作敏捷，时刻注意手术台上的动态，积极与巡回护士沟通，保证手术的顺利进行。（2）巡回护士的配合：①术前随访：该患者的手术特殊，行子宫及全阴道切除，患者会表现出焦虑恐惧的心理，担心手术切除女性的重要器官后无法进行性生活，以及对手术室环境陌生的一种紧张，针对以上原因，巡回护士手术前应至病房随访患者，与患者进行亲切交谈，给予肢体上的安慰，解答患者的疑虑，介绍手术室的环境，及其进入手术室后需要配合的操作，讲解手术的过程，普及全阴道切除后行阴道成形手术的重要性，明确告知患者行阴道成形手术后，对其性生活不会产生太大影响，腹膜替代的阴道更加接近患者的阴道壁，主要的区别在于腹膜不会产生分泌物，介绍此类手术患者行阴道成形术后的成功案例，并且分享术后性生活的情况，与患者建立友好的关系，让其更好的应对手术治疗。②麻醉前配合：手术患者进入手术间，安置手术床上，给予妥善固定，由于手术前访视交流，患者有一定的感受认识，在进行颈内静脉穿刺时十分顺利，妥善固定好深静脉导管，三通输液器紧密连接，以防脱出。术前应用抗生素，检查皮试的有效性，以确保在划皮前30～120min前使用［3］。输注过程严密观察，减少手术间仪器设备及手术器械发出的声音，给予患者播放轻音乐，以缓解其紧张情绪。在手术医师到达手术间后，认真严谨执行三方核查制度，由手术医师主持，麻醉医师和手术室护士共同逐项完成核对后，给予手术麻醉，麻醉过程中密切守护在患者身旁，以防发生麻醉意外。③体位摆放时的护理：手术体位摆放得当与否，直接影响手术的进程，全阴道切除的手术一般均会选择腹会阴联合切除的手术方式，手术体位选择改良截石位，即截石位的脚架与手术床的角度为60°，大腿外展角度与手术床为30°，小腿抬高宜慢，尽可能的将小腿放于同一水平线，脚跟略高于膝盖，将腘窝处凌空防止影响血液供给及神经损伤。截石位脚架与小腿的接触处垫以厚棉垫，以防长时间的压迫而造成压疮，尾骶部垫硅胶垫以预防尾骶部压疮，手术时间＞150min即是压疮的危险时间，每延长3min会使压疮危险性增加33%［4-5］。因此在不影响手术的情况下，每2h给予减压护理。④术中低体温的预防：术前评估该手术时间，宜选用综合的保暖措施，首先调节室温至22～24℃，湿度控制40%～60%，静脉穿刺成功后输注的液体予以加温，使用液体加温器加温液体至37℃以维持体温稳定，术中输血时注意红细胞应在室温下放置20min后再输入。术中颈肩部予以充气式加温毯保暖，尽可能减少患者机体暴露部位，截石位的双下肢尽可能用棉布包裹保暖。术中残端消毒液冲洗和腹腔内蒸馏水冲洗时，将液体放入恒温箱加温至37～42℃，减少冷冲洗液对内脏的刺激，维持体温恒定。加强体温监测，感触肢端温度，发现问题及时处理，患者术中体温维持在36～36.5℃。⑤术中输尿管的保护：患者伴有右侧肾缺如，手术过程中针对左侧输尿管的处理应该格外注意及小心谨慎。当手术行至左侧宫旁组织扩大切除进行输尿管隧道时，提醒手术医师使用电刀时的注意事项，在可能造成热损伤的区域电凝时，可采用鼓点式（稍凝稍停）的间断热凝方法［6］，建议手术医师使用热损伤较小的Ligature，Ligature使用时靠近中间的位置是使用效果最好的部位，一定要按照使用的要求，夹闭组织-电凝-切割的顺序，洗手护士定期的清理Ligature上的焦痂，以确保手术中的安全使用。巡回护士应及时汇报患者的尿量，手术开始时200ml，术中12：15尿量400ml，15：00尿量600ml，手术结束尿量1000ml，确保手术过程中输尿管无损伤。术中发现尿袋中的尿液呈淡血性，告知手术医师，医师评估可能与术中推膀胱时触碰引起有关，为确保输尿管的功能完好，术中使用美兰液确定输尿管是否有损伤，巡回护士将一支美兰稀释在0.9%氯化钠注射液50ml中，夹闭尿袋，避开尿管的气囊，将尿管与引流管连接处消毒，将稀释的美兰注入膀胱，观察30min，腹腔内未见美兰渗出，表示输尿管未损伤。尿液淡血性于手术完成后更换成三腔导尿管持续用温0.9%氯化钠注射液冲洗，以防尿管阻塞，广泛性子宫切除术后患者导尿管必须留置7～14d才能拔除。⑥手术标本的管理：宫颈癌手术中的标本数量多，洗手护士在手术中的管理显得尤为重要，对术中取下的手术标本应与手术医师再次确认，然后放于手术台的左上角，等待巡回护士将手术标本袋按要求逐一填写完整，巡回接受手术台上取下的标本时，再次与手术医师和洗手护士确认无误后装入标本袋中，封袋口后将标本袋上的标本名称再次让洗手护士确认，无误后装入大标本袋，放于小推车的下层，手术结束将所有手术标本交于手术医师，巡回护士与手术医师共同将取下的所有手术标本核对后，交于手术医师与病检单一起放于标本间，并做好标本登记。

2 讨论

本例患者病情罕见，通过术前评估，明确诊断，做好患者术前心理疏导，使其积极配合手术治疗。术中配合时应全面了解患者病情，严密观察术中情况，注意手术进展。该例手术已顺利完成，但在以后的工作中还应注意以下几点：（1）此类手术手术时间长且复杂，洗手护士应经过正规专科培训才可以上手术台，提高护士配合手术的主动性、准确性和默契性，缩短手术时间，提高手术医师对其满意度［7］。（3）术中低体温是开放性手术过程中常见的并发症，低体温指核心温度低于36℃。当核心温度＜36℃时心肌缺血会增加3倍，严重低体温可导致凝血酶原活性降低，出血时间延长，血液黏稠度增加［8］。围术期低体温可降低患者对手术切口感染的抵抗力，可导致机体凝血功能障碍及生理紊乱，使患者术后苏醒延迟，削弱机体的免疫力甚至死亡［9］。（4）子宫畸形合并泌尿系统畸形者，明确诊断后应使患者知晓病情，有利于保护泌尿系统功能［10］，麻醉医师术前积极评估，尽可能使用肾毒性小的麻醉药物。患者合并右肾缺如在其行子宫广泛切除及全阴道切除时，在行输尿管隧道时注意保护，术前也可以进行输尿管镜下双J管的置入，以更好的在术中保护输尿管，对于以后的同类患者建议手术医师在术前进行双J管的置入。手术配合时洗手护士的专科培养起到重要作用，手术步骤的了解与手术医师同步，在处理输尿管时应提醒手术医师使用电刀时的注意事项，选择热损伤较小的Ligature得到医师的肯定。巡回护士的配合对手术中的病情观察，特别是尿量的计算对手术的顺利进行提供了保障。

［1］ 邝平定,邵国良,李贤兴．双子宫及右肾缺如、双下腔静脉畸形合并宫颈癌一例．临床放射学杂志,2008,27(6):738．

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［6］ 梁海燕, 凌斌．阴道癌腹腔镜广泛宫旁切除与阴道重建． 实用妇产科杂志, 2012, 28(12): 1006-1008．

［7］ 蓝飞红．手术室专科护士的培养现状．当代护士, 2015, 2: 16-17．

［8］ 王勤, 张学锋, 王炫, 等．全身麻醉术后患儿发生低体温的现况分析．中华护理杂志, 2010, 45(8): 714-715．

［9］ 吴晨晨, 郭莉, 周惠, 等．1例重症癌转移患者围术期低体温的预防及护理．中华现代护理杂志, 2012, 18(13): 1594-1596．

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