微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折的疗效观察

褚旭峰 兰树华

微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折的疗效观察

褚旭峰 兰树华

目的 观察微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折的疗效。方法 回顾性分析2010年1月至2015年12月57例采用微创经皮锁定钢板内固定治疗的胫腓骨远端骨折患者的临床资料，其中男36例，女21例；年龄17～69岁，平均（51.8±13.4）岁。左侧19例、右侧38例。随访观察患者术后骨折愈合时间及并发症，采用胫骨骨折Johner-Wruhs评分和踝关节功能AOFAS评分评定临床治疗效果。结果 所有患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均（8.0±2.3）个月。所有患者切口均Ⅰ期愈合、无感染及皮肤坏死、无钢板外露。患者末次随访时根据胫骨Johner-Wruhs评分标准，优34例、良18例、可5例；术后踝关节功能根据AOFAS评标准，优29、良26例、可2例。结论 微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折创伤小、骨折愈合好、术后并发症少和功能恢复好的优点，具有一定的临床应用价值。

胫骨骨折 骨折固定术 外科手术 微创

胫腓骨远端位置表浅，肌肉软组织覆盖少，靠近踝关节，局部软组织潜在性损伤严重，临床治疗较困难，应用传统切开复位钢板内固定治疗方法，骨折不愈合、延迟愈合、局部皮肤坏死、及感染等术后并发症较多［1-2］。随着骨折BO治疗观念的深入，微创外科技术的发展，作者采用微创经皮锁定钢板内固定（MIPP0）技术治疗胫腓骨远端骨折，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2015年12月本院采用微创经皮锁定钢板内固定治疗的胫腓骨远端骨折患者57例，男36例，女21例；年龄17～69岁，平均（51.8±13.4）岁。其中左侧19例、右侧38例。致伤原因：其中车祸伤35例，跌倒伤13例，砸伤9例。受伤后至手术时间4～12d，平均（7±2.5）d。纳入标准：（1）均为新鲜的闭合胫腓骨远端骨折。（2）受伤前踝关节功能正常。（3）随访时间＞6个月。排除标准：（1）皮肤软组织欠佳、开放性骨折患者。（2）合并pillon骨折或严重胫骨远端关节内骨折的患者。（3）合并下胫腓关节分离的患者。

1.2 方法 （1）术前准备：术前均给予石膏外固定或跟骨牵引治疗，常规镇痛、患肢抬高、予20%甘露醇针剂静脉使用脱水消肿等治疗，当小腿软组织肿胀减轻、皮肤出现明显皱褶、张力性水疱消失等皮肤软组织状况好转后开始手术，所有手术均由临床经验丰富的副主任职称以上医师主刀。（2）手术方法：患者取平卧位，全身麻醉或椎管内麻醉成功后，常规消毒铺巾，上止血带，术前尝试进行胫腓骨骨折牵引闭合复位，先纠正骨折远端侧方及旋转移位，然后纠正前后移位，必要时用经皮点状复位钳钳夹辅助复位或维持复位位置；如骨折短缩不能纠正或复位仍困难，必要时用下肢股骨撑开器恢复长度、经皮应用schanz螺钉把持胫骨远端骨折块或以克氏针撬拨辅助复位。C型臂X线机透视证实复位良好后，克氏针临时固定以维持骨折复位，以不影响钢板插入为目标。首先固定腓骨，腓骨骨折在踝关节近端＜8cm者行钢板内固定，腓骨骨折在踝关节近端＞8cm不做内固定。腓骨解剖复位固定后，胫骨骨折根据骨折部位选择切口，采用内踝尖向前上方的弧形切口或纵行切口，长约3～4cm，深达骨膜外，用骨膜剥离器在骨膜外钝性分离建立潜行隧道。根据术前拍摄的健侧肢体胫骨前后X线片为模板，选择长度合适的锁定钢板插入切口，并在骨膜与深筋膜间由远端向胫骨骨折近端插入，钢板足够长并横跨骨折端，于钢板两端钉孔内各用1枚克氏针临时固定，C型臂X线机透视证实钢板位置良好后，在导向定位器的指引下，在适合的钉孔位置用尖刀做小切口，沿套筒依次钻孔，置入锁钉，合并后踝骨折可予经皮空心螺钉固定，生理盐水冲洗后，关闭手术切口。（3）术后处理：术后给予抬高患肢、预防感染、镇痛及预防下肢深静脉血栓等治疗，麻醉清醒后即可活动足趾、踝关节、膝关节，并逐渐加强股四头肌、小腿肌等长收缩及踝膝关节功能锻炼，4周内根据具体骨折情况可下地扶拐行走，4周后部分负重扶拐行走，胫腓骨粉碎性骨折可以适当延长，术后6～8周复查X线片有骨痂完全形成后可开始完全负重行走。

1.3 疗效评价标准 术后1、3、6个月定期随访，末次随访时采用胫骨骨折Johner-Wruhs评分标准评定临床治疗效果［3］，术后踝关节功能根据AOFAS评分标准进行踝关节功能评价［4］。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得完整随访，随访时间约6～12个月，平均（8±2.3）个月，术后1、3、6个月后定期复查X线片，观察骨痂生长及骨折愈合情况。所有患者切口均一期闭合，无切口感染发生，无切口皮肤坏死、钢板外露等并发症，患者末次随访时根据胫骨Johner-Wruhs评分标准，其中优34例、良18例、可5例。术后踝关节功能根据AOFAS评标准，其中优29、良26例、可2例。

3 讨论

胫腓骨远端骨折常伴有不同程度的皮肤软组织损伤，行常规手术切开复位钢板内固定，虽能获得解剖复位，但广泛的软组织切开剥离影响骨折周围血管对骨组织的血液供应，使局部骨膜和髓腔内血运减少，从而降低骨愈合能力，增加骨不连、延迟愈合、切口感染、皮肤坏死、钢板外露等并发症［5］。外固定架技术在保护胫腓骨骨折局部血供方面明显，尤其合并软组织缺损方面较为优越，但外固定支架固定其强度相对薄弱，难以较好的维持骨折端的复位和固定，尤其是对于螺旋型的胫腓骨骨折治疗效果欠佳，且外固定架治疗时间太长，踝关节不能早期锻炼，术后易引起踝关节僵硬、钉道感染、骨不连等并发症［6］。传统闭合复位髓内钉固定术常为胫骨干骨折内固定治疗中的首选考虑，因其固定时创伤小，不剥离骨折端骨膜，对骨膜血供干扰少，有利于骨痂形成和骨折愈合，并具有感染率低、可早期活动、防止踝关节发生关节僵硬和肌肉萎缩等优点，但其在胫骨远端骨折中的应用存在一些争议：非扩髓髓内钉在软组织干扰或感染方面有优势，但骨折不愈合、内固定失败发生率较高［7］；传统闭合复位髓内钉固定治疗胫骨远端骨折的效果差［8］，主要存在固定稳定性差，及内外翻畸形问题，且顺行髓内钉易并发慢性膝关节疼痛。

微创经皮锁定钢板内固定技术结合锁定钢板和外固定架治疗的优点：（1）采用微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨骨折，手术切口小，能够维持软组织的完整性，接骨板不需要与骨膜紧密接触，减少对骨膜的压迫及血供的破坏，一般并不需要剥离暴露骨折端的软组织，保留骨折端的血肿，促进新生骨痂的形成，有利于胫骨骨折的愈合［9］。（2）普通钢板结构的稳定性是通过钢板和骨质加压接触面之间的摩擦力获得，应力遮挡作用使骨的正常生理应力刺激作用降低，导致钢板下骨皮质吸收、骨质疏松、延迟愈合、骨折不愈合的风险增加；锁定钢板具有“内支架”桥接的作用，其锁定螺钉头部的特殊设计，与钢板形成一个整体，消除螺钉的活动，达到稳定的成角固定，有较好的对抗弯曲和旋转力，降低螺钉松动、内固定失败的发生率［10］。（3）经皮锁定板治疗胫骨远端骨折，可发挥“弹性固定”的优势，在骨折愈合早期即可在拐杖等保护下部分负重锻炼，甚至有作者支持体重指数较小（BMI＜30）的下肢骨干骨折患者使用锁定钢板固定时可早期完全无痛负重行走，促进断端骨痂生长，术后功能恢复更好［11］。

注意事项：（1）良好的术前复位是微创手术成功的关键，术前对骨折移位严重的患者需进行跟骨结节牵引，不但可减少或避免骨折断端对周围血管、神经、软组织的继发性损伤，通过肌肉的牵拉使骨折部分，甚至完全复位。术前有效的跟骨牵引可恢复胫骨的长度，较石膏固定明显缩短手术时间，即有利于术中在C臂机透视下纠正骨折远端侧方和旋转移位，轻松纠正前后移位。同时，尝试一些胫骨短缩的患者应用股骨牵开器辅助复位，但由于胫骨的机械轴与股骨牵开器的轴线存在偏差，造成骨折端成角难以纠正，仍需应用点状复位钳钳夹等辅助复位。（2）对于胫骨远端骨折，钢板植入后，纵行切口软组织张力明显增加，甚至缝合困难，易出现切口愈合不良、钢板内固定外露等并发症，可以尝试踝下后方弧形切口，可以减少对内踝局部血供的影响［12］。另外，在内踝处应用改良的垂直褥式缝合方法（Allgower-Donati缝合法）缝合皮肤可以减少张力，并减少瘢痕。（3）术中手法及撬拨复位困难时，亦应尽量避免切开骨折端放血及剥离骨膜，可尝试Schanz螺钉辅助复位；如需要切开骨折端，则建议尽可能的解剖复位骨折端，拉力螺钉固定骨折块。（4）临床胫腓骨远端骨折易合并后踝部骨折，特别是螺旋形骨折，易漏诊，本组中有3例合并后踝骨折，术前重视体格检查，需常规行CT扫描+三维重建，＞25%关节面的骨折，可以考虑经皮行空心钉内固定治疗［13］。（5）腓骨骨折优先解剖复位固定后，胫骨远端微创经皮锁定钢板固定较为简单，但需注意及避免胫骨远端内翻畸形。（6）严格掌握手术适应证，并非所有的胫腓骨远端骨折均可尝试微创经皮锁定钢板内固定治疗，需要考虑术者的手术熟练程度，此外，合并垂直压缩性（Pilon骨折）、胫腓下关节分离的患者是该手术的禁忌证，胫腓下关节分离常需要切开修复内、外侧副韧带，垂直压缩性（Pilon骨折）需要撬拨复位、自体髂骨或人工骨填充［14］。

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［11］ 田观明．微创经皮插入钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折临床观察．中医正骨,2011,23(5):56-57．

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［14］ 杨正明,潘志军,李杭,等．胫骨Pilon骨折的外科治疗策略．中华创伤杂志,2010,26(9):835-839．

Objective To investigate the effect of minimally invasive percutaneous locking compression plate for tibial and fibular fractures. Methods From January 2010 to December 2015，tibiofibula fracture patients were divided into two groups.There were 57 cases in the treatment group，including 36 cases of male，21 cases of female，age from 17 to 69 years old，the average age of（51.8±13.4）years old.There were 19 cases with left tibial and fibular fracture，38 cases of right tibial and fibular fracture. The operation time，complications，the system of Johner-Wruhs and excellent rate of ankle function AOFAS were investigated. Results All 57 patients were followed up with an average time of 8.0 months（ranged from 6 to 12 months）. All fractures had clinical healing，no infection，loosening or breakage were found. According to Johner-Wruhs criterion，the results were excellent in 34 cases，good in 18 cases，fair in 5 cases；According to AOFAS criterion，the results were excellent in 29 cases，good in 26 cases，fair in 2 cases. Conclusion Minimally invasive percutaneous locking compression plate internal fixed for tibiofibula fractures has the advantages of small trauma, good fracture healing, less postoperative complications and good functional recovery. It has certain clinical value.

Tibial fracture Fracture fixation Surgery Minimally invasive

浙江省丽水市科技计划项目（2013C33223）

323000 浙江省丽水市中心医院