腹腔镜联合胆道镜保胆治疗胆囊结石和胆囊息肉的疗效观察

阎九亮 杜卫东 傅永清 周剑 徐涛 李宁⋆

腹腔镜联合胆道镜保胆治疗胆囊结石和胆囊息肉的疗效观察

阎九亮 杜卫东 傅永清 周剑 徐涛 李宁⋆

目的 观察腹腔镜联合胆道镜保胆手术治疗胆囊结石和胆囊息肉疗效。方法 104例（胆囊结石49例，胆囊息肉55例）患者行腹腔镜联合胆道镜保胆取石或息肉手术，观察患者术后并发症发生率和结石（息肉）复发率。结果 104例患者术后无明显并发症发生，结石复发3例，息肉复发2例。结论 完全腹腔镜联合胆道镜保胆取石或息肉手术切实可行，严格掌握好适应证可降低术后复发率，提高疗效。

胆囊结石 胆囊息肉 保胆

胆囊结石是外科常见病，胆囊切除术是治疗胆囊结石的金标准［1］。腹腔镜胆囊切除术因创伤小、恢复快等优点逐渐得到推广，但存在一定的手术并发症［2］。近年来，国内陆续有研究者提出保胆取石手术治疗胆囊结石，取得较好的临床疗效，其保留胆囊功能，无需解剖胆囊三角，避免胆道损伤等并发症，是胆石病治疗的又一种方式。而针对胆囊息肉，据报道，健康人群超声检查胆囊息肉的发病率为3%～7%［3］。由于超声检查不能完全确定胆囊息肉的性质及是否有恶变，有些医师过分担心息肉恶变风险，从而放宽胆囊切除术的指征。为此，作者在严格控制保胆手术指征的情况下，施行腹腔镜联合胆道镜保胆取结石（息肉）术，观察术后并发症及结石（息肉）复发情况。报道如下。

1 临床资料

能障碍、腹部手术史、胰腺炎等不适合采取腹腔镜保胆手术者。胆囊息肉：（1）单发息肉。（2）B超检测息肉直径8～10mm。（3）年龄≤50岁。（4）排除患有严重心肝肺等疾病、凝血功能障碍、腹部手术史等不适合采取腹腔镜保胆手术者。

1.2 方法 三孔法腹腔镜操作常规进入腹部，探查胆囊及周围粘连、炎症情况、胆囊壁厚薄等，如满足适应证，进行保胆手术。在胆囊底部作小切口进入胆囊腔后，将胆道镜置入胆囊腔，借助其影像清晰、放大倍数高等优点，发现并逐一清除胆囊内结石（息肉）。取石结束后胆道镜仔细探查胆囊腔，以确定胆囊内无残留结石。对于胆囊息肉，腹腔镜下切除后，术中送冷冻快速病理检查，提示为良性病变后再缝合胆囊底部，手术完成。手术操作者均为本院有经验的主任医师。

1.3 观察指标 观察术后并发症及胆囊结石或息肉复发情况。

1.1 一般资料 2011年5月至2016年1月本院收治的行腹腔镜联合胆道镜保胆取石或息肉手术的患者104例（胆囊结石49例，胆囊息肉55例），男45例，女59例；年龄18～50岁。手术指征：胆囊结石：（1）胆囊结石数≤3枚。（2）脂肪餐后2h通过B超检查胆囊收缩功能良好。（3）胆囊大小基本正常，壁厚≤3 mm。（4）未合并胆囊息肉样病变及胆管结石。（5）年龄≤50岁。（6）排除患有严重心肝肺等疾病、凝血功

2 结果

104例患者手术均顺利完成，无中转开腹，无胆漏、出血等严重并发症。术后1个月复查B超均未见胆囊结石和胆囊息肉残留，随访9个月～5年，胆囊结石复发3例，复发率6.12%，胆囊息肉复发2例，复发率3.63%。

3 讨论

胆囊切除术不仅清除了结石，同时还去除了病变的胆囊，可有效预防胆囊结石复发，防止胆囊癌变。但随着现代医学的发展，相关研究表明，胆囊是人体重要的消化、代谢、免疫器官，一旦胆囊被切除后，不但自身功能丧失，且会影响其他器官的功能，如消化不良、腹胀腹泻、胆汁反流性胃炎等。Xu等［3］采用Meta分析得出，胆囊切除或胆石症与结直肠癌的发生可能存在一定的关联。

胆囊的功能及胆囊切除后产生的不良影响越来越受到重视，以往曾有学者对保胆取石的方法做过探索，但因其复发率较高而影响其广泛应用。近年来随着内镜技术的应用及发展，临床医师可以清晰的观察到肝内外胆管和胆囊腔内的情况，可以在直视下取净胆囊内的结石，明显降低胆石的残留率。学者在借助胆道镜的基础上先后开展了开腹保胆手术、腹腔镜联合胆道镜保胆取石术。但目前对保胆取石的明确适应证尚无统一标准，有学者从胆囊功能方面分析认为：对于胆囊收缩与吸收分泌功能均正常的胆囊结石患者，保胆取石可以保留胆汁酸肝胆肠循环的完整性，保留胆囊对胆汁成分的调节作用，且由于胆囊收缩功能良好，胆囊结石不易复发，可以视为保胆取石手术的适宜对象。相反，若胆囊收缩功能较差，胆囊壁萎缩，有胆囊腺肌症等病变及颈部结石嵌顿、胆囊积液等并发症，则不适合保胆。本资料中手术指征在蒋兆彦等［4］的基础上稍作改动：（1）胆囊结石数≤3枚。（2）脂肪餐后2h通过B超检测胆囊收缩功能良好。（3）胆囊大小基本正常，壁厚≤3mm。（4）不合并胆囊息肉样病变及胆管结石。（5）年龄≤50岁。（6）排除患有严重心肝肺等疾病、凝血功能障碍、腹部手术史、胰腺炎等不适合采取腹腔镜保胆手术者。临床上胆囊结石患者发现时多已是多发结石，为使更多患者受益同时又不会明显增加术后结石复发率，作者将结石个数控制在≤3枚；考虑到保胆取石术后有复发的可能，对于＞50岁人群，结石复发再手术的风险会增加，因此将年龄限制在≤50岁。

对于胆囊息肉，临床上常见的大多数为良性，即使是胆囊腺瘤其癌变率也仅有1.5%［5］，对于胆囊息肉治疗方式的选择，尤其是手术时机的把握一直存在争议。虽然胆囊切除术解除息肉恶变的风险，但如上所述，胆囊切除后也引起较多严重并发症［6-8］，影响患者的生活质量。腹腔镜保胆取息肉术创伤小、术后恢复快、远期并发症少［9］，及时切除胆囊息肉，缓解患者心理负担，同时，保持胆囊的相对完整性，尽可能保留胆囊功能，避免胆囊切除术后某些远期并发症的发生。同时，可以在术中经快速冷冻病理检查明确息肉的病理性质，指导手术方式的选择，更有学者［10］认为其可以预防胆囊癌的发生，具有较好的临床应用价值。本组患者术后9个月～5年随访复发率3.63%，总体疗效满意，但病例数较少，且随访时间较短，对于腹腔镜保胆息肉摘除术仍需要大样本、长期随访以进一步评估其远期疗效。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜保胆取石（息肉）术安全有效、技术上切实可行。经严格选择患者、掌控手术适应证可有效降低结石（息肉）复发率。然而，现存的关于保胆取石（息肉）手术的争议仍需要多中心、大样本临床研究提供循证医学的证据来明确，且需要5～10年甚至更长期的随访术后复发率作为重要的评判标准。

［1］ Ingraham AM, Cohen ME, Ko CY, et al． Acurrent profile and assessment of north American cholecystectomy: results from the American college of surgeons national surgical quality improvement program． J Am Coll Surg, 2010,211(2): 176-186．

［2］ 于文涛,吴硕东,于晓鹏． 腹腔镜联合胆囊镜胆囊息肉摘除术的临床应用．中华普通外科杂志,2016,31(11):911-913．

［3］ Xu YK, Zhang FL, Feng T, et al． Meta-analysis on the correlation of cholecystectomy or cholecystolithiasis to risk of colorectal cancer in Chinese population． Chinese Journal of Caner,2009,28(7):749-755．

［4］ 蒋兆彦,韩天权,张圣道． 从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术．外科理论与实践,2011,16(4):348-351．

［5］ 吕文才,贾莉,温爽． 对胆囊息肉样病变外科处理的思考． 中华肝胆外科杂志,2015,21(7):433-436．

［6］ Strasberg SM, Brunt LM． Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy． J Am Coll Surg, 2010, 211(1):132-138．

［7］ Ahmad J, McElvanna K, McKie L, et al． Biliary complications during a decade of increased cholecystectomy rate． Ulster Med J, 2012, 81(2):79-82．

［8］ Lau WY, Lai EC, Lau SH． Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: a review． ANZ J Surg,2010,80(1-2):75-81．

［9］ 荣万水, 刘京山, 雷福明, 等． 胆囊结石与胆囊息肉患者术后远期生存质量的研究．中国临床实用医学, 2010, 4(3):21-23．

［10］ 荣万水, 刘京山, 吴建华． 胆囊保留手术与胆囊癌的预防．中国现代医学杂志, 2012, 22(7):97-99．

Objective To observe the curative effect of laparoscopy combined with choledochoscopy for gallbladder preserving surgery in the treatment of gallbladder stone and gallbladder polyps. Methods 104 cases who underwent laparoscopic cholecystectomy combined with choledochoscopy surgery were selected in our study, with 49 cases gallbladder stone and 55 cases gallbladder polyps. The incidence of postoperative complications and the recurrence rate of stones (polyps) were observed. Results 104 cases had no obvious postoperative complications, 3 cases stone recurrence and 2 cases polyps recurrence. Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy for gallbladder preserving surgery in the treatment of gallbladder stone and gallbladder polyps is feasible, and a good grasp of indications can reduce the recurrence rate and improve the curative effect.

Gallbladder stone Gallbladder polyps Gallbladder preserving surgery

310006 浙江中医药大学附属第一医院

*通信作者