全髋关节置换术下肢不等长的临床分析及对策

朱均 章淼锋 俞学中

全髋关节置换术下肢不等长的临床分析及对策

朱均 章淼锋 俞学中

目的 探讨全髋关节置换术下肢不等长的原因及对策。方法 选择接受单侧全髋关节置换术的患者90例，男48例，女42例；年龄21～85岁，平均（60.5±20.1）岁。根据术前双下肢是否等长分为A组（等长）29例和B组（不等长）61例。通过术前临床检查及骨盆标准X线正位片测定双下肢不等长的程度，利用模板预测假体植入位置，估计股骨颈截骨平面及股骨距的保留长度。术中根据假体试模反复验证及软组织松解程度有效保持双下肢基本等长。结果 术后随访6～28个月，A组1例延长1.5cm；B组术后恢复等长57例，均＜1.0cm，其余4例延长或短缩1.6～2.1 cm。结论 术前及术中测量和综合调整处理，可有效保持术后双下肢基本等长，获得满意效果。

全髋置换术 下肢不等长 临床分析 对策

下肢不等长［1-2］（Leg-length discrepancy，LLD）是全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）后的常见并发症之一，也是全髋关节置换术后影响患者步态和功能恢复的常见原因。LLD近期会造成患者关节或神经疼痛不适，远期可能因代偿性骨盆倾斜或脊柱侧弯而导致腰背痛，甚至跛行及假体的无菌性松动，从而缩短假体使用寿命，降低患者生活质量。如何有效控制全髋关节置换术中下肢不等长，已是骨科医师需要面对的棘手问题之一［3］。本文探讨THA后LLD的发生原因及防治方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年5月至2014年2月行单侧人工髋关节置换术患者90例，男48例，女42例；年龄21～85岁，平均年龄（60.5±20.1）岁。其中左侧髋关节置换44例、右侧46例。病因：股骨头缺血性坏死42例，髋关节骨关节炎32例，股骨颈骨折10例，先天性髋关节脱位4例，髋臼发育不良2例。既往均无髋关节手术治疗史。使用关节类型：非骨水泥型45例、混合型（Hyrid）25例、骨水泥型20例。纳入标准：初次单侧THA，手术前后有完整的影像学检查和髋关节功能评分，所有患者均采用蛛网膜下腔、硬脊膜外联合麻醉，健侧卧位，所有手术均由同一医师主刀完成。排除既往有髋关节手术史病例，以免对统计数据干扰。根据术前双下肢不等长的程度分为两2组，术前双下肢等长（双下肢长度差＜1.0cm）29例为A组；术前双下肢不等长61例（双下肢长度差＞1.0 cm）为B组。1.2 方法 （1）术前评估：所有患者术前均进行心电图、X线片、心肺功能及三大常规等检查，完善术前检查，明确无手术及麻醉禁忌证。所有患者术前均摄包括双侧股骨中上段及骨盆部的X线正位片，检测股骨头运动中心，模板测量选择相应股骨假体型号，截骨面沿大粗隆基底小粗隆上缘1.5cm左右，检查模板股骨头运动中心与X线片股骨头运动中心的关系，如两者基本一致，则选择标准颈长股骨颈假体；如高于或低于，则选择减颈长或加颈长股骨颈假体。如患侧股骨头运动中心不能确定，则通过健侧股骨头运动中心确定。同时测量双侧泪滴连线至小粗隆尖端的距离差（即两侧肢体术前的长度差异）。根据股骨头运动中心的位置，再用模板测量结合临床测量来估计术中的截骨量、假体的植入位置和型号，必要时可做双侧髋CT扫描，了解股骨头和髋臼的情况。（2）手术方法：本组患者均由同一主刀医师完成。均采用蛛网膜下腔、硬脊膜外联合麻醉，健侧卧位，行后外侧切口。术中尽可能保留股骨颈长，以小转子上方1～1.5cm为基本截骨平面，视患肢短缩程度必要时予以调整。对于髋臼解剖位置正常者常规磨削髋臼，先天性髋关节发育不良者则需考虑延长肢体长度，操作时尽量寻找真臼，重建最佳旋转中心。下肢短缩严重者，可充分切除前后关节囊和部分松解髂腰肌腱，以利关节复位和假体调整，达到延长患肢的目的，但应注意过度延长可能导致的坐骨神经损伤。试模安装复位后，检查双髌骨是否在同一水平，行Shuck试验或drop-kick试验判断肢体的长度。再根据髋周软组织的张力和头臼的稳定性调整假体颈长，必要时松解软组织或再次行股骨端扩髓和修整截骨平面。如术中部分内收肌张力过大，外展受限者可行内收肌止点切断。术中可综合均衡方案调整下肢长度和改善关节活动度，以提高手术疗效和精确性。行术中X线透视，了解髋臼假体下缘和影像学上泪滴标志的关系，观察其安装角度与位置是否准确，同时比较小转子和坐骨下缘平面相对位移的变化及大转子高度，必要时再次行股骨端扩髓和修整截骨平面。

1.3 术后评分 所有患者术后随访由同一医师进行Harris 评分评估。内容包括疼痛、功能、关节活动度和畸形四方面，90～100分为优，80～90分为良，70～79分为中，＜70分为差。

1.4 观察指标 肢体长度X线的测量采用Woolson等［4］方法，于术后l周、3个月及术后1年拍摄双髋关节伸直内旋位正位X线片，拍摄时患者髋部放置10cm长的Zimmer标尺，以计算X线片放大率。于X线片上测量双侧股骨小转子最突出点至髋臼泪滴下缘连线的距离，两者之差除以放大率即为LLD数值。术后随访方式为通过电话预约门诊随访。随访内容包括：骨盆X线正位片、双下肢长度测量、患侧髋关节Harris评分等，同时测量骨盆X线正位片上股骨偏心距和股骨距的长度。

1.5 统计学方法 采用 SPSS16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 所有患者术后无假体松动、感染和神经损伤。有1例术后1周内出现脱位，A组Harris评分优25例，良3例，中1例。术后随访发现有1例术后出现患肢延长；B组 Harris评分优40例，良14例，中4例，差3例。B组术后双下肢等长57例，2例患肢延长1～2cm。2例先天性髋关节发育不良患者术前短缩2～5cm，术后仍然短缩1～2cm。

2.2 股骨偏心距与下肢长短 随访时测量骨盆X线正位片上股骨偏心距和股骨距的长度。将术侧股骨偏心距与对侧比较，＜4mm视为股骨偏心距获得重建。A组术后股骨偏心距获得重建20例，未获得重建9例。B组术后股骨偏心距获得重建41例，未获得重建20例。两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后所有患者保留股骨距长度为0.5～1.5cm，平均为1.04cm，经相关系数检验r=0.426，P＜0.05。

3 讨论

双下肢不等长（LLD）是全髋关节置换术（THA）常见并发症之一［6］。尽管有研究表明LLD对THA后6个月患者下肢功能无明显影响，但仍有较多学者认为LLD与患者术后腰背痛、坐骨神经痛［7］、步态异常、关节脱位、假体松动及患者不满意密切相关［8］，并主张术前、术中、术后采取措施对LLD进行测评和处理，尽量使双下肢接近等长。

THA置换术后双下肢不等长非常常见，约50%～80%［9］。国外文献报道THA术后双下肢不等长平均2.8～11.6mm。Woolson［10］对105例初次非骨水泥型THA患者进行分析，发现肢体长度差异＜0.5cm占74.3%，＜0.7cm占86.7%，＜1cm占87.6%，且多为肢体延长，并认为合适的长度差异应＜0.7cm。Goldstein等［11］对肢体不等长相关步态的分析显示，2～4cm的差异会明显增加短侧肢体的耗氧量，3～4cm的差异会加快患者心率和长侧肢体股四头肌的活动量。由于生物力学原因，THA术后严重的双下肢不等长会使作用于髋关节张力不均衡，可导致短缩侧髋部压力增加，远期可因代偿性骨盆倾斜及脊柱侧弯而引起腰背痛、跛行及假体无菌性松动，缩短假体使用寿命。肢体不等长＞2.2cm时患者普遍存在骨盆旋转，如＞4cm还有可能引起神经损伤。一般认为双下肢不等长＜2.0cm时，无明显跛行，毋需垫高鞋底，也不致臀肌肌力减退引起摇摆步态。

THA术后肢体延长较为多见［12］，主要原因：（1）股骨颈截骨时残端保留过多。（2）使用过长的假体颈。（3）为防止肢体短缩导致的股骨偏心距减小。（4）患者在麻醉中肌肉过度松弛，选择略长一号的股骨颈假体。（5）髋臼旋转中心下移改变过大。下肢延长＞2cm时可引起跛行、下腰部疼痛及假体松动，＞4.0cm时，还有可能引起神经牵张性损伤。THA术后肢体短缩较为少见［13］，常见原因为：（1）术前患者肢体短缩较重，勉强延长肢体会损伤血管、神经。（2）骨水泥型假体术后假体下沉。（3）术中过度锉髋臼。（4）患者在麻醉中肌肉过度紧张，使用过短的假体颈。

术中调节肢体长度的主要因素包括：股骨颈的截骨高度，股骨柄打入深度，股骨头假体的颈长及髋臼的安放高度。一般来说，除严重髋臼畸形外，大多数髋臼的安放高度较为确定。股骨颈的截骨高度一般在大粗隆基底，小粗隆上方1.5cm［14］左右，人工股骨头主要靠股骨距的支撑。股骨距的存在，明显加强颈干连接部对应力的承受力，是直立负重时压缩力最大的部位，同时加强抗压缩和抗张力两组骨小梁最大受力处的连接，形成一个完整的结构。股骨距保留过短，则会降低股骨柄假体对抗扭转应力的稳定性，负重后易发生人工股骨头下沉，造成肢体短缩，出现异常步态；股骨距过长，术中将人工股骨头纳入髋臼时遭遇困难，勉强纳入，由于周围软组织紧张，肢体延长，造成人工股骨头对髋臼压力过大，出现疼痛，功能障碍，最终过早磨穿髋臼，因此可调整的余地较小。假体柄的锤入深度受到设计的限制，也无多大的调整余地。对于臼内衬厚度、头颈假体颈下植骨及骨水泥厚度调整难于把握，意义不大。因此术中主要通过假体颈长的增减来平衡双下肢的不等长，一般有0.3～0.9cm的增减，甚至特制头颈假体有3.7cm的增幅，这对于一般肢体长度的调整已经足够。

术前X线测量和长度测量是全髋置换术前设计的重要步骤，也是术中均衡下肢长度的重要依据［13］。其能够评估患肢的短缩程度，分析可能存在的骨性和软组织性原因，为手术中截骨、选择假体、髋臼重建和软组织松解提供参考，减少手术步骤的盲目性。

双下肢不等长可导致患侧髋关节应力增加，引起跛行、腰痛及假体松动等，THA的一个重要目的是纠正双下肢不等长。模板测量时，通过调整截骨高度及选择相同的颈长纠正双下肢不等长，同时也应考虑恢复外展肌肌肉杠杆力臂。术中暴露小转子，结合术前计划及术中判断来选择截骨高度，安装假体试模后检查双侧髌骨及内踝是否齐平，结合调整假体颈长和髋关节周围的软组织张力，以纠正双下肢不等长。作者通过实践认为：（1）虽然对下肢长度的测量尚无精确的测量方法，X线测量也因放大率及照射角度的影响出现误差，但术前认真检查双下肢长度是对预防术后下肢不等长最有效的方法。（2）术前利用假体模板来预测髋臼假体及股骨假体的置入位置和型号，估计股骨颈的截骨平面，股骨距的保留长度，是预防下肢不等长的关键。（3）术中利用各种骨性标志估计肢体长度的恢复，如股骨大转子对髋关节选装中心，截骨前与试模复位后髋臼上缘与股骨大转子间的距离，侧卧位检查髌骨下缘，平卧位检查内踝尖的平齐程度。术中应根据髋关节周围软组织张力决定下肢是否应延长或短缩，特别是对一些术前患肢短缩较为严重的患者，不应为了完全恢复下肢的长度而过多的松解周围软组织，以避免引起神经牵拉症状。

作者采用以术前X线片模板测量股骨头运动中心指导选择假体颈长，假体复位后目测假体中心是否平齐大转子上缘，使患者处于标准侧卧位，触摸双髌骨下缘是否在同一平面及采用牵开试验来综合判断双下肢长度，通过判断选择加减颈长的假体然后再试验判断，直至双下肢基本等长，两组患者术后肢体长度均获得满意的效果。保持肢体等长的同时要注意股骨偏心距的重建，适宜的股骨偏心距可以使髋关节获得最大的外展功能，最小的关节面间的应力，对股骨假体及其与骨的接触面间产生最小的轴向力距和内翻应力，使用较小的外翻应力即可平衡骨盆，改善行走时的步态，减少术后Trendelenburg跛行的发生率。术中如需使用长颈假体后，有可能采用偏距较大的假体柄。改用这种假体可减少骨性碰撞并增加软组织张力且下肢不至过长，而一定的软组织张力有利于维持髋关节的稳定性，且对肢体的长度影响不大，术后可获得满意的步态，减少不利体位和并发症出现。

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［10］ Woolson ST．Leg length equalization during total hip replacement．Orthopedics,1990,13:17-21．

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［12］ Unnanuntana A, Wagner D, Goodman SB． The accuracy of preoperative templating in cementless total hip arthroplasty． J Arthroplasty, 2009,24:180-186．

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Objective To observe the causes and treatment of leg-length inequality in total hip arthroplasty. Methods 90 patients were chosen to undergo unilateral primary THA，including 48 males and 42 females.The mean age of patients was 60.5 years ranged from 21 to 85 years. Evaluation of the limb length discrepancy through clinical measurements and radiographic templates was done preoperatively to predetermine optimal implantation position of the components and to decide the level of the femur neck cut and length of the femur quadrature.The components template was tried repeatedly and the looseness of soft tissue was examined during the operation.All these could maintain equal limb length effectively. Results Of the 29 patients with equal limb length preoperatively，only 1 had been lengthened more than 1 cm postoperatively.Of the 61 patients with shortened limb from 1.5～5.5 cm preoperatively，only 4 had limb length discrepancy more than 1.5 cm after surgery. Conclusion The importance of limb length discrepancy during THA must not be neglected.The preoperative measurements and intraoperative leg-length measurement are helpful in minimizing limb length discrepancy during THA and have satisfactory results.

Total hip arthroplasty Leg-length discrepancy Clinical analysis Treatment

310016 浙江公安边防总队医院（朱均）

310009 浙江大学附属二院（章淼锋 俞学中）