何灵芝治疗过敏性紫癜性肾炎常用药对举隅

2017-01-11朱梦洁何灵芝

浙江中医药大学学报 2017年9期

关键词：紫草荆芥紫癜

朱梦洁何灵芝

1.浙江中医药大学第一临床医学院杭州 310053 2.浙江省中医院

何灵芝治疗过敏性紫癜性肾炎常用药对举隅

朱梦洁1何灵芝2

1.浙江中医药大学第一临床医学院杭州 310053 2.浙江省中医院

[目的]总结何灵芝主任运用药对治疗过敏性紫癜性肾炎经验。[方法]通过跟师学习，分析归纳何灵芝主任治疗过敏性紫癜性肾炎的理论及常用药对，并附病案1例。[结果]何灵芝主任认为过敏性紫癜性肾炎需分期而治，发病期以实证为主，常见风、热、湿邪相合致病，缓解期以虚证为主，常见气阴亏虚，虚热内生。血瘀则贯穿于过敏性紫癜性肾炎的始终。临证中善用荆芥配伍金银花、青风藤配伍防风、黄芪配伍旱莲草、丹参配伍紫草等药对分期论治过敏性紫癜性肾炎。[结论]何灵芝主任治疗过敏性紫癜性肾炎临床疗效显著，其常用药对值得学习。

过敏性紫癜性肾炎；药对；分期论治；医案；何灵芝；临床经验

Abstract:[Objective]The article summarizes the experience of Professor HE Lingzhi in treating purpura nephritis．[Methods]To collect and analyse the theory of HE’s experience of herb pairs in treating purpura nephritis by studying from her for a long time and one medical record.[Results]Professor HE Lingzhi believes that the disease needs stage therapeutics and it is caused by pathogen wind pyretic pathogenic factor and poisonous evil in the stag of onset.Deficiency of both qi and yin in remission period.Syndrome of blood stasis consistently throughout purpura nephritis.Pro.HE treats purpura nephritis by pairing drugs,such as schizonepetae and honeysuckle,caulis sinomenii and saposhnikovia divaricata,astragalus membranaceus and eclipta alba,the root of red-rooted salvia and puccoon.[Conclusion]Professor HE's clinical experience in treating purpura nephritis from pairing drugs is well worth learning for it always gets outstanding effect.

Key words:alergic purpura nephritis；herb pair；stage therapeutics；medical record；HE Lingzhi；clinical experience

何灵芝系浙江省中医院肾病科主任医师、研究生导师、国家级名老中医李学铭学术经验继承人。何师致力于研究中西医结合治疗肾病20余年，临证中注重辩证与辨病的结合。尤善于结合中药现代药理、临床研究选择出治疗过敏性紫癜性肾炎的药对，灵活运用于临床中，以增加疗效。现择其治疗过敏性紫癜性肾炎的常用药对论述如下，以飼同道。

过敏性紫癜性肾炎（henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN）作为一种常见的继发性肾小球肾炎，发生率仅次于狼疮性肾炎,其经典的四联症包括：皮肤、胃肠道、关节和肾脏的受累。肾脏受累表现为血尿、蛋白尿,伴或不伴有高血压和肾功能不全[1]。有数据表明[2]，过敏性紫癜93%以上有肾脏受累,过敏性紫癜性肾炎发展成慢性肾损害和肾功能衰竭者占24%～36%。何师认为：个体差异、致敏原以及过敏性紫癜性肾炎临床分型、病理分级的不同，导致患者对强的松、雷公藤多甙等药物的治疗反馈存在一定差异，而中医中药能够发挥比较好的疗效。过敏性紫癜性肾炎的发病期以实证为主，常见风、热、湿邪相合致病，风热毒邪下扰膀胱而见血尿，风湿胶着侵袭肾络而见蛋白尿。缓解期以虚证为主，气阴亏虚、虚热内生而致血尿终年难愈。血瘀则为过敏性紫癜性肾炎的常见病理状态，见于急性期、缓解期、慢性过敏性紫癜性肾炎急性加重期。

1 常用药对

1.1 荆芥、金银花荆芥味辛而芳香，性微温而不燥，入肺、肝经，有解表散风、透疹、消疮、止血的功效。《本草备要》：“荆芥，功本治风，又兼治血者，以其入风木之脏，即是藏血之地也。”《本草汇言》：“凡一切风毒之症，已出未出，欲散不散之际，以荆芥之生用，可以清之……大抵辛香可以散风，苦温可以清血，为血中风药也。”金银花味甘，性寒，归肺、胃经，有清热解毒、疏散风热、凉血止痢的功效。《本草备要》：“散热解毒，补虚疗风，养血止渴。”《重庆堂随笔》：“清络中风火湿热……”两药合用，并走于上，既入气分宣散风热，又入血分，清散血分之伏热，解血分之毒，为过敏性紫癜性肾炎发病期的基本药对。

何师依据多年的经验，认为在过敏性紫癜性肾炎急性发病期多属于风热毒邪伤络证。患者感受风热毒邪，风邪与热毒博结，入里化热，迫血伤络而见皮肤瘀斑散发；风热毒邪随三焦气运，留滞肾与膀胱，而见血尿。所以在治疗上重视祛风清热解毒，兼顾气分和血分。荆芥气质轻扬祛风力胜，疏散风邪之余能入于血分，引邪外透。金银花在表能疏气分热，在里能解血分之毒，又能凉血。两药合用疏风热、散血毒，临床效果甚佳。程丑夫也认为，过敏性疾病具有中医学风邪致病的临床特点，因此本类疾病，中医可按风证认识和治疗[3]。现代药理研究发现，荆芥具有解热、镇痛、抗炎、抗病原微生物、止血和抗氧化等作用[4]。荆芥所含的橙皮苷等黄酮类成分，对脂氧酶有抑制作用。脂氧酶为一种能引起变态反应的物质（SRS-A）。因此，荆芥有抗过敏、抗哮喘的治疗效果[5]。研究发现，金银花的35%乙醇提取物的水溶组分具有显著的预防过敏活性，活性成分之一为绿原酸[6]。常用量：荆芥穗 10g，金银花 10～15g。

1.2 青风藤、防风青风藤味苦辛，性平，归肝、脾经，有祛风湿、通经络、利小便的功效。《浙江天目山药植志》曰：“行水利尿，泻下焦血分湿热。”防风味辛甘，性微温，归膀胱、肺、脾、肝经，有祛风解表、胜湿止痛、止痉的功效。《本草备药》云：“主上部见血，上焦风邪，头痛目眩，脊痛项强，周身尽痛，太阳经证。又行脾胃二经，为去风胜湿之要药，散目赤、疮疡。”两药药味辛散，合用祛风胜湿，为过敏性紫癜性肾炎发病期降蛋白尿的基本药对。

何师认为风邪四季常在，易兼夹湿邪为病，而湿邪趋下，两者胶着侵袭肾络，以致肾失封藏，精气下泻而致蛋白尿。故对于过敏性紫癜性肾炎发病期兼见蛋白尿者，治疗以祛风湿为主。青风藤祛风胜湿之力优，在《濒湖集简方》中有制青藤膏治一切诸风的记载。防风不仅祛内外风，因其味甘质润，祛风胜湿之余又不耗伤阴液。两药合用，相得益彰。有临床报道，基于青风藤所具有的免疫抑制、抗炎、抗凝及膜保护的药理基础。周静等采用青风藤制剂治疗肾小球疾病，发现其不但能降蛋白尿，也能降血尿，且副作用明显低于临床上常用的雷公藤多苷片[7-8]。值得一提的是，此药对降蛋白尿之余还能通利关节。防风味辛，能散能行，配伍青风藤通利经络、关节。对于过敏性紫癜性肾炎合并关节型紫癜患者有改善关节不利的疗效。青风藤起始剂量10g，若患者未出现皮肤瘙痒、出疹、恶心、泛酸等症候可逐渐增量，体型高大、平素体质可、无过敏反应患者可增至40g。防风常用量为10g。

1.3 黄芪、旱莲草黄芪味甘，性微温，入肺、脾、肝、肾经，有益气固表、敛汗固脱、托疮生肌、利水消肿的功效。《本草备药》言：“温分肉，实腠理，泻阴火，解肌热。”旱莲草味甘酸，性凉，入肝、肾经，有滋补肝肾、凉血止血的功效。《本草述》云：“疗溺血及肾虚变为劳淋。”两药均入肾经，直达病所，相须为用补气养阴，为过敏性紫癜性肾炎缓解期的常用药对。

所谓“同气相感”，阴虚易感热邪，气虚易感风邪。何师认为过敏性紫癜性肾炎患者多见气阴两虚体质，在缓解期的治疗应以补气养阴为主。黄芪益气摄血，使离经之血不再妄行于膀胱，又可通过补中升气而使精微无下陷之忧。旱莲草甘寒滋阴，酸寒凉血。两者合用补气摄血、滋阴凉血。有研究证实[9]，氧自由基在各种肾病发展过程中起重要作用，而加重氧化应激反应可使肾功能恶化。黄芪能通过清除体内多余的自由基及降压等作用保护肾脏功能，其还具有一定的利尿作用[10]。旱莲草[11]，可有效清除羟自由基和超氧自由基，具有明显的抗自由基作用及抗氧化功能。常用量：黄芪 20～30g，旱莲草 12g。

1.4 丹参、紫草丹参味苦，性微寒，入心、肝经，有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神的功效。《本草备要》曰：“破宿血，生新血（瘀去然后新生）……”紫草味甘、咸，性寒，入心、肝经，有凉血活血、解毒透疹的功效。《本草纲目》谓：“治斑疹、痘毒，活血凉血，利大肠。”《本草正义》：“紫草，气味苦寒，而色紫入血，故清理血分之热。”两药合用活血祛瘀，凉血消斑，适用于过敏性紫癜性肾炎的发病期与缓解期。

过敏性紫癜性肾炎的发生发展虽有虚实之分，但病机不离血分，血分伏热、素体气阴亏虚、感受风热毒邪均煎熬津液为瘀，故血瘀的治疗贯穿于本病始终。丹参、紫草相须为用既凉血制内热，又活血祛瘀推动血行，标本兼顾。药理学研究表明[12]，丹参通过降低患者血液黏度，改善血液流变学使红细胞聚集性下降，通过降低血脂和拮抗血小板活化因子阻止微血栓形成使高凝状况得以改善；通过清除体内过多氧自由基，减少炎性细胞浸润，改善肾小球基底膜通透性，减轻肾小球系膜基质积聚，防止肾小球硬化而减少尿蛋白丢失，使血浆白蛋白上升，使临床疗效增强。结合现代的中药药理研究，紫草有抗炎作用，紫草素能降低毛细血管通透性，抑制局部水肿，对炎症急性渗出期的血管通透性增高、渗出、水肿及增殖期炎症均有拮抗作用[13]。常用量：丹参10g，紫草10g。

2 病案举隅

姜某，男，50岁，2016年9月10日初诊。主诉：双下肢皮疹伴泡沫尿、血尿8天。患者8天前因工作接触喷漆后出现双下肢皮疹，色紫红，针尖大小，呈对称性，不高出皮面，部分融合成片，伴泡沫尿、肉眼血尿。于当地医院门诊治疗3天后（具体治疗不详），皮疹未好转，查尿常规：尿蛋白2+，隐血 4+，红细胞（镜检）满视野/HP；畸形红细胞：85%；肾小管功能：尿微量蛋白577.1mg·L-1。血常规、凝血功能、肾功能、双肾B超正常。刻下证：形瘦面红，易汗出，口干，尿有泡沫，肉眼血尿，少寐，舌红苔黄腻，脉细滑数。诊断：过敏性紫癜性肾炎。辩证属：风湿热毒兼气阴两虚证。治以清热化湿，补气养阴。方用：金银花12g，荆芥10g，防风 10g，蝉衣 6g ，青风藤 15g，黄芪 30g，旱莲草 12g，生地黄 12g，丹参 10g，川芎 10g，紫草 10g，当归 10g。7剂，每日1剂，水煎400mL，分两次服。9月17日二诊，患者诉无新发皮疹，双下肢皮疹明显减少，口干、汗出均较前缓解，无肉眼血尿，尿常规：尿蛋白阴性，隐血2+，红细胞（镜检）1+/HP；肾小管功能：尿微量蛋白51.4mg·L-1。初诊方7剂，去蝉衣加薏苡仁30g,麸白术10g。9月24日三诊，患者诉皮疹基本消退，感四肢关节时有酸痛，尿常规示尿蛋白阴性，隐血阴性，红细胞（镜检）3/HP；肾小管功能：尿微量蛋白 20mg·L-1。二诊方14剂，去金银花、紫草加海风藤15g，鸡血藤15g。3月后随访，告之未复发。

3 结语

依据过敏性紫癜性肾炎的临床特征，其属于中医“发斑”“尿血”“水肿”“肌衄”等病证的范畴。纵观何师的诊疗思路，在对过敏性紫癜性肾炎病因病机有整体认识的同时，治疗上重视分期论治、辨虚实轻重。发病期以实证为主，常见风、热、湿邪相合致病，故用荆芥配金银花疏风热、散血毒；青风藤配防风祛风湿，降蛋白尿。缓解期以虚证为主，常见气阴亏虚，虚热内生之证，故用黄芪配旱莲草补气养阴。对于兼夹血瘀证时善用丹参配紫草，凉血活血祛瘀。此外，何师在临证中强调：未病先防和既病防变在本病中尤为重要。对于处于发病期的患者，需积极寻找并治疗可能的病因，如细菌、病毒及寄生虫等感染因素；药物、食物等过敏因素；植物花粉、虫咬、寒冷刺激等外界因素。对于已经治愈的患者，需加强运动锻炼，增强体质，提高机体抗病能力，避免上述诱发因素的再次接触、感染。

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