符为民教授精准辨治周围性面瘫经验撷菁

陈青霞 陈炯华 王永生

南京中医药大学 南京 210046

符为民教授精准辨治周围性面瘫经验撷菁

陈青霞 陈炯华 王永生

南京中医药大学 南京 210046

[目的]总结江苏省老中医药专家符为民教授治疗周围性面瘫临证经验特色。[方法]通过跟师学习，整理符老诊治面瘫的医案，阐述符老以“整体观念”为经纬，以“精准辨证”为指导，病证结合分期论治周围性面瘫的经验。[结果]符老认为正气不足、脉络空虚、卫外不固是周围性面瘫的根本病机，脉络痹阻是周围性面瘫的病理特点，辨证首责之于风、痰、瘀阻及气血亏虚，按病程分期,强调精准辨证，用药独具匠心，彰显个人特色，并始终坚持以人为本，注重预防保健和心理疏导，有的放矢，效如桴鼓。[结论]符为民教授对周围性面瘫的病理机制、辨证分型和选方用药的临床经验具有系统化的认识，强调精准辨证结合分期论治，具有鲜明特色，其临床学术经验值得推广。

面瘫；周围性；精准辨证；分期；符为民；老中医药专家；医案；临床经验

Abstract:[Objective］To introduce the old Chinese medicine Professor FU Weimin's experience in diagnosis and treatment of peripheral facial paralysis.［Methods］Firstly,analyze and summarize the relevant medical records.Secondly,to briefly elaborate that the professor FU Weimin believes the"overall concept",adheres to the"syndrome differentiation"as a guide,and how he treats peripheral facial paralysis by syndrome differentiation.［Results］He thinks that lack of righteousness,context is empty,Wei is not solid for the fundamental pathogenesis.More importantly,vein paralysis is a pathological feature.Treatment is from the wind,sputum,blood stasis and blood deficiency and clinical medication is unique.According to the course of staging，Professor FU stresses the precise discrimination and drugs have their own characteristics.Professor insists on people-oriented and makes a significant contribution.［Conclusion］Professor FU Weimin has a systematic understanding of the pathologic mechanism of peripheral facial paralysis,syndrome differentiation and clinical experience of prescription drugs and has made a good therapeutic effect in clinical application,which is worthy of popularizing.

Key words:facial paralysis;peripheral;accurate dialectical;staging;FU Weimin;old Chinese medicine expert;medical case;clinical experience

周围性面瘫（面神经炎、贝尔麻痹），是茎乳孔内急性非化脓性面神经炎所致面神经麻痹，以突发性一侧面部表情肌群运动功能障碍为主症，可于数小时或1～2天内达高峰。其临床表现，可出现患侧额纹、鼻唇沟变浅或消失，蹙额、抬眉、闭目、耸鼻等动作不完全或完全受限，口角向健侧歪斜，笑时更甚，不能吹哨、鼓腮，言语不清，进食时食物停滞在患侧颊内，饮水时常由患侧流出，或同时伴随患侧乳突部疼痛，舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏等[1]。任何年龄均可发病，可严重影响患者的生活质量[2]。符为民教授是江苏省老中医药专家，江苏省中医院神经内科主任医师、教授、博士研究生导师，学术带头人，从事中医内科工作60余载，师古不泥，在临床诊治周围性面瘫上知常达变，审症求因，精准辨治，效如桴鼓。笔者侍诊于侧，略有所得，现将其经验总结如下，以飨同道。

1 从“精准辨证”论病理机制

1.1 内外兼夹，风邪上受 周围性面瘫是由非特异性感染造成面部组织缺血、水肿，面神经管受压，致面神经髓鞘脱失、轴索变性的一种疾病[3]。中医学将该病归属“卒口僻”“吊线风”“中风”等范畴，外因多为风邪侵袭，患者在发病前大多有头面部受风受寒病史，内因也是一个不可忽略的因素，往往内、外因共同作用于人体而发病[4]。符老在“整体观念”的基础上，结合多年临证经验，总结本病主要病理特点为脉络痹阻，临证上表证居多，里证较少。外因上以风邪为主，有风寒、风热或风邪与痰热互结，内因为正气亏虚，脉络空虚，腠理不密，卫外不固，以致风邪乘虚侵袭，引动伏邪流窜经络，使气血痹阻致 僻之症。初起病邪在络，久则在筋肉，并与痰湿之邪相杂，窜于经络而阻于内。病位在头面，头为诸阳之会，风为阳邪，其性开泄，易兼夹他邪上犯头面，客于面部诸阳经络，邪气搏结，遂引发症状。是以在发病上，或风热直接致病，或先受风寒，而后化热，始终符合症状、病因、病机、病位上的一致性[5]。正所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，符老认为，当机体烦劳过度或饮食不节、将息失宜之时，则人体正气相对不足，卫外不固，风邪乘虚入络，致气血痹阻，面部失于濡养，肌肉弛缓不收，而见口眼歪斜；风邪侵入肌肤，则麻木不仁；日久耗气伤血，气虚不能固摄，则鼓腮漏气，流泪流涎。

1.2 精准辨证，审因分型 精准医学是以个体化医疗为基础，中医辨证论治是建立在对个体证候特征认识上的个体化诊疗过程[6]，强调动态地把握疾病不同发展阶段的核心病机，积极寻找针对疾病的特效靶点、靶方，形成适用于不同阶段的通用方和剂量，从而实现中医精准化[7]。符老与时俱进，坚持精准辨证，以中医诊疗思维为基础，重视审察周围性面瘫的全过程，抓住每个时期“态”的核心机制，从而确立主要证候、治法、方药，以“病”为纬，横向认识上按病分期，以“态”为经，纵向认识上逐层分析，实现对面瘫全方位、动态、连贯的认识，使治疗有的放矢，极大地提高治疗的针对性和临床可操作性[8]。

符老认为面瘫的病机责之于风、痰、瘀阻及气血亏虚等。起病之初多为表证，日久可以入里，成为内外合邪之证。符老强调诊断抓住口眼歪斜之主证，辨证可从病程、症状着手，辨明病因、病位，临床常分为风邪袭络、风痰阻络、气血亏虚3型。（1）风邪袭络型是由于风邪侵袭面部阳明经脉，气血痹阻，经络失养，筋脉弛缓无力，故而发病。而寒、湿、热诸邪均可依附于风邪侵袭络脉，痹阻经气，治疗上主要采取温经通络的方法。（2）风痰阻络型是由于患者素体亏虚，痰饮内伏，复感风邪，伏痰遇感引触，或气郁痰扰，痰动生风致风痰搏结，风性善行，挟痰上扰面部，痹阻阳明络脉，经气壅遏不行，经脉失养而成面瘫，治疗上多以祛风化痰、舒经通络。（3）气血亏虚型多指患者久病体弱，气血亏虚，气属阳主动，血属阴主静，气虚则不能鼓舞血行，致面部表情肌失于荣养，或气血亏虚致经脉瘀阻，临床上多治以益气养血。

2 以“分期论治”指导临床用药

2.1 论治特色 符老论治面瘫，首先着眼于“祛风”，常用之品有白附子、白蒺藜、白芷等，僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣等虫类药熄风解毒，更是治疗面瘫之要药，根据不同体质和病程酌选几味，收事半功倍之效[9]。又强调活血化瘀药物的选用，如当归、丹参、川芎、红花等，取“治风先治血，血行风自灭”之意。同时符老认为，部分面瘫患者因病毒侵袭，早期出现乳突后疼痛、疱疹等一系列病毒感染症状，可灵活配用板蓝根30g、半边莲 30g、半枝莲 30g、贯众 12g、蚤休 12g、蝉蜕10g以加强清热解毒、消肿止痛之效，使热清瘀散而毒自消，毒消痛止且肿无。面瘫初期在八纲辨证上属表实热证范畴，治法上当以疏风清热、通络和气为主，常用药物有桑叶、白菊、钩藤、夏枯草、赤白芍、金银花、薄荷、炙甘草，临床可随症加减。在面瘫中后期，因邪气未尽，正气亦伤，用药当注意顾护正气，酌配补中益气之品，补其内在正气，泄其外来邪毒，恢复阴平阳秘。

2.2 分期辨治 符老根据发病时间的长短，将其分为急性期、恢复期和后遗症期3期。

2.2.1 急性期 主要指面瘫发病2周以内。临床特点：在一侧面瘫的基础上，多有患侧颜面板滞，耳后疼痛（或头痛，或肩痛），患侧舌体麻木。或伴发热或恶寒，咽痛，可有听觉过敏，舌淡，苔白或微黄，脉弦。病机：风寒或风热之邪侵袭面部经络，经脉阻滞，气血运行不畅，肌肤失养，筋脉弛缓不收而致。符老多以牵正散为基础方辨证加减：白附子12g，白蒺藜30g，白芷 12g，全蝎 10g，僵蚕12g。风寒加川芎 10g、羌活10g、桂枝9g等，风热加金银花15g、连翘15g、薄荷9g。若兼见耳后、耳下疼痛，听觉过敏，甚至见带状疱疹，痛连肩肋者，则加黄芩10g、焦栀子10g清热解毒。荆芥、防风这一药对微温不燥，药性和缓，现代药理学证二者合用有解热、镇痛、抗炎、抗病毒作用[10]，符老在风寒、风热证中常相须为用。符老临床观察中辨证风热型者多见，风寒证型总伴有热象，如患侧面部轻度红肿、耳后部灼痛、脉浮数等，故常选用桑叶、菊花、夏枯草、银花、贯众、蒲公英、板蓝根等疏风清热，共奏祛风化痰、活血通络之功。急性期病势尚浅，若治疗及时，一般2～3周即可取得显效。

符老根据“未病先防，既病防变”的治疗原则，结合多年临床观察验证认为：急性期是针刺治疗周围性面瘫的最佳时机，时间越早，疗效越好，疗程越短，治愈率越高。针刺取穴力求少而精，刺激量亦需达到一定量的积累，使每个穴位都有麻、窜的针感，以疏通气血、濡养经筋，促进面部表情肌的功能恢复。穴位可选大迎、颊车、下关、地仓、承泣、合谷等。另外，可用新鲜鳝鱼血外敷患侧面部。用法：每晚取一条新鲜鳝鱼血，将其敷患侧面部，用纱布覆盖，每晚临睡前敷，晨起洗净，连续7天为一疗程，以助活血通络。

2.2.2 恢复期 发病2周至六个月以内者。临床特点：在一侧面瘫逐渐恢复基础上，患者面部板滞感、耳后疼痛感减轻或消失，但多有神倦乏力、口淡乏味、纳差等，后期往往舌暗，或有瘀点瘀斑，脉沉细涩。病机：病邪渐去，但正气亦伤。“气为血之帅，血为气之母”，日久耗伤气血，气血亏虚则无力祛邪外出，二则血行瘀滞，脉络瘀阻，筋脉失养，故弛缓不收。治以滋阴养血，活血行滞。多用四物汤化裁：生、熟地各30g，川芎10g，当归 12g，白芍 10g，丹参 10g，红花 10g。四物汤方出自宋《太平惠民和剂局方》，功善补血调血，主要治疗营血虚滞之证[11]。符老重用生、熟地30g以滋阴养血，合以当归、川芍活血和营。《丹溪心法》曰：“治风之法，初得之，即当顺气，及日久，即当活血，此万古不易之至理，惟可以四物汤吞活络丹愈者，正是此义。”当归味甘，重则能补血，气轻而辛则能行血，活血化瘀而不伤血。诸药相配，动静结合，补中有通，使营血恢复而周流无阻。符老亦适当配伍升提之中药，如升麻5g，以助升提气血。

2.2.3 后遗症期 发病半年以上者。临床特点：由于患侧面瘫的不同恢复，遗留面部某些肌肉的明显障碍，如面肌痉挛及抽搐、联合运动、反常的味觉泪反射。病机：日久气血亏虚，痰瘀凝滞，缠绵胶结，脉道不利，迁延难愈。症见面萎、神疲、舌淡、脉细。治以益气养血、逐瘀通络，方选补阳还五汤加味。符老传承王清任之经验，重用黄芪30g为君，扶正益气，增强抵抗病毒再感染的能力，使气旺血行。已有实验证实，大剂量黄芪组方的补阳还五汤能显著促进缺血后神经干细胞增殖和神经功能恢复[12]，一定剂量的黄芪多糖对损伤神经的再生起到积极的促进作用[14]。臣以当归12g，活血兼养血，化瘀而不伤血，佐以赤白芍各10g、桃仁10g、红花10g、川芎10g助当归活血化瘀，地龙10g、蜈蚣3条、僵蚕10g、全蝎10g以增熄风化痰、逐瘀通络之力。遗留口眼瞤动者加天麻10g、钩藤30g、石决明30g以平肝熄风。诸药合用，补气养血，化瘀通络，祛邪又不伤正，全方通补兼施，标本兼顾，明显改善面肌功能[11]。

3“以人为本”加强病后保健

符老临床充分重视个体差异，巧妙运用言语对患者进行自我疏导，使之克服忧郁焦虑心态，增强自信。强调病后的护理及康复训练，嘱患者发病后应劳逸结合，加强防护，可佩戴眼镜、口罩，以避免感染，必要时应用滴眼液；勿食生冷，勿以冷水漱口洗脸，勿浴后当风，尽量平卧，避免患侧卧位以刺激面部神经，加重组织水肿；忌食辛辣刺激之品，注意营养调护，多食富含B族维生素的食物以促进神经恢复。符老常常教患者自我按摩面部，以双手摩擦至手心发热，以掌面揉按面颊部由内下方向外上方轻推7～9次，持之以恒；或进行穴位按摩，以中指或食指指腹，对睛明、阳白、瞳子髎、承泣、牵正及翳风等穴位先揉后按，使之产生酸、麻、胀的感觉为佳。嘱其每天进行患侧面部抬眉、闭目、耸鼻、示齿、鼓腮和嘟嘴等功能锻炼，从而增强面部肌力，预防失用性肌肉萎缩，减少并发症发生；加强机能锻炼，提高机体免疫力。

4 医案举隅

患者，女，52岁，退休。2016年9月7日初诊：左侧面肌麻木1天，昨日晨起时突感左侧面肌麻木，左耳有压痛闭塞感，左乳突按之触痛明显，继而出现闭目难合，流泪，左侧额纹、鼻唇沟变浅，口舌歪斜，苔薄白质淡，脉弦滑。中医诊断：周围性面瘫（风邪袭络）；西医诊断：急性面神经炎。病由风寒湿热之邪入侵，气血痹阻，经脉不和。治法：清热解毒，疏风通络，方选牵正散加味。处方：白附子10g，僵蚕10g，全蝎10g，川芎 10g，白蒺藜 30g，贯众 12g，重楼 12g，板蓝根 30g，半边莲 30g，半枝莲 30g，地龙 10g，陈皮 5g，炙甘草5g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2016年9月14日二诊：药后左侧乳突疼痛较前明显减轻，左耳闭塞感、闭目改善，口角仍有歪斜，纳谷如常，夜寐亦佳，苔薄白质淡，口干苦，脉弦滑。原法有效，仍拟疏风和络。上方去板蓝根，加白芷12g、羌活10g、红花 10g、灵磁石 30g，14剂，水煎服，日 1剂，早晚分服。

2016年9月28日三诊：药后面瘫好转，左眼流泪，纳谷如常，夜寐亦佳，苔薄白质淡，口干苦，脉弦滑。风邪外袭，久病拟搜风剔络为法。处方：白附子10g，川芎 10g，白芷 10g，白蒺藜 30g，贯众 12g，重楼12g，红花 10g，丹参 30g，半枝莲 30g，僵蚕 10g，全蝎10g，地龙 10g，黄芩 10g，陈皮 5g，炙甘草 5g。14 剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2016年10月14日四诊：患者左面颊麻痹、口角歪斜等症基本消失，纳谷如常，夜寐亦佳,上方加减，继服14剂，巩固疗效，以善预后。

按：患者因感受风湿热之邪侵袭经络，加之肌表不固，风痰互结阻滞面部阳明经，筋脉失于濡养，故见诸症。处方白附子、白芷、白蒺藜、僵蚕、全蝎、地龙、板蓝根、半枝莲、半边莲、贯众、重楼以祛风和络、清热解毒；川芎、红花、丹参以活血祛风，灵磁石重用以强益气力、聪耳明目。符老认为本病在急性期除用清热解毒药外，又当适当配伍破血逐瘀之品，如水蛭、炮山甲等，在“祛风化瘀”的同时，兼顾活血通络之法，两法和参，标本兼治。在症状改善后，增加黄芪为主的补气药，扶正固表，以增强抵抗病毒再感染之力。

5 结语

符为民教授治学严谨，博采众长，在60余载的临床中积累了丰富的中医药治病经验，对周围性面瘫的诊治注重整体观念，坚持个体化基础上量体裁衣，从风、痰、瘀、虚四方面着手，精准辨证，主张病证结合分期论治，强调在中医辨证原则的前提下，选用一些经现代药理研究证实对病毒感染有针对性治疗作用的药物，某些中药的应用亦有着独特的见解，疗效显著，同时强调病后的心理疏导，重视保健锻炼，“以人为本”思想贯穿治疗全过程，不仅有效地提高临床痊愈率和治愈率，而且为年轻医师提供了一定的借鉴，拓宽了诊疗思路。符老常谓“学无止境”，医学是一门不断发展的科学，要与时俱进，笔者有幸师从符老，其循循善诱、谆谆教诲激励着后学将书本与临证相结合，充分发挥中医学的原创优势和原创魅力，使临床研究科学化，中医辨治精准化。

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FU Weimin’s Experience in Treating Peripheral Facial Paralysis Through Accurate Differentiation

CHEN Qingxia,CHEN Jionghua,WANG Yongsheng
Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing(210046)

R273

A

1005-5509（2017）09-0761-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.014

2017-03-16）

第二批江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目苏中医科教 （2016）6号江苏省中医药科技资助项目(YB2015041)

Fund projects:Program of inheritance studio construction of 2nd batch of Jiangsu Provincial famous old TCM experts[S.TCM.K.J(2016)6];Program supported by Jiangsu Provincial TCM sci-tech(YB2015041)

陈炯华，E-mail：1134117070@qq.com