叶进从肝论治女童性早熟经验

2017-01-11汤瑶瑶叶进

浙江中医药大学学报 2017年9期

关键词：来潮女童乳房

汤瑶瑶叶进

南京中医药大学附属医院南京 210029

叶进从肝论治女童性早熟经验

汤瑶瑶叶进

南京中医药大学附属医院南京 210029

[目的]介绍叶进教授从肝辨证论治女童性早熟的学术观点及用药经验。[方法]以性早熟女童首诊三大主症（乳房发育、阴道分泌物及月经来潮）为切入点，从藏象及经络学说两方面探讨肝与女童性早熟发病的关系，介绍叶进教授从肝辨治性早熟的方法和用药经验，并附典型医案一则加以说明。[结果]叶教授认为女童性早熟发病与肝关系尤为密切。肝肾阴虚是性早熟的基本病机，多兼肝气郁滞或肝郁化火等证。在滋阴降火的治疗基础上，叶教授灵活运用柔肝、疏肝、清肝之法，显著改善患儿的临床症状。其选药和配伍符合小儿生理病理特点，重视顾护正气。案例具体展示了女童乳房早发育的肝脏辨证思路和治疗经验。[结论]叶进教授从肝论治女童性早熟取得了良好的临床疗效，值得学习和借鉴。

性早熟；女童；柔肝；疏肝；清肝；叶进；医案；临床经验

Abstract:[Objective]This paper mainly introduced Professor YE Jin’s experience in treating girls with precocious puberty from liver syndrome differentiation and characteristics of prescription medication.[Methods]On account of three main symptoms of girls with precocious puberty at first visit,including thelarche,leukorrhea and menses,we explore the relation between liver and the causes of this disease from the viscera-state doctrine as well as the meridian theory.Then introduce Professor YE Jin’s methods and empirical medication in treating girls with precocious puberty based on liver.In order to analyse her experience,a clinical case was reported.[Results]Professor YE holds that the pathogenesis of girl’s precociouss puberty closely related to liver.The deficiency of liver-yin and kidney-yin is the basic pathogenesis of precocious puberty,which is often accompanied with liver qi depression or even liver qi depression transforming into fire.On the basis of nourishing yin and purging fire,Professor YE emphasizes treating precocious puberty from liver.In practical terms,flexibly applying the ideas of softening,soothing and clearing liver can effectively improve the clinical symptoms.She makes the selection and compatibility of Chinese medicine comforming to the characteristics of children’s physiology and pathology and values the protection of vital energy.The reported case specifically demonstrates treating a girl’s thelarche from liver syndrome differentiation as well as the empiric therapy.[Conclusion]Professor YE Jin’s experience in treating girls with precocious puberty is well worth learning for its significant curative effect.

Key words:precocious puberty;girls;soften the liver;soothe the liver;clear the liver;YE Jin;medical records;clinical experience

女童性早熟表现为8岁前出现乳房发育，阴毛、腋毛生长等一项或多项第二性征，或10岁之前出现月经来潮。目前普遍认为肾阴亏虚、相火妄动为性早熟的基本病机，治疗上以滋肾阴、泻相火为根本大法。叶进教授结合多年临床经验发现，性早熟发病与肝的功能失调关系密切，治疗上每注重柔肝、疏肝、清肝之法灵活应用，较之单纯滋阴降火法收效更佳。

1 性早熟发病之因，本源在肾亦在肝

现代研究认为真性性早熟是由下丘脑-垂体-性腺轴提前发动所致。中医古代典籍中有关性发育的最早论述可追溯至《素问·上古天真论》，其中记载：“女子七岁，肾气盛，齿更、发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。”[1]

肾为先天之本，主藏精，主司人体生长发育及生殖。肾气由肾精所化，有阴阳之别。随着机体生长，肾精、肾气逐渐充盛，则产生促进人体生殖机能发育和维持的精微物质天癸。小儿生理上具有“肾常虚”的特点，过食滋补品、肥甘厚腻、含激素食物（如豆浆、蜂蜜、家禽等）或误服雌激素药物、接触环境内分泌干扰物[2]均有可能耗损肾之“稚阴”，导致肾之阴阳失衡。肾阴不足，无以制阳，肾阳相对偏亢，甚则虚火内生，从而引发“天癸”早至，第二性征提前出现。

叶教授经过多年临床观察认为，性早熟女童首诊多以乳房隆起伴乳核触痛、阴道分泌物增多及月经来潮三大主要症状为主诉，并以前两者占绝大多数。《素问》中关于性成熟的论述“二七则天癸至，月事以时下”表述较为笼统，实际上女童的性发育分为Ⅴ期，从乳房发育、继之大小阴唇发育，色素沉着，阴道分泌物增多，接着出现阴毛、腋毛，直至月经来潮[3]。现代社会家长普遍对女孩青春发育情况较为重视且观察细致，多在孩子第二性征的萌发初期就能发现并及时就诊咨询，而非等到天癸成熟后期太冲脉盛以致月经来潮方予就诊，故而首诊常见主诉为乳房隆起伴乳核、胀痛不舒，或有带下分泌物增多，且临床多见脾气急躁、心烦易怒、面赤、大便干结、舌红苔黄等兼证。此类证候系天癸初至表现，虽天癸根本上源于肾精肾气充盈成熟，但以症测证，与肝的关系甚为密切。

肝主疏泄，亦主藏血。肝主疏泄，指肝具有调畅全身气机、促进津液及血液运行的作用。肝脏功能正常，气机疏利，血海充盈，下注冲任二脉，方见月经来潮。中医经络学说认为，“足厥阴肝经……循股阴，入毛中，环阴器……上贯膈，布胸胁……”，即肝经上贯肝、隔，布胸胁，绕乳头而循行，并包绕阴器，主妇科、前阴病，与早熟女童乳房发育及带下、月经来潮等主症直接相关。若肝失调达，失于疏泄，气机不利，津凝为痰，或肝郁化火，煎津为痰，循经脉凝于乳房，则见乳房隆起伴乳核，兼有胀痛不舒，下注于带脉，则见阴道分泌物增多，甚者肝郁化火，火热伤络，迫血妄行，则见月经来潮[4]。

2 性早熟从肝辨证论治，重在柔肝、疏肝、清肝

性早熟治疗总以滋阴降火为基本大法，但叶教授临证常灵活运用柔肝、疏肝、清肝之法，使肝阴得养、肝气得疏、肝火得降，有助于祛除火热、痰湿等性早熟基本病理因素，快速有效改善临床证候。

2.1 柔肝之法，重在养肝阴、补肝血叶教授指出，现代医家多言性早熟基本病机为肾阴亏虚，相火妄动，却很少论及相火之源。朱丹溪[5]在《格致余论·相火论》中指出相火“寄于肝肾二脏”，肝藏血而肾藏精，肝肾之精血为相火之物质基础，故而“相火妄动”实际是以肝肾之阴并损为基础。从藏象来看，肝体阴而用阳，小儿本身肝常有余，肝阳易于亢动，肝肾同源，肝木有赖于肾水滋养，肾水亏损，水不涵木，复伤肝阴，所以无论从小儿肝脏自身特点还是性早熟病机而言，性早熟女童都普遍存在肝阴亏虚。亦有研究采用症状调查、文献回顾、以药测证等多种方法，论证了肝阴虚与肾阴虚在性早熟病机中具有同等地位[6]。这也就解释了为何临床上性早熟女童除潮热盗汗、五心烦热、口干怕热等阴虚证外，多见急躁易怒、乳房胀痛、目赤口苦、脉弦等肝阴虚症状，却少有腰膝酸软、齿松发脱、头晕耳鸣、失眠健忘等典型肾阴虚的表现。据此，叶教授认为治疗性早熟时应注重肝阴与肾阴并补。补阴又有补阴精和补阴血之分，常用药物为生地、熟地、白芍、当归、知母、龟板、枸杞、墨旱莲、女贞子等。其中生地、熟地、龟板、枸杞皆入肝、肾两经，能补肝肾之阴；熟地、当归、白芍质润入肝血分，功擅补血养阴，恢复肝脏条达之性；生地、知母、龟板、墨旱莲、女贞子性寒，可清妄动虚火。

2.2 疏肝之法，以条达肝气为要《成方便读》曰：“夫肝属木……其性刚介，而喜条达，必须水以涵之，土以培之，然后得遂其生长之息。”[7]叶教授指出，现代社会儿童学业压力繁重，且早熟女童常因提前发育而存在焦虑、自卑或恐惧心理，这些因素均可能加重肝木抑郁，不利于病情康复，故临证以“木郁达之”为旨，常用柴胡、生麦芽、川芎、薄荷、香附、郁金、青皮之品疏利肝气。小儿脾常虚，当代饮食结构的改变，如进食膏粱厚味、饮食失节的情况显著增多，均易导致脾虚化生痰湿。肝木乘脾土，则肝木益强，脾土愈虚，气郁痰凝，结于乳房则见乳核肿块，下注带脉则见分泌物白浊，痰湿郁久化热，更伤肾阴。对于肝强脾弱导致痰湿内生、气郁痰阻者，应随证治以健脾化痰、软坚散结，药物常选用陈皮、半夏、白术、苍术、茯苓、山楂、海藻、昆布等。值得指出的是，叶师临证常以祛痰药与行气药配伍使用，因痰随气动，气顺则痰消，收效显著[8]。

2.3 清肝之法，或泻实火，或清湿热对于肝郁化火、灼津为痰，痰火互结，或致湿热下注之病性属实者，症见乳房胀痛、脾气急躁、面赤口苦、怕热多汗、痤疮、分泌物黄浊甚则月经来潮、舌红苔黄、脉弦数等，叶教授临证常取义经方龙胆泻肝汤治之。《重订通俗伤寒论》言：“肝为风木之脏，内寄胆府相火……故以胆、通、栀、芩纯苦泻肝为君；然火旺者阴必虚，故又臣以鲜地、生甘，甘凉润燥，救肝阴以缓肝急……此为凉肝泻火、导赤救阴之良方。”[9]常用药物为龙胆草、夏枯草、赤芍、栀子、黄芩、菊花、滑石等。值得注意的是，儿童为稚阴稚阳之体，恐其不耐攻伐，叶师每通过减少苦寒药味及调整用量以护卫小儿阳气，如龙胆草仅用2～5g，且少与栀、芩并用，并注意配伍生地、当归、白芍等滋阴养血之品而达到祛邪不伤正的目的，缓“泻”为“清”，更适于儿童体质。带下量多者，加黄柏、芡实、椿根皮、泽泻；热伤血络、迫血妄行者，兼用凉血止血药如牡丹皮、紫草、玄参等。

3 医案举隅

崔某，女，7岁2个月，2016年8月25日以“双侧乳房发育2个月”为主诉就诊。家长诉患儿自幼形体偏胖，怕热多汗，脾气急躁，平素喜食炸鸡等肉食及各类零食，近2月来无明显诱因下发现双侧乳房隆起明显，伴乳核胀痛，遂来就诊。查体：身高127.3cm，体重29.1kg，双侧乳房隆起明显，乳核大小约1.2cm*1.2cm，轻触痛，Tanner分期为BⅡ期，外阴未见发育及色素沉着，无阴道分泌物；舌质红，苔黄腻，脉弦数。辅助检查：左手掌正位片示骨龄9.5岁；盆腔B超示子宫17mm*18mm*5mm，右侧卵巢25mm*11mm*11mm，左侧卵巢21mm*12cm*10mm，直径≥4mm的卵泡右侧5 个、左侧 4 个；雌二醇（E2） 32.5pg·mL-1，黄体生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH）峰值 4.51/6.92。诊断：性早熟。结合舌脉，辨证属肝肾阴虚、痰火互结证，治法当以滋阴降火、化痰软坚。方药：知母10g，黄柏10g，生地黄 10g，丹皮 10g，玄参 10g，柴胡 10g，夏枯草10g，炒白芍 10g，郁金 10g，陈皮 6g，法半夏 6g，海藻10g，车前子10g。共14剂，水煎200ml，早晚分服，另嘱控制饮食、增加运动量。9月7日二诊：患儿乳核较前变软，乳房隆起仍有胀痛，脾气急躁，怕热汗出，舌红苔黄，脉弦数。原方去陈皮、法半夏、柴胡，加生麦芽10g、赤芍10g、荷叶10g，继服14剂。9月20日三诊：患儿双侧乳核明显消退，乳房隆起较前缩小，胀痛不甚，形体肥胖，原方加生山楂10g。继服1月后双侧乳房消退，乳核未及，停药观察。11月19日复查盆腔B超示子宫15mm*13mm*4mm，右侧卵巢20mm*8mm*7mm，左侧卵巢19mm*8cm*6mm，直径≥4mm的卵泡右侧3个、左侧1个。

按：本例患儿以乳房隆起伴乳核胀痛为主症就诊，为典型虚实夹杂、肝脾肾同病案例。脾气急躁、心烦易怒、怕热多汗，为典型肝郁化火之征；喜食肥甘厚味，损伤脾胃酿生痰湿，而致形体肥胖；痰火互结，循肝经凝于乳房，则见乳房隆起有核、胀痛不舒；火热伤及肾阴，肾水不足，肾阳偏亢，最终导致天癸早至。病性本虚标实，为肝肾阴虚兼痰火互结之证，治疗上以滋阴泻火为基本大法，兼用化痰药物。方中生地黄、知母、黄柏、玄参主入肾经，性甘苦寒，擅滋肾阴、清虚热；牡丹皮、夏枯草、赤芍、白芍、车前子、柴胡、郁金、生麦芽主入肝经，其中牡丹皮、赤芍、夏枯草、郁金苦寒长于清肝泻火，车前子清利肝胆湿热，赤芍入肝经血分散邪止痛，夏枯草味辛散结，郁金行气活血，佐以陈皮、法半夏渗湿化痰以消散乳核。白芍苦酸微寒，《本草求真》载“赤芍与白芍主治略同，但白则有益阴敛营之力，赤则有散邪行血之意……与白芍纯补无泻，大相远耳”[10]，可见白芍能养血敛阴，与疏肝之柴胡、生麦芽同用，能恢复肝气柔和条达之性，消除肝经郁滞之乳房胀痛，并滋阴以抑制偏亢之肝阳。全方共奏滋阴泻火、化痰散结之功。后每根据症状变化予以清利湿热、健脾化痰之药味加减，收效甚佳。

4 讨论

目前西药多采用促性腺激素释放激素类似物（gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRHa）治疗性早熟[3]，其临床疗效肯定，但存在费用昂贵、不易为普通经济家庭所接受的弊端。对于未达到GnRHa治疗指征或家庭经济条件相对一般的患儿，中药治疗不失为良好的选择。祖国医学对性早熟的认识及研究起步较晚，尚缺乏统一的证候分型及治疗准则，目前各医家普遍认可其病机为肾之阴阳平衡失调、相火妄动，主要根据患者症状、体征辨证论治，用药具有很强的主观性和经验性[11]。叶教授总结多年临床经验认为，性早熟病机源于阴虚火旺，但患儿少见腰膝酸软、齿松发脱、头晕耳鸣、失眠健忘等典型肾阴虚表现，最常见的三大主诉症状乳房发育、阴道分泌物增加及月经来潮均与肝密切相关，因此治疗上不应仅顾于滋肾水、养肾阴、清虚火而不顾肝证表现。治疗性早熟着重辨别肝证虚实以及灵活运用柔、疏、清三法的辨肝治肝思维，不仅突破了固有思维的拘泥，更符合中医辨证论治的要求，还达到了标本同治的目的，使治疗更有针对性地改善临床症候。

性早熟对儿童的危害主要为影响成年终身高和过早发育造成的儿童心理负担，叶教授除应用药物治疗外，还注重指导患儿加强运动、均衡饮食及养成按时入睡等良好生活习惯以促进身高增长，并协助家长对孩子进行心理指导，纾解儿童自卑、抑郁及畏惧心理，从而达到保护儿童身心健康的双重目的。

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