连建伟教授从“关脉”辨治慢性萎缩性胃炎经验拾萃

2017-01-11汪玲羽张咩庆施一春朱海燕何若瑜连建伟指导

浙江中医药大学学报 2017年9期

关键词：肠化舌苔萎缩性

汪玲羽张咩庆施一春朱海燕何若瑜连建伟（指导）

浙江中医药大学附属第三医院杭州 310005

连建伟教授从“关脉”辨治慢性萎缩性胃炎经验拾萃

汪玲羽张咩庆施一春朱海燕何若瑜连建伟（指导）

浙江中医药大学附属第三医院杭州 310005

[目的]总结连建伟教授从“关脉”脉诊特点辨治慢性萎缩性胃炎伴肠化生的临证经验。[方法]通过跟诊学习，分析研究连教授治疗慢性萎缩性胃炎相关病案，总结连建伟教授从“关脉”脉诊特点辨治慢性萎缩性胃炎伴肠化生的临证经验，并附医案佐证。[结果]连建伟教授根据平脉辨证，治疗慢性萎缩性胃炎尤重“关脉”。临证医案脉诊时常以“右关缓”“右关大”“右关虚大”“左关弦”为主。右关脉候脾胃，左关脉候肝胆，两关相参，重调肝脾，认为该病多与肝、脾相关。并参合舌诊辨其夹杂之证，辨脉论治，随证加减，临床疗效显著。[结论]连建伟教授从“关脉”脉诊特点辨治慢性萎缩性胃炎的经验具有浓郁的中医思维特色，临床效果突出，值得学习和推广。

慢性萎缩性胃炎；肠上皮化生；关脉；连建伟；平脉辨证；医案；治疗经验

Abstract:[Objective]To summarize professor LIAN Jianwei from the"Guan pulse"characteristics of differentiation of chronic atrophic gastritis with intestinal metaplasia clinical experience.[Method]With follow-up study,collect even professor of treatment of chronic atrophic gastritis related medical records,summarize the treatment experience of chronic atrophic gastritis,and a medical record evidence.[Results]According to Professor LIAN Jianwei Ping Mai syndrome differentiation and treatment of chronic atrophic gastritis especially"Guan pulse"and proven cases often with"right turn"slow"turn right","right turn empty"and"left Guanxian",right Guan pulse,left Guan pulse syndrome of spleen and stomach,liver and gallbladder,two closed reset and coherent,he believes that the disease is related to liver and spleen.And combined with tongue diagnosis,tongue diagnosis of the inclusion of evidence,with the addition and subtraction.To fully grasp the chronic atrophic gastritis with intestinal metaplasia in order to"Qi disorder"as the basis,the treatment of pulse treatment,clinical curative effect is significant,with clinical practice significance.[Conclusion]Professor LIAN Jianwei has a wealth of clinical experience in treating chronic atrophic gastritis.

Key words:chronic atrophic gastritis;intestinal metaplasia;Guan pulse;LIAN Jianwei;pulse differentiation;medical records;treatment experience

慢性萎缩性胃炎常伴有不同程度的肠上皮化生和不典型增生，已明确被世界卫生组织认定为癌前疾病[1]。目前国内外学者一致认同肠型胃癌发生的Correa模式，即“正常胃黏膜——慢性浅表性胃炎——慢性萎缩性胃炎——肠上皮化生-异型增生——胃癌”的发展模式[2]。临床中见多数患者病史较长，病情反复，目前现代医学并无理想药物来逆转慢性萎缩性胃炎伴肠化生病变。而中医辨证、中药施治却能收到良好临床疗效，体现了中医学“治未病”学术思想在防治重大疾病中的具体应用。连建伟教授，临证40余载，精研《伤寒论》《金匮要略》以及历代方书，著述颇丰。其治学严谨，医术精湛，精通脉理，平脉辨证，重视舌诊，治病强调脉症合参。笔者有幸跟随连教授学习，受益颇多，现将连教授从“关脉”脉诊特点辨治慢性萎缩性胃炎伴肠化生的临证经验予以总结，以飨同道。

1 临证经验

连师认为，慢性萎缩性胃炎伴肠化生乃胃镜及病理诊断，临床上常表现为“痞满”之证。“痞满”证是指上腹胃脘部近心窝处痞闷满胀不舒，但触之无形或胀痛交作为主症的病证，临床表现各异。沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“痞满，脾病也，本由脾气虚及气郁不能运行，心下痞塞。”[3]连师以为“痞满”之证，常因脾胃气机升降失常，或肝郁不畅，久而乘脾；或气滞不行，气机阻滞，久病入络成瘀所致。连师在辨证时又常以“关脉”着手，重视气机失调的病机根本，强调肝脾调和，阴阳平衡。

1.1 右关脉诊，候其脾胃《景岳全书·脉神章》曰：“右关，脾部也，其候在脾胃。”[4]92连师临证中尤重右关脉诊，其云：“虽肺主气，肺朝百脉，但手太阴肺经起源于中焦，脾胃为后天之本，气血生化之源。因此脾胃之健运影响着一身气血的盛衰，故从右关脾胃脉可诊得气之虚实。”[5]右关缓，脾胃虚弱不能化生气血，脉管充盈鼓动无力。对此连师常以健脾为主治疗，同时参合舌诊：舌苔薄白，用参苓白术散健脾益气渗湿行气；舌苔薄腻兼有湿热，以资生丸补不足、损有余，兼调气机升降，以恢复脾胃运化之功；舌苔薄腻兼有湿邪，常投之六君子汤、归芍异功散等益气健脾、燥湿化痰。徐灵胎《脉决启悟注释》言：“东垣有云，气口脉大而虚者，为内伤于气……可知虚脉多为脾家气分之病，大则气虚不敛之故。”[6]故在临诊上见脉诊为右关虚大者，连师认为属脾胃虚衰、元气不足，投以李东垣补中益气汤补气升阳。对于右关实大，舌苔厚腻之患者，连师认为多为食积停滞，胃失通降之责，常予保和丸消食导滞。在临证时，连师常灵活加减及复方合用，若舌诊见瘀斑瘀点者，加用丹参凉血和血，鸡内金消食健脾和血，或合用丹参饮活血祛瘀、行气止痛；若见舌苔厚腻，湿热较重者，加用猪苓利水渗湿，木香、砂仁行气止痛、调中导滞、化湿醒脾；若见舌红苔少者，常合用生脉散，以麦冬、五味子益气养阴、滋柔护膜。对于重度肠化，连师常加用白花蛇舌草、半枝莲之品。蛇舌草、半枝莲性寒，能清热解毒，活血止痛，现代研究其有抗肿瘤、抗菌消炎的作用。慢性萎缩性胃炎伴重度肠化常认为是癌前病变，故加蛇舌草及半枝莲起到抗肿瘤作用，以求祛邪解毒、活血化瘀、预防癌变之功效。

1.2 两关合参，重调肝脾《素问·脉要精微论》云：“左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾。”《中医诊法学》亦明确为：“左关候肝与胆，右关候脾与胃。”[7]《景岳全书·脉神章》云：“弦脉为血气不和，为气逆，为邪胜，为肝强脾弱……”[4]92故双手关脉之象可辨肝与脾胃之关系。唐容川《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”[8]肝木过盛可克脾伤胃，即木旺乘土。朱丹溪亦云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”[9]气机郁滞，可郁而化火，“凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚则火不得疏”[10]。因此连师以为本病多有胃腑郁热的病机表现，而治疗贵疏通气机，健运脾胃。连师辨证肝郁常以左关脉弦为凭，并重右关脉象，两关合参。左关弦、右脉缓之证，连师认为是肝强脾弱之证，此处缓脉，指的是脉来怠缓无力、弛纵不鼓之病脉。连师常投之以逍遥散之类调和肝脾，舌质红兼有热加用丹皮、黑山栀之属，取丹栀逍遥散之意。但连师临证时根据左关弦脉有力与否常有侧重——若左关脉弦而无力且右关脉缓，认为仍以脾虚为主，常以补益脾胃而加用少量疏肝理气养血之品。若诊得左关脉弦，右关脉大，右关脉大主胃气实，连师认为此乃肝气郁滞、脾胃尚强。正如张景岳云：“五脏之邪，皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也。”[4]94治疗当以疏泄肝气为主，临证常投之以柴胡疏肝散疏肝理气活血，加用广郁金、佛手片助疏肝理气之功。若舌质红苔少，可见阴虚之象时，连师常加用绿萼梅、玳玳花等理气不伤阴之品；若见舌尖有朱点，抑或有瘀斑、瘀点之类，加用丹参活血凉血；若见舌苔腻，加用制半夏、陈皮、茯苓取二陈汤之意。若左关脉弦，右关脉大而兼有涩象，且舌质黯，舌边尖佈瘀点瘀斑，连师常投之血府逐瘀汤，因其活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。同时连师强调，在运用该方时应诊得右关脉大有力，脾胃尚强方可施之，脾胃虚弱者不得应用。若瘀斑满佈，舌质紫暗，加用炮山甲、下瘀血汤之属，助力活血祛瘀之功。兼见舌苔厚腻，当合用二陈、薏苡仁之类兼化痰湿。

2 验案赏析

患者于某，男，65岁，2014年6月19日初诊。患者半年来常感胸闷腹胀，大便溏，曾于当地医院查胃镜提示慢性萎缩性胃炎，病理提示重度肠化。患者恐重度肠化会转成胃癌，遂至连师处求诊。刻下见胸闷腹胀，大便溏，日二三行，右关虚大，左关弦，舌苔薄质红，拟李东垣法。太子参20g，生黄芪25g，炙甘草5g，陈皮、当归炭、升麻各6g，柴胡3g，炒白芍、茯苓、炒白术各12g，白花蛇舌草、半枝莲各30g，麦冬12g，五味子5g。共21剂，日1剂，早晚分服。

2014年9月13日诊：患者胸闷腹胀好转，大便已成形，2014年9月5日胃镜示慢性浅表性胃炎，病理示胃窦浅表粘膜慢性炎、轻度肠化、HP（-）。右关虚大，左关弦，舌苔薄腻质红，再守李氏法。上方加用猪苓、生熟薏苡仁各20g，共21剂，日1剂，早晚分服。

2015年4月25日诊：患者胸闷已瘥，腹胀好转明显，然有口干口苦。（2015年4月23日）胃镜：慢性浅表性胃炎，病理：轻度慢性浅表性炎，HP（-）。右关略虚大，左关虚弦，舌红苔薄根腻，再守李氏法加味：上方柴胡改为5g，炒白芍改15g，加炒枣仁15g、丹参15g，去猪苓、薏苡仁，共21剂，日1剂，早晚分服。

按：该患者胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎伴重度肠化，胸闷腹胀为主，连师诊其为“痞证”。大便溏泄多见脾虚之人，且诊得右关脉虚大，连师辨其为脾胃虚衰、元气不足，故投之以补中益气汤。患者左关弦，有肝气郁结之象，故用柴胡升提阳气、疏肝解郁。当归用炭，乃去性存用以防滑肠之弊。患者舌质红，恐阴虚内热，故加用麦冬、五味子，与太子参合用，取生脉散之意，益气生津。患者病理提示重度肠化，加入白花蛇舌草、半枝莲清热解毒抗肿瘤。二诊患者胃镜提示萎缩已好转，重度肠化转为轻度，且胸闷腹胀好转，治疗有效。诊脉不变，故继投之补中益气汤，然诊得舌苔薄腻，夹有湿邪，故加用生熟薏苡仁健脾渗湿止泻，猪苓利水渗湿。三诊患者胃镜提示萎缩性胃炎好转，病理未再检出肠化生，右关虚大已略敛，但口干口苦，是为肝郁化火之象，故连师加大柴胡及炒白芍用量，且左关虚弦，为肝血不足，连师认为肝的功能必须以肝主藏血为基础。柴胡疏肝解郁，炒白芍养血柔肝，补肝之体以制肝用。两药相伍加强疏肝理气补养肝血之力，并加用丹参养血活血，合用炒枣仁养血养肝。舌苔腻较前好转，故减少化湿之品。该患者共服药近1年，但均在补中益气汤基础上辨证加减，胃镜检查萎缩性胃炎已愈，病理已未再检出重度肠化。通过中药治疗，已阻断其向胃癌发展的可能，真正体现“治未病”思想。但因萎缩性胃炎病史较长，故治疗上亦需较长时间。

3 结语

连师认为慢性萎缩性胃炎是一个长期慢性疾病，在治疗时不能达到一蹴而就。临证常用健脾益气、疏肝理气、活血化瘀之法均从“关脉”脉诊特点着手，脉症合参。临证医案时常以“右关缓”“右关大”“右关虚大”“左关弦”为主。右关脉候脾胃，左关脉候肝胆，两关相参，重调肝脾，认为该病多与肝、脾相关，并结合舌诊，辨其夹杂之证，随证加减。在诊脉时连师遵从“持脉有道，虚静为保”。连师常说：“由于当前社会、家庭精神压力较大，有些患者所主诉的症状多为精神症状，问诊所得到的信息不少为假象，真正有临床意义的就在望诊和切诊了。”[11]所以在临证时连师非常强调平脉辨证，甚至所写医案中仅以所诊得脉诊为始，舌诊为终，而无一句病患主诉之内容。连师依法立方，屡试不爽，效如桴鼓，真正体现了“上工治未病”之精髓。

[1]徐斌，黄玉凯，周进.慢性萎缩性胃炎的胃镜下表现与病理诊断对照分析[J].中华全科医学，2014，12(9):1388-1390.

[2]CORREAP．Ahuman modelofgastric carcinogenesis[J]．CancerRes，1988，48(13)：3554-3560．

[3]沈金鳌．杂病源流犀烛[M]．北京：人民卫生出版社，2006：102.

[4]张景岳．景岳全书 [M]．北京：人民卫生出版社，2011．

[5]严利依，连建伟.连建伟教授对右关脉虚大的脉理探析及诊治[J].浙江中医药大学学报，2013,12（37）:1395-1396.

[6]徐大椿．徐大椿医书全集[M]．北京：人民卫生出版社，2006：670．

[7]王忆勤.中医诊法学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2005:84.

[8]唐容川.血证论[M].北京：人民卫生出版社，2005:5.

[9]朱丹溪.丹溪心法[M].北京:中国中医药出版社，2008:157.

[10]赵献可.医贯[M].北京:人民卫生出版社，2005:39-42.

[11]连建伟.连建伟中医传薪录[M].北京：科学出版社，2016：274.

Experience of Professor LIAN Jianwei in Treating Chronic Atrophic Gastritis from the"Guan Pulse"