无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝的临床效果分析

王 涛

（江苏省泰兴市第三人民医院，江苏 泰州 225400）

腹股沟斜疝是最常见的腹外疝之一，严重的常可导致发生肠梗阻、肠管坏死、肠穿孔等并发症。传统缝合修补术存在术后复发率高、疼痛等诸多缺点，治疗复发性腹股沟疝的再复发率可达5～30%[1]。无张力疝修补术弥补了传统手术治疗的不足，国外已经成为治疗腹股沟疝的主要手术方式，国内也广泛地应用于临床，并逐渐成为疝修补术的主流术式[2]。本文回顾性分析我院60例腹股沟斜疝患者应用疝环充填式无张力疝修补术治疗的临床资料，观察其治疗效果，分析其优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院60例腹股沟斜疝患者应用疝环充填式无张力疝修补术治疗的临床资料。所有患者均为男性，年龄35～76岁，平均年龄为（55.5±0.6）岁，其中单侧疝55例，双侧疝1例，复发疝4例。对有合并症的患者，先进行相关检查和治疗，待病情改善符合手术适应症后再行手术。

1.2 材料

疝充填物和补片均采用美国巴德公司生产的定型产品（网状锥形疝环充填物1个，网状补片1个）。

1.3 手术方法[3]

所有患者施行连续硬膜外麻醉后，选择患侧腹股沟韧带中点偏上方1.5 cm至耻骨结节，作4 cm左右的与腹股沟韧带相平行的斜形切口。逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，暴露出外环口。再显露出联合肌腱、腹股沟韧带、腹内斜肌和腹横肌弓状下缘。打开提睾肌，游离出精索并向前挺起。在其前方发现并向上游离出疝囊直到腹膜外脂肪，高位结扎患侧疝囊。若患侧疝囊特大，应该将其横断，最后近端进行高位结扎，远端必须严密止血。适当修剪平片，将其平铺至精索后方的腹横筋膜上。精索上端放置在平片两尾端之间，宽尾端交叉置在窄尾端上。在腹股沟韧带、联合肌腱、耻骨束韧带和腹横筋膜上将平片进行缝合，牢固固定。平片之尾端塞入至腹外斜肌腱腹下，并将多余的平片剪除。检查并严格止血后，由内而外逐层缝合至皮肤。术后必须垫高患侧阴囊，以500 g沙袋于切口处压迫4～6 h。术后常规留置导尿管。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，手术时间36～95 min，平均（60.5±8.5）min；所有病例术后切口疼痛轻微，无需使用止痛药物，58例患者术后6～8 h便开始下床行走，术后住院时间平均为4.5 d，没有明显并发症发生，切口均达到I期愈合。经12～16个月的随访，未发生1例复发。

3 讨 论

作为外科最多见的腹股沟疝，发病基本机制是在腹壁薄弱和（或）解剖缺陷、腹横筋膜胶原纤维代谢异常及腹股沟生理性内环关闭机制、内环括约肌机制障碍等腹壁强度降低方面因素的基础上，因为腹内压的作用导致腹壁抵御腹压的力量失衡而引起[3-4]。腹内高压是成年患者腹股沟疝发生进展的关键因素，临床上有瞬时高压和持续高压两种不同的表现形式。瞬时高压常产生于突然的剧烈咳嗽、猛烈运动、超重抬举等。其特点是压力骤然产生，短暂而持续，压力峰值高，机体常保持在被动状态。持续高压常产生于慢支肺气肿、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水、妊娠等。其特点是压力缓慢发生，缓慢而持续，压力峰值偏低。在腹壁强度明显降低的基础上，瞬时腹内高压是腹股沟疝发生的始动原因，持续性腹内高压则是促进其发展的重要原因[5-6]。

因此，腹横筋膜缺损是其发病的根本原因。腹内高压是促进腹股沟斜疝发生和复发的主要因素。对于腹股沟疝发病机制的相关研究表明主要是因为腹股沟区腹横筋膜的胶原代谢异常导致局部解剖结构薄弱所致，并且发现胶原蛋白对维持腹横筋膜的张力以及强度起关键性的作用，传统的修补手术方式是仅仅腹股沟韧带和联合肌腱进行简单的缝合，这并没有解决根本问题，即没有采取腹股沟管强度的加强措施[7]。仅仅把两种不同组织结构进行简单缝合，势必造成局部组织的张力增大，从而导致术后长期慢性疼痛，容易复发。最近流行的疝充填物及补片的材料为聚丙烯单丝交织而成，难以吸收。人体组织的纤维母细胞能嵌入该植入物的网孔内形成牢固的屏障。该材料具有良好的抗感染能力及组织相容性，能迅速与人体自身组织粘合固定。疝环充填式无张力疝修补术的治疗手段就是利用该材料的这些特性有效解决这个问题，将疝囊回纳后，再用锥形网塞填充于疝环加以牢固固定，从而消除疝环口，用人工材料充填局部缺损的腹膜组织，腹股沟管后壁得以加强，特别是薄弱强度的腹横筋膜，完全合乎腹股沟疝修补的基本原则，在修补时正常解剖层次基本做到无张力对合，克服了传统手术对正常解剖结构无法恢复的困扰[8]；手术简单易行，恢复迅速，术后没有必要长期卧床休息，提倡早期下床进行康复活动。当人体腹内压增高时，网塞能够将腹内压向组织周围进行分散，使腹股沟管的压力得以有效降低。另外，网状补片在腹横筋膜表面可通过刺激成纤维细胞的增生作用，在其周围形成一层致密的纤维结缔组织层，进一步加固了腹横筋膜的韧性和强度，从而使整个腹股沟管的后壁明显得到加固。

本组60例患者的治疗，我们也体会到以下几点：（1）术中解剖要清楚，显露联合腱、腹股沟韧带、弓状下缘、耻骨结节。（2）切口要适宜，不能盲目追求微创，也不必强求恢复原有解剖结构，更不必广泛游离，否则会渗血过多，导致术后阴囊张力增大、甚至积血。术后将患者阴囊用毛巾适当垫高并用沙袋进行压迫切口4～6 h，能有效防止阴囊渗血形成血肿。（3） 根据患者的疝环大小情况进行个体化选择术式和适宜的修补材料。对疝环小于1.5 cm者，若腹股管后壁结构完整，则可选择传统修补手术方式。若疝环1.5～3.0 cm，或者腹股管后壁明显不完整，则可选用平片进行修补。疝环＞3.0 cm，需要采用网塞充填式修补方法。（4）填塞物应该适度，过紧、过浅都易引起术后不适。（5）补片要放置平整，固定补片到位，应保证一定松紧程度，使其呈现圆顶形，这样可以保证患者体位改变的时候，组织周围能够具有一定的空间和张力，组织边缘缝合细密，避免补片发生皱缩、卷曲或移位，其上缘必须缝于腹内斜肌、联合肌腱及耻骨结节上的腹直肌前鞘，避免将补片缝合到神经分布丰富的耻骨结节骨膜上。（6）彻底止血，以免术后感染，导致手术失败。（7）对高危人群、容易发生感染的患者，如糖尿病、慢性呼吸道感染、放化疗药以及其他可引起免疫功能低下的患者，术前必须进行访视，正确评估病情，适当进行对症处理，视情况合理使用抗菌药物。（8）在缝合固定补片时，要注意保护周围神经，以防止术后出现慢性疼痛和不适情况。术后康复功能恢复要循序渐进。（9）注重术后防治，提高患者多方面的自我保护意识，养成良好的生活姿势和习惯，术后按规定常规留置导尿管，联合其他措施预防腹内高压的发生。如果合并有持续腹内高压因素的其他疾病患者，应对其原发疾病进行积极诊治。（10）对营养差和高龄患者应注意补充蛋白质等营养成分。（11）术中严密止血，严格无菌操作。

综上所述，疝环充填式无张力疝修补术弥补了传统疝修补术治疗腹股沟斜疝的缺点，具有简单可行、安全有效的明显优势。该术式不仅仅拓宽了腹股沟斜疝手术治疗的适应症范围，而且无需要特殊的手术器械和设备，容易开展、操作要领易于把握、创伤极小、恢复很快、并发症也少和复发率偏低的优点，值得借鉴。

[1]姚竞智,徐洪全,王贻东,等.不同方式无张力疝修补术治疗腹股沟疝气的临床疗效分析[J].中国当代医药,2013,20(5):31-32.

[2]郭守财.无张力疝修补术治疗腹股沟疝124体会[J].山西医药杂志,2014,43(14):1711-1712.

[3]李东虎.无张力疝修补术治疗腹股沟疝疗效观察[J].医药与保健,2015,23(8):31.

[4]岳树贵,王振乾.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝56例疗效观察[J].临床合理用药,2015,8(8):118.

[5]于洪球.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝疗效分析[J].吉林医药学院学报,2015,36(2):98-99.

[6]张 志.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝体会[J].内蒙古中医药,2014,33(17):125.

[7]金 龙.疝环充填式无张力疝修补术对腹股沟疝的治疗效果观察[J].中国卫生标准管理,2016,7(5):30-31.

[8]赵林海,王留伟.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝疗效观察[J].河南外科学杂志,2017,23(4):80-81.