血栓抽吸优化急性ST段抬高心肌梗死患者支架置入

唐 泉*，银剑斌，吴 刚，谢小丹

（柳州市人民医院心内科，广西 柳州 545006）

直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者最佳的再灌注策略。传统的PPCI是对闭塞病变进行球囊预扩张后再置入支架。该方法会造成梗死相关动脉（IRA）管腔内血栓及斑块碎片脱落，可能导致IRA远端栓塞和无复流发生，影响支架置入。与传统的PPCI相比，手动血栓抽吸能有效的减少IRA管腔内血栓和斑块负荷，预防远端栓塞和无复流。然而，血栓抽吸对STEMI患者支架置入的影响尚不明确。因此，本研究旨在探讨PPCI过程中，血栓抽吸对STEMI 患者支架置入的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析 2011年1月～2016年6月在我院行PPCI的1026例STEMI患者。根据术中血栓抽吸使用情况，分为血栓抽吸组（n=577）和传统PPCI组（n=469）。PPCI 指征：STEMI发病时间在12 h以内，或发病时间超过12 h，仍有缺血性胸痛的患者。排除血栓抽吸导管无法通过闭塞病变、补救性血栓抽吸和支架内血栓的STEMI患者。所有患者的临床基线特征和手术的详细过程均从我院电子病历数据库中获得。

1.2 方法

传统PPCI是导丝通过闭塞病变后，先使用半顺应性球囊进行预期扩张，然后再置入支架。血栓抽吸是导丝通过病变后，将血栓抽吸导管（DIVER CE、ZEEK或EXPORT AP）送至病变前2 cm处，应用注射器手工负压吸引，缓慢推送取栓导管跨过病变，然后再缓慢回撤，抽吸至少5次。置入支架前冠脉内注射硝酸甘油（200 ug～1000 ug）或硝普钠（100 ug～400 ug）。PPCI只处理IRA，均置入药物洗脱支架。

PPCI术前给予患者服用负荷量的阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg，经动脉鞘管注入70～100 U/Kg普通肝素。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的使用由术者决定。PCI 术后双联抗血小板聚集治疗（阿司匹林100 mg/qd、氯吡格雷75 mg/qd）推荐至少维持1年。

1.3 观察指标

观察两组置入支架的数量、直径和长度。当置入≥2枚支架时，支架直径为总支架直径平均值，支架长度为置入支架长度总和。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%），例（n）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线特征

血栓抽吸组：男性492例，平均年龄61±12岁；传统PPCI组：男性384例，平均年龄62±12岁。两组患者年龄、性别、诊断、糖尿病、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂和IRA等基线特征差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 支架置入的比较

与传统PPCI组相比，血栓抽吸组置入支架数量少，直径大，长度短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

STEMI是由于不稳定斑块的破溃或腐蚀导致凝血系统激活，IRA急性血栓形成，引起冠状动脉血流部分或完全中断，造成心肌细胞坏死。IRA管腔内存在大量的血栓负荷，而破溃或腐蚀的斑块内常富含脂质斑块和炎症因子[1]。在无法有效去除血栓和斑块负荷基础上的球囊预扩张，会造成血栓和斑块碎片的脱落，导致远端栓塞和无复流发生。无复流现象，及血栓、斑块碎片和炎症因子可造成心外膜血管收缩和痉挛，影响支架置入前即刻造影效果，干扰罪犯病变真实直径和长度的评估。

使用光学相干断层成像术对血栓抽吸后 STEMI 患者IRA管腔形态评估发现，血栓抽吸后可增加支架置入后最小管腔面积[2]。此外，与血栓抽吸前比较，血栓抽吸可增加82%最小管腔直径，减少15%直径狭窄和增加16%最小管腔面积[2]。因此，支架置入前血栓抽吸，能减少IRA管腔内血栓和斑块负荷，预防术中远端栓塞和无复流的发生，获得良好的即刻造影效果，利于支架的置入[3]。另有部分STEMI患者是因不稳定斑块破裂或腐蚀造成管腔堵塞，充分血栓抽吸后造影发现病变的残余狭窄并不严重，前向血流恢复TIMI3级，从而避免了支架的置入。

综上所述，血栓抽吸可减少STEMI 患者支架的置入，利于置入直径大、长度短的支架。

[1]Yamaguchi T,Kubo T, Ino Y, et al. Optical coherence tomography assessment of efficacy of thrombus aspiration in patients undergoing a primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Coron Artery Dis.2015.26(7):567-72.

[2]Zimarino M,Angeramo F,Prasad A,et al. Reduction of atherothrombotic burden before stent deployment in non-ST elevation acute coronary syndromes: Reduction of myocardial necrosis achieved with nose-dive manual thrombus aspiration(REMNANT) trial.A volumetric intravascular ultrasound study.Catheter Cardiovasc Interv. 2015.

[3]Fernandez-Rodriguez D,Regueiro A,Brugaletta S,et al.Optimization in stent implantation by manual thrombus aspiration in ST-segment-elevation myocardial infarction:findings from the EXAMINATION trial.Circ Cardiovasc Interv.2014.7(3):294-300.