汪悦教授从肝脾论治桥本甲状腺炎思路探析

史孟瑄 汪悦

南京中医药大学 南京 210029

汪悦教授从肝脾论治桥本甲状腺炎思路探析

史孟瑄 汪悦

南京中医药大学 南京 210029

[目的]总结和探讨汪悦教授运用中医药治疗桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）的独特方法。[方法]在近年跟师抄方的过程中，细观汪师审症求因、辨证论治、斟酌用药，从病因病机、辨证论治及临症加减等方面对汪悦教授治疗HT的经验进行分析总结，归纳出汪悦教授针对HT的形成、发展及治疗的一些经验。[结果]汪悦教授从肝脾论治HT，通过区分病因病机，详参临床表现，早期疏肝清肝理脾，后期养肝柔肝健脾，配合化痰祛瘀、益气养阴等法，辨证施治，取效良多。现代药理学实验亦证实部分中药治疗HT的机制，为中医药治疗HT提供了进一步的支撑。[结论]汪悦教授从肝脾论治HT，虚实兼顾、标本同求，不仅突出其中医特色，亦结合现代药理研究成果，重视具有免疫调节作用中药的配伍使用，中西合璧，病症结合，疗效显著，值得推广。

桥本甲状腺炎；瘿病；肝脾；辨证论治；现代药理；病症结合；医案；名医经验

桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是临床常见的自身免疫性甲状腺炎症，好发于30～50岁女性，占甲状腺疾病的20%～25%[1]。其在中医学中并无明确病名，可归于“瘿病”范畴[2]。根据其特定的临床症状，如乏力嗜睡、颜面眼睑水肿、心慌胸闷等，还可与“虚劳”“水肿”“心悸”等病证相应。汪悦教授对HT的诊治有丰富的临床经验，特浅析如下，与同道共享。

1 详审病机，肝脾首冲

汪悦教授认为HT的核心病机是肝郁气滞、脾失健运。追溯成因，虽先天、情志、饮食、地域均与其发病有关，但汪悦教授尤重情志与HT的密切关系。汪师常言：“女性多见瘿病，其因尤重肝郁。”究其原由，女性易因情志不舒而肝气结，急躁易怒而肝火旺，以致肝郁气滞、痰凝血瘀等病理变化的产生；或长期忧思者，脾气易亏，亦可因虚致实，成痰成肿，结于颈前，发为此病。从中医体质角度来看，杜丽坤等[3]认为气郁体质、痰湿体质、血瘀体质与HT的发生发病关系密切，从体质学的角度证实了情志在HT发病中的重要性。而瘿病日久，或因肝火炽盛而伤气阴，或因痰瘀久聚而伤五脏，故见正气亏虚、脏腑虚损之象。从经脉循行部位来看，HT病位虽在颈前，然为任脉所循、八脉交汇之处，且有肝经“循喉之后”、脾经“夹咽，连舌本，散舌下”、肾经“入肺中，循喉咙，夹舌本”[4]，故HT病程日久可累及全身脏腑，其中以肝脾首冲，勿忘他脏。

《金匮要略》有云，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故HT虽常肝病为先，然易伴脾虚，故治肝之时勿忘补脾，即培土泄木法。结合HT病机及其成因，汪悦教授提出本病基本治则为疏肝健脾、化痰散结，并认为其早期常见肝气郁结证、肝火炽盛证，后期则以气阴两虚证为多，亦可见脾肾亏虚证。因HT的发生发展是一个非常复杂的过程，故切不可拘泥于某一脏腑病变。

2 辨证施治，虚实兼顾

汪悦教授紧扣病机特点，早期疏肝清肝理脾为主，后期养肝柔肝健脾为要。

2.1 早期 早期患者实证为多，其颈前不适症状或其他全身实证表现较为多见而明显。肝气郁结证者以颈前肿块、胀闷或胀痛不适为主要表现，多用柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遥散等加减，常用药物为柴胡、枳壳、青陈皮、川芎、香附等，用以疏肝理气；肝火炽盛证则以高代谢的症状和体征为主，患者颈前或有刺痛，或有灼热感，以烦躁易怒、怕热多汗、焦虑寐差等热象为主要表现，多用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤等加减，在疏肝理气之品的基础上另加栀子、薄荷、丹皮、黄芩、生地等以清肝凉血泻火。

2.2 后期 后期患者多见虚象，其颈前不适症状多轻，脏腑虚损之象尤甚，临床表现与甲状腺功能减退的症状颇有相似。气阴两虚证者多见头晕目眩、潮热盗汗、腰酸耳鸣等，以生脉散为基本方，常用药为太子参、五味子、麦冬、熟地、山药，用以益气滋阴、养血柔肝；脾肾亏虚证者气虚、阳虚症状明显，患者易感疲乏、胸闷心悸，或见畏寒肢凉、便溏浮肿等，多用补脾汤、四君子汤、肾气丸等加减，常用药为白术、党参、黄芪、仙灵脾、菟丝子，用以健脾温肾。

3 详参症状，随证加减

HT的发生发展甚是复杂，单方单药疗效欠佳，应结合具体症状，在基础方的基础上另行加减配伍。

3.1 早期 本病早期多为实证，痰凝、血瘀多见，故汪师常配合化痰、祛瘀之品。如颈前胀闷感甚者理气同时应配伍化痰软坚药，如大贝母10g、制半夏10g、煅牡蛎20g先煎等，刺痛明显者为血瘀，以桃仁10g、徐长卿15g、当归10g等活血化瘀，肿块质硬、灼热痛甚者多为痰热瘀互结，以银花10g、连翘15g、山慈菇15g、夏枯草10g等清热解毒、散结消瘿。或伴见其他全身实证表现，如烦躁易怒者多为热盛，加丹皮10g、栀子10g泻火除烦；吞咽异物感者多为痰气互结，加半夏10g、苏叶10g行气开郁、降逆化痰；大便干结者多为燥热，加桃仁10g、苏子10g等润肠通便。

3.2 后期 后期患者虚证为多，如纳呆腹胀者多为肝郁脾虚，常配合香砂六君子汤理气健脾；大便稀溏、眼睑浮肿者多为脾肾阳虚，以炮姜6g、补骨脂10g、薏苡仁15g等温肾健脾、渗湿止泻；畏寒肢冷、腰膝酸软者，加熟附子10g、仙灵脾10g、川牛膝10g等温补肝肾；夜间烦热、盗汗者多为阴虚有热，以五味子10g、百合10g、麦冬10g、黄精10g等滋肾宁心、养阴除烦。部分女性患者或伴见月经不调表现，可配伍丹皮参10g各、益母草10g、女贞子10g、旱莲草15g等滋养肝肾、活血调经。

4 衷中参西，承古扬今

目前，中药治疗HT已取得丰富成果，现代药理学实验亦证实了部分中药治疗HT的机制。如有清热解毒之效的金银花可增强白细胞的吞噬功能，促进肾上腺皮质激素的释放，对炎症有明显的抑制作用[5]；有消肿散结之功的夏枯草富含苯丙素、三环萜类、黄酮等[6]，其作用机制涉及抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡、免疫调节[7]等，并可通过抑制Th17细胞发挥作用而减少甲状腺滤泡细胞的破坏[8]。因HT的发生机制包括免疫耐受遭到破坏及淋巴细胞在甲状腺聚集[9]，故遣方用药之时，除使用针对甲状腺本身的药物，亦应配伍使用具有免疫调节作用的中药，如土茯苓、清风藤、夏枯草、生地黄等，从而达到降低抗体滴度的目的。徐强等[10]通过动物实验证明，土茯苓可选择性地抑侧T淋巴细胞介导的细胞免疫反应；涂胜豪等[11]应用细胞培养技术，观察到青藤碱可调节淋巴细胞产生细胞因子,证实清风藤也有调节免疫的作用。故HT的患者伴有TPOAb、TGAb等免疫指标升高者，汪悦教授多予土茯苓20g、清风藤15g以降低抗体滴度，疗效颇佳。

5 病症结合，评定疗效

临床上，汪悦教授把患者症状的改善与否作为遣方用药和评价疗效的首要依据，而部分HT患者自觉症状常不明显，甲功、抗体异常或为其主要就诊原因，故汪悦教授指出，用药疗效应在判断症状改善情况的同时，借助现代医学的检测手段（如甲功七项、甲状腺B超等），结合甲状腺本身的病变进展情况来评定。总结汪悦教授的临床经验，对于血清T3、T4、TSH等反应甲状腺功能的指标，服中药后其指标值改善较明显,而TPOAb、TGAb、TMAb等免疫指标值的改善相对而言较为缓慢。而甲状腺抗体持续增高者，其发展为自身免疫性甲状腺疾病的可能性很大,故对于临床症状不显、甲功未见明显异常而抗体阳性者,应早期加以药物干预,否则病情易复发甚至加重[12]。

6 病案举隅，临床运用

薛某，女，46岁，2016年11月2日初诊。2016年8月于外院体检时行甲状腺B超：甲状腺弥漫性改变伴低回声区；9月查甲功七项示TPOAb 745.20IU·mL-1，TGAb 339.90IU·mL-1；考虑桥本甲状腺炎可能。患者未重视。近1月余患者自觉颈前胀感，遂来就诊。刻下：颈前胀感，平素易疲乏，寐差，月经量少色暗，有血块，面部黄褐斑，舌红苔薄白，脉细弦；查体：甲状腺I度肿大。治以疏肝理气、散结消肿。处方：生黄芪 30g，柴胡 6g，炒白芍 15g，青陈皮 6g各，银花15g，连翘 30g，浙贝母 10g，黄芩 10g，夏枯草 15g，生地30g，土茯苓20g，炙甘草6g。14剂。

2016年12月4日二诊：药后颈前胀感明显减轻，近期头痛乏力，入睡困难。查体：甲状腺I度肿大。原方加羌活15g、五味子10g、茯神10g。28剂。

2017年1月10日三诊：颈前无明显胀感，乏力减轻，入睡可，寐稍浅，本次月经经量多、色红。查体：甲状腺I度肿大（肿大较前明显减轻）；复查甲功：TPOAb 469.50IU·mL-1，TGAb 167.20IU·mL-1。调整处方：柴胡 6g，白芍 15g，青陈皮 6g各，银花 15g，香附10g，红花 6g，煅牡蛎 20g先煎，远志 10g，生地 30g，土茯苓15g，炙甘草6g。28剂。

2017年2月12日四诊：患者诉疲乏明显减轻，夜寐可，近日眼肿；查体：甲状腺无明显肿大。原方去生地、煅牡蛎，加黄芪30g、薏苡仁15g。28剂。

2017年3月20日五诊：患者眼肿消退，睡眠稍浅，余无明显不适；复查甲功：TPOAb 183.40u·mL-1，TGAb 45.20IU·mL-1。查体：甲状腺无肿大。调整处方：太子参 15g，麦冬 15g，生地 15g，五味子 10g，桂枝10g，炒白芍 15g，当归 10g，女贞子 10g，酸枣仁 10g，茯神10g，清风藤15g，炙甘草6g。28剂。

注：患者治疗期间坚持服中药，未就诊期间原方继服。

按语：患者初次就诊甲状腺I度肿大，伴颈前胀闷感，结合患者甲状腺B超表现及月经情况，辨证当属肝气郁结证，以柴胡疏肝散为基础方，配合银花、连翘、浙贝化痰散结，黄芩清热消肿，夏枯草散结消肿（亦有降低抗体滴度之功），生地、土茯苓降低抗体滴度；1月复诊时复查TPOAb、TGAb即有明显下降，患者甲状腺不适症状不显，以睡眠欠佳及月经量多、色红为主要表现，治疗上重在疏肝健脾、养血安神，着投香附、红花以调经，煅牡蛎、远志以安神；2月复诊时患者无甲状腺不适，眼肿为脾虚湿盛所致，予黄芪、薏苡仁以益气健脾、利水消肿；3月复诊时患者除睡眠欠佳无其他不适，复查甲功又有改善，疾病后期强调补虚，患者为中年女性，故治疗重在益气养阴、养血安神，以生脉散为基础方，另加当归、女贞子滋阴养血，酸枣仁、茯神安神助眠。

7 小结

目前，HT的发病率呈逐年增高的趋势，已成为临床常见的自身免疫性疾病。现代医学对HT尚无根治方法，目前主要是生活方式的干预和对症处理，包括限制碘的摄入、激素替代治疗、免疫疗法及手术治疗，且需要长期服药，给患者带来较重的心理负担。中医药治疗HT因毒副作用小、复发率低而显现出突出优势，且中药对免疫、内分泌等系统的部分作用机制在药理实验中已得到证实，在治疗HT方面成效显著[13]，故已成为当今研究的热点。汪悦教授治疗HT时突出肝脾，衷中参西，病症结合，虚实兼顾，标本同求，病人服药数月后不仅自觉症状减轻，复查甲功、甲状腺B超等亦有明显改善，且可帮助患者逐渐减少西药用量，效益良多。但由于HT疾病本身及中医药治疗的特点，导致其服药时间较长，因此对患者进行心理疏导及生活方式的干预也显得尤为重要。在进行药物治疗的基础上，努力帮助患者树立信心、畅情志、调饮食、慎起居，方能取得满意的疗效。

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[3] 杜丽坤,张雯.从中医角度探析桥本甲状腺炎发生与体质的关系[J].长春中医药大学学报,2015,31(3):441-443.

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Professor WANG Yue Analyzed the Idea of Treating HT from Liver and Spleen

SHI Mengxuan,WANG Yue Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu Nanjing(210029)

[Purpose]To summarize and discuss Professor WANG Yue’s unique methods of using traditional Chinese medicine to treat HT.[Methed]In the process of diagnosing and treating HT with Prof.WANG in recent years,observing the method of seeking pathogenesis,treating with syndrome differentiation and selecting preferable medicine carefully,summarising Prof.WANG’s viewpoints about HT in the aspects of pathogenesis,treatment and medicine,to conclude Prof.Wang’s some experience on HT.[Results]Prof.WANG treats HT from the liver and spleen.On the one hand,Prof.WANG distinguishes the etiology and pathogenesis,on the other hand he observes the clinical manifestations.In the early stage,he smoothes and refreshes the liver or regulates the spleen with drugs,then nourishes and relaxes the liver or strengthens the spleen medicinally,together with the method of dissipating phlegm and removing blood stasis,tonifying qi and yin,embodying the law of pattern identification and treatment administration to treat the illness,which have made great effects.Modern pharmacology experiments have also confirmed the mechanism of some Chinese medicine in treating HT,providing further supports for the treatment of HT in Chinese medicine.[Conclusion]Prof.WANG treats HT from the liver and spleen and combines the actual and visual conditions together.He not only signifies the feature of traditional Chinese medicine,but also combines with modern pharmacology achievements about the Chinese medicine which has the effect of regulating immune.Prof.Wang follows the principle of integrating Chinese and western medicine,considerating both the illness itself and patients’symptoms to treat HT which is remarkable and worthy of promotion.

HT;the wart disease;liver and spleen;method of treatment with syndrome differentiation;modern pharmacology;Bingzheng Jiehe;medical records;experience of famous doctor

R582

A

1005-5509（2017）11-0891-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.012

江苏省科技创新与成果转化专项资金课题（BM2009903）

Fund project:Special capital subject of sci-tech creation and achievements transfer in Jiangsu Province（BM2009903）

汪悦，E-mail：wangyuephd@126.com

2017-05-02）