余江毅教授治疗亚急性甲状腺炎经验

顾黎余江毅

1.南京中医药大学 南京 210000 2.南京中医药大学附属医院

余江毅教授治疗亚急性甲状腺炎经验

顾黎1余江毅2

1.南京中医药大学 南京 210000 2.南京中医药大学附属医院

[目的]总结余江毅教授治疗亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）的临床经验。[方法]从SAT的病因病机、传统西医疗法与中药疗法、中西医结合疗法、中医辨证分型及SAT发病分期等方面阐述余江毅教授治疗本病的经验，并辅以临床治疗典型案例，加以说明佐证。[结果]余江毅教授在中医理论的指导下，认为本病的病因主要是情志内伤，或气血素虚、加之感受外邪或劳倦内伤，并将临床症状归纳为热毒壅盛证、气郁火旺证或气郁痰阻证和气阴两虚证四大证型。余江毅教授结合现代医学认识，提出中药配合非甾体类抗炎药的中西医结合疗法，并善用清热解毒消肿之法联合依托考昔镇痛消炎治疗SAT，临床疗效显著。[结论]余江毅教授的清热解毒消肿之方联合依托考昔疗法行之有效,急以西医治标，缓以中医治本，值得传承与推广。

SAT；瘿病；清热解毒消肿；中药；依托考昔；余江毅；医案；临床经验

余江毅教授为江苏省中医院内分泌科主任医师，南京中医药大学教授，从事内分泌临床实践与研究30余年，在多年临床实践中积累了丰富的经验，尤其擅长中西医结合方法治疗内分泌疾病，在治疗亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）方面有独特的见解。

SAT，简称“亚甲炎”，又称为“病毒性甲状腺炎”，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，一般不遗留甲状腺功能减退症。最新流行病学研究显示，我国的SAT发病率逐年上升，以女性较为多见，临床变化复杂，常易被误诊为感冒、流感等。

1 发病机制与病因

SAT发病的确切机制尚不明确，但随着人们对STA发病机制的进一步认识，越来越多的研究表明：多与流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、腺病毒等感染和自身免疫反应有关。

而中医对STA的认识渊源流长，认为SAT属中医“瘿病”范畴，病因复杂。“瘿”作为病名，首先见于公元前七世纪的《山海经·西山经》，曰“又西三百五十里，曰天帝之山……有草焉，其状如共葵，共其臭如靡芜，名曰杜蘅，可以走马，食之可瘿”[1]。《诸病源候论·瘿候》指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素，提出“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之”，“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”[2]。《古今医鉴》曰:“皆因气血瘀滞，结而成之。”宋朝严用和的《严氏济生方》对瘿病的病因也作了详细的论述，其曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”[3]明代薛己[4]在《外科发挥》中述：“此七情所伤，气血所证也。”综上所述，中医对本病的病因可归纳为外感与内伤两个方面，二者相互关联，密不可分。

历代医家对“瘿病”的发病机制各有其论。晋代皇甫谥[5]《针灸甲乙经》曰“气有所结发瘿瘤”；明代徐春甫[6]的《古今医统大全》在论述瘿瘤的病机时提到：“瘿瘤之病，乃足阳明之经与任脉二经气血凝滞，加以忧郁所成也。何则？阳明为多气多血之经，任脉为阴血之至脉，气滞上焦，即血不下流，而著于任脉之梢，故多著于颈项皮宽处是也。”明代陈实功[7]所撰《外科正宗·瘿瘤论》提出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”认为本病较多情志所致，发病多因肝之疏泄功能失调，以气郁为先，兼有血瘀、痰凝之证。清代祁坤[8]《外科大成》曰：“夫瘿瘤者，由五脏邪火浊气，瘀血痰滞，各有所感而成。”在瘿病的病机认识上，综合各代医家的论述，“气滞、血瘀、痰浊”在瘿病发病中起着重要作用。

2 传统西医疗法与中药疗法

传统的西医疗法是静脉滴注地塞米松激素，疗效较为缓慢，症状改善也不明显。现代医学治疗本病主要为糖皮质激素及非甾体抗炎药针对非特异性炎症，以及针对甲状腺毒症和一过性甲减的治疗。2008年由中华医学会内分泌学分会颁布的《中国甲状腺疾病诊治指南》指出:西医对SAT的急性加重期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的，症状较轻的可服用非甾体类抗炎药，可抑制炎性介质释放，减轻组织损伤；全身症状重、甲状腺肿大、压痛明显者应采用糖皮质激素治疗[9]。糖皮质激素虽可迅速缓解症状，但激素用量过大或疗程过长易产生较多不必要的不良反应，而用量过小、减量过快或停药过早，又易导致病情反复，产生激素依赖性，并且不能预防持久甲减的发生，临床治疗颇为棘手。

近年来，随着中医药治疗STA的基础研究不断深入，中药临床研究也有较大进展。潘小洁[10]等人在甘露消毒丹加减治疗SAT的疗效观察中发现，甘露消毒丹加减方治疗STA有显著疗效；冯志海教授[11]依据多年临床经验自拟消瘿止痛散外敷，辨证给予五味消毒饮加减内服治疗SAT急性发作期，临床疗效颇佳；吕蕾[12]等在解毒消瘿颗粒治疗SAT临床观察中提示解毒消瘿颗粒能明显改善SAT临床总疗效。由此可见，中医治疗本病已取得较好疗效，其优势逐渐凸显[13]。

尽管中医药治疗STA较西药疗法有较大优势，但亦存在不足之处。比如对本病病因病机、辨证分型、分期的认识尚未达成共识等。从临床疗效来看，单纯使用中药治疗，一则不能很快缓解患者疼痛，二则病程相对来说较长。

3 中西医结合疗法

在治疗本病时，余江毅教授按祖国医学之“瘿病”进行辨证施治，依据临床经验，多角度分析SAT临床发展过程，提出治疗STA可用中药同时配合非甾体类抗炎药依托考昔[14]实施中西医结合治疗，这样既可以快速减轻患者炎症反应，并且副作用小，病情不易反复，减轻患者的痛苦。余教授提出，依托考昔是一种高选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制药，具有疗效显著、起效迅速、半衰期长、胃肠道反应轻等优点。关于依托考昔的既往两项大规模研究表示[15-16]，依托考昔可快速、有效缓解疼痛，与布洛芬、吲哚美辛相比同样有效，且依托考昔耐受性更好，药物相关不良事件发生率较吲哚美辛更低；随着医学技术的发展，中药在抗病毒方面发挥着不可忽视的作用，越来越多的研究表明，在我国的中医药材中，有相当数量的药材具有天然的抗病毒活性，并且与化学药物不同的是，天然抗病毒药物在抗病毒过程中有诸多自身的特点，具有毒副作用低、疗效好等优势[17]。

余教授认为本病的病因主要是情志内伤，或气血素虚，加之感受外邪或劳倦内伤，致使邪热与痰瘀互结，搏与颈前而发病，并将本病患者所表现的症状归纳为热毒壅盛证、气郁火旺证或气郁痰阻证和气阴两虚证四大证型。余教授提出在清热解毒消肿之法上结合患者个体情况，联合SAT发病分期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期，进行辨证论治，随证加减。

3.1 热毒壅盛证 患者以颈项部疼痛、发热为主要症状，伴有颈项肿胀，甲状腺触痛明显，舌红，苔黄，脉浮数。治以疏风清热、解毒消肿，方选银翘散合五味消毒饮加减，多选用牛蒡子等疏风药联合蒲公英、大青叶、金银花等清热药。

3.2 气郁火旺证 患者以颈项部轻微疼痛为主要症状，触摸甲状腺轻微压痛，患者情绪易急躁，烦热或低热，伴心慌易汗，小便黄少，大便干结，舌红，苔少，脉弦数。治以解郁行气、泻火消肿，方选丹栀逍遥丸加减。

3.3 气郁痰阻证 患者以颈项部轻微疼痛为主要症状，触摸甲状腺轻微压痛，患者自觉胁肋不舒，或伴有低热，食纳欠，舌淡红，苔薄腻或薄白苔，脉弦滑。治以理气散结、化痰结郁，方选柴胡疏肝散合二陈汤加减。

3.4 气阴两虚证 患者以口干、乏力为主要症状，无发热，易汗，伴肢体困重，大便干结，小便短少，甲状腺无明显触痛，舌淡红或红，有齿痕，苔少，脉细或细数。治以益气养阴生津，方选生脉散加减，常用麦冬、白术等。

但从近几年患者临床症状来看，绝大多数SAT临床患者初期多表现为发热、颈前区疼痛，以热毒壅盛证为主，此时应治“急标”，清热解毒为主，常治以疏风清热、解毒消肿；中后期即恢复期，热毒渐退，正气不足，邪气渐退而正虚未复，同时久热伤阴，可发展为气阴两虚证，多表现为乏力，易汗等，治以益气养阴生津。通过结合依托考昔解热镇痛抗炎作用和中药抗炎抗病毒独特优势，这样既可以快速减轻患者炎症反应，并且副作用小，病情不易反复，能极大缩短患者疗程。在临床治疗SAT运用中具有明显优势。

4 医案2则

4.1 案1 韩某，女，34岁，2016年7月29日因“颈前区疼痛伴发热1周”至当地医院就诊，诊断为SAT，予抗炎治疗1周，效果不佳。2016年8月8日初诊：患者颈前区疼痛伴发热，体温最高38.5℃，心烦易燥，乏力，自觉心慌，无其他不适，纳寐可，大便一日一行，舌红，苔黄腻，脉弦数。查体：甲状腺触痛。实验室检查：TSH 0.05uIU·mL-1，FT3 7.2pg·mL-1，FT4 3.43pg·mL-1，血沉100mm·H-1；甲状腺B超：甲状腺双侧叶低回声区。诊断：中医，瘿病（热毒壅盛证）；西医，SAT。余教授认为单纯使用西药抗炎治疗时，即使短时间控制部分症状，但总体疗效不佳。此患者有抗炎治疗的病史，症情未明显缓解，现予依托考昔60mg bid联合中药经验药方7剂。细辛4g，金银花30g，大青叶30g，蒲公英 30g，玄参 15g，牛蒡子 10g，桔梗 9g，防风10g，夏枯草 15g，丹参 20g，半枝莲 30g，甘草 12g。另嘱患者避风寒，慎起居，畅情志，调饮食。

2016年8月15日二诊：患者诉无发热，颈前区仍有隐痛，仍感心烦意燥，便干，舌红，苔黄，脉弦数。实验室检查：血沉60mm·H-1。诊断：中医，瘿病（气郁火旺证）；西医，SAT。原方去细辛、半枝莲加徐长卿20g，南北沙参各15g，瓜蒌皮15g。14剂。同时依托考昔剂量减半服用。

2016年8月29日三诊:患者诉颈前区疼痛已缓解，偶有口干，轻微咳嗽咳痰，无其他特殊不适，舌红，有齿痕，苔少，脉细数。诊断：中医，瘿病（气阴两虚证）；西医，SAT。予药方14剂：金银花30g，玄参15g，桔梗 9g，夏枯草 15g，丹参 20g，半枝莲 30g，煅牡蛎30g，南北沙参各 15g，瓜蒌皮 15g，法半夏 15g，甘草10g。与依托考昔30mg qd口服联合治疗。

2016年9月12日四诊：患者诉无不适。复查甲功、血常规、血沉正常，舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉细。甲状腺B超：甲状腺双侧叶低回声区。查体：甲状腺无触痛。诊断：中医，瘿病（气阴两虚证）；西医，SAT。予前方续服7剂及停用依托考昔，另嘱患者避风寒，慎起居，畅情志，调饮食。随访半年，该患者无复发。

4.2 案2 杨某，女，47岁，2016年7月底开始出现颈前区疼痛伴低热，后于当地医院诊断为SAT，始服用强的松5mg tid口服治疗，后逐渐减量，强的松剂量减量至5mg qd时出现病情反复，又调整强的松剂量为5mg tid口服治疗。2016年9月17日当地医院复查血常规示：白细胞计数10.17*109·L-1，中性粒细胞为76.3%，肝功能正常，血沉84mm·H-1，甲状腺B超示：甲状腺双侧叶包块，双侧颈低回声区。甲功：TSH 0.04uIU·mL-1，FT3 9.96pg·mL-1，FT4 33.05pg·mL-1。

2016年9月19日初诊：患者自觉心慌，颈前区疼痛难忍，仍有低热，诉无其他不适，纳寐可，大便日一行，舌红，苔薄黄腻，脉弦数。查体：甲左叶可触及包块伴疼痛，脉率90次/分。诊断：中医，瘿病（热毒壅盛证）；西医，SAT。余教授认为，该患者使用强的松治疗后，症情虽有所缓解，但激素减量后病情反复，目前强的松5mg tid，建议强的松每三天减量1片，逐渐停用。现予依托考昔60mg bid、博苏5mg qd联合中药经验药方7剂：细辛4g，大青叶30g，蒲公英30g，丹参 20g，金银花 30g，连翘 10g，牛蒡子 12g，夏枯草15g，半枝莲 30g，玄参 15g，徐长卿 20g，甘草 12g。另嘱患者避风寒，慎起居，畅情志，调饮食。

2016年9月26日二诊：患者诉心慌较前改善，偶有心慌，无明显身热感，吞咽时颈前区轻微疼痛，便稀，偶有咳嗽，舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉细数。查体：甲状腺无明显触痛。诊断：中医，瘿病（气阴两虚证）；西医，SAT。原方去细辛、半枝莲、夏枯草加桔梗9g，枇杷叶30g，炒白术15g，延胡索10g，南北沙参各15g。14剂。同时依托考昔60mg qd。

2016年10月10日三诊：患者诉心慌不显，仍咳嗽，无明显咳痰，二便调，舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉细。查体：甲状腺无触痛。实验室检查：甲功，TSH 2.93uIU·mL-1，FT3 3.96pg·mL-1，FT4 6.70pg·mL-1；血常规及血沉未见明显异常。诊断：中医，瘿病（气阴两虚证）；西医，SAT。建议停用依托考昔。中药药方：金银花 15g，玄参 15g，桔梗 10g，法半夏 15g，枇杷叶15g，南沙参 15g，北沙参 15g，大青叶 30g，蒲公英30g，丹参 30g，炒白术 15g，延胡索 10g，浙贝母 10g，紫菀 10g，蝉蜕 10g，金荞麦 30g，当归 15g，甘草 6g。14剂。另嘱患者避风寒，慎起居，畅情志，调饮食。随访半年该患者无复发。

按：余教授善用清热解毒消肿之法联合依托考昔镇痛消炎治疗SAT，经验方如下：细辛4g，金银花30g，大青叶 30g，蒲公英 30g，玄参 15g，牛蒡子 10g，夏枯草 15g，法半夏 10g，丹参 20g，半枝莲 30g，连翘10g，甘草12g，且随证加减；中后期可加南北沙参各15g、炒白术10g健脾益气养阴。方中细辛经现代研究表明有镇痛消炎之效[18]，法半夏、夏枯草其现代药理研究显示此两种药物均含有三萜类及甾醇类成分，能有效祛痰散结，既能软坚散结，又能起到消炎止痛甚至抗肿瘤的作用[19]。金银花、大青叶、蒲公英清热解毒，玄参清热滋阴，牛蒡子疏风解毒利咽，夏枯草清热消肿化痰，法半夏理气化痰，丹参凉血消痈，半枝莲清热解毒，配以连翘清热散结，且随证加减。诸药合用，共奏清热解毒、化痰消肿、益气养阴之效。

5 总结

近年来，SAT发病率逐渐增加，并且临床症状变化复杂。SAT发病初期常常伴有类似“感冒”的上呼吸道感染症状，部分人能自愈，但往往仍有部分患者被误诊漏诊。因此，余教授提出，在临床上，首先要正确诊断SAT并加以鉴别。其次，根据不同患者症情进行辨证论治。余教授提倡的清热解毒消肿之方联合依托考昔的中西医结合疗法，急以西医治标，缓以中医治本，值得学习借鉴。同时余教授常叮嘱病人要按时服药，强调中西医结合疗法，注意多休息，改变以往不规律的生活习惯，饮食清淡，忌食辛辣刺激食物。余教授认为，对于在如今快生活节奏下的多数患者来说，情志因素已成为影响亚甲炎患者病情的一个重要因素，所以余教授常劝患者少生气，别发火，难得糊涂。

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Professor YU Jiangyi's Experience in Treating SAT

GU Li,YU Jiangyi Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu(210000)

[Objective]To summarize the clinical experience of Professor YU Jiangyi in the treatment of subacute thyroiditis.[Methods]This article expounds professor YU Jiangyi's experience in treating this disease from the aspects of etiology and pathogenesis of SAT,traditional western medicine therapy and traditional Chinese medicine therapy,integrated traditional Chinese and western medicine therapy,TCM syndrome differentiation,stage of SAT and so on.In order to better describe this therapy,clinical cases were reported.[Results]Under the guidance of the theory of traditional Chinese medicine,Professor YU Jiangyi thought that the cause of the disease was mainly emotional internal injury,deficiency of Qi and blood,coupled with the feeling of external evil or exerting internal injuries.And the clinical symptoms of SAT were reduced to heat warm,stagnation of Qi and fire or stagnation of Qi and phlegm obstruction and syndrome of deficiency of Qi and Yin in two.In combination with modern medical knowledge,Professor YU Jiangyi put forward the combination of traditional Chinese medicine and non-steroidal anti-inflammatory drugs.Professor YU Jiangyi used the method of clearing away heat and detoxicating,detumescence,and Etoricoxib in the treatment of SAT.In clinically,the curative effect was remarkable.[Conclusion]Professor YU Jiangyi's combination of clearing away heat and toxic swelling and Etoricoxib is effective,urgent treatment with western medicine,treating the root for slow disease with Chinese medicine,and worthy of inheritance and promotion.

subacute thyroiditis；gall disease；clearing away heat and toxic swelling；traditional Chinese medicine；Etoricoxib；YU Jiangyi；medical records；clinical experience

R282

A

1005-5509（2017）11-0883-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.010

2017-06-21）