儿童神经外科医师的专科培训探讨

方铁 倪鑫

(首都医科大学附属北京儿童医院；国家儿童医学中心，北京100045)

·综述·

儿童神经外科医师的专科培训探讨

方铁 倪鑫*

(首都医科大学附属北京儿童医院；国家儿童医学中心，北京100045)

儿童; 神经外科; 专科培训

随着临床医学的不断深入发展，临床专科医师的培训成为一项必要的和复杂的系统工程；世界各主要发达国家都已经建立了符合各自国情的一套完整的专科医师培养体系。我国在不断完善临床住院医师正规培训的基础上，已经开始临床专科医师的正规化培训。本文通过介绍美国对于儿童神经外科医师的专科培训情况，分析我国儿童神经外科专科医师培训的现状并提出相关的建议。

儿童神经外科是神经外科学的一个分支，其发展是随着神经外科的整体发展而发展。在了解儿童神经外科医师专科培训前，我们首先需要初步了解神经外科医师的培训体系。

一、美国神经外科住院医师培训制度产生的历史和现状

英国裔加拿大医师Williams Osler于1888年在美国霍普金斯大学首先创立了现代美国临床医师培训制度。在学习德国的临床医师培训制度基础上，Osler提出住院医师培训的概念，着重强调了接触患者，从患者身上学习医学知识的重要性。在霍普金斯大学医学院附属医院，Osler系统的建立了住院医师培养体系[1]。此后，在美国全国范围内这种体系成为正式的医师培养制度。该制度促进了美国现代医学的完善和发展，同时在世界范围内也开创了现代住院医师培养制度[2]。

在Osler的建议下，霍普金斯大学医学院附属医院外科医师William Halsted 创立了外科住院医师培训体系[3]。Halsted创立的外科医师培训制度在其后的一百年里并没有出现本质的变化，其基本理念与现在的外科住院医培训体系核心理念大致相同。

毕业于哈佛大学医学院、在霍普金斯大学附属医院接受外科医师培训的Harvey Cushing于1911年在美国波士顿哈佛大学附属的Peter Bent Brigham医院将神经外科正式从普通外科中分离出来，成为一个独立的外科亚专业；在同年，Cushing正式开始培训神经外科专业医师。从1911年到1932年, 他总共培养了22名神经外科专科医师，这些医师日后均成为美国各大医院神经外科的领导者，形成了美国现代神经外科发展的核心[4]。

1920年，在Cushing的倡议下，美国的一些主要从事神经外科工作的外科医师正式组织成立了美国第一个神经外科协会(Society of Neurological Surgeons, SNS)，这标志着神经外科正式从外科中独立出来，成为一个独立专业。其后，在1931年，以Cushing的学生为主体的神经外科医师成立了另外一个美国神经外科协会(American Association of Neurological Surgeons, AANS)。在分工方面，SNS主要负责神经外科住院医师的培训[5]。1940年，这两个神经外科协会联合发起成立了美国神经外科考试与执照认证委员会(American Board of Neurological Surgery, ABNS)。该委员会负责神经外科医师执照的考试与认证[6]。从这一时期开始，神经外科开始独立于外科系统，建立自己的临床专科住院医师培训体系。

目前，美国总共有101个经过美国医学院毕业后教育认证委员会认证的神经外科住院医师培训基地；2013年共有196名神经外科住院医师进入神经外科培训基地接受培训[7]。全美有3500名神经外科医师，每年有160～170名医师获得神经外科医师执照。

二、美国儿童神经外科专科医师培训的历史和现状

儿童神经外科作为独立的科室首先出现于美国哈佛大学医学院附属波士顿儿童医院。1929年，美国现代神经外科的创始人Harvey Cushing教授安排他的学生Ingraham博士在波士顿儿童医院专职开展儿童神经外科[8]。从此，儿童神经外科作为独立专业正式出现在儿童医院中。其后，在世界范围内儿童神经外科逐渐成为一个独立学科，1979年成立了独立的学术组织(美国儿童神经外科协会)。从1992年开始，美国开始儿童神经外科医师专科培训。目前，美国有180名有专业执照的儿童神经外科医师，每年培养10人左右，有22个儿童神经外科专科医师培训基地[9]。

在美国，成为儿童神经外科专科医师前，首先要获得神经外科医师执照，也就是需要经过系统的神经外科住院医师培训。在神经外科住院医师培训阶段，规定有3个月的儿童神经外科训练。这个训练的目的是培训所有的神经外科医师能够完成儿童神经外科的急症处理，比如脑外伤和脑积水等急性疾病。但是，如果要获得儿童神经外科医师执照，必须在接受神经外科住院医师培训获得神经外科医师执照后，系统接受一年左右的儿童神经外科专业训练，也就是在儿童神经外科培训基地接受一年的儿童神经外科专业训练，经过专业考试合格后才能获得儿童神经外科专业执照[10]。

从主要发达国家的发展经验看，儿童神经外科首先是在综合医院中开展，然后逐步在儿童医院中得进一步扩大和普及。美国的综合医院联合儿童医院来培训神经外科医师；儿童医院自身没有资格培训神经外科专科医师。一部分儿童医院获得了儿童神经外科专科医师培训基地的认可，可以接受已经获得神经外科医师执照的医师，进行儿童神经外科专业培训，时间一般是一年。目前，美国有22个儿童神经外科专科医师培训基地[11]。

三、我国儿童神经外科专科医师培训的现状

1921年，北京协和医学院成立伊始便引入了美国霍普金斯医学院的住院医师培训制度，当时是完全按照美国的标准来进行住院医师培训。直至 2013年12月31日，国家卫生计生委等7部门联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》后，我国正式建立实施住院医师规范化培训制度，在国家层面确立了符合行业特点的临床医学人才培养制度。总体上为“5+3”模式，即5年本科教育和3年住院医师培训[12]。

美国的住院医师培训制度同临床专科医师的培训是同一体系，在同一时段完成，住院医师培训也就是临床专科医师培训。但是在我国，住院医师培训和临床专科医师培训是分离开的。2016年1月11日，国家计生委公布了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，计划先从神经外科、呼吸和重症以及心血管内科3个专业开始实行临床专科医师培训，培训时长2～4年[13]。

我国儿童神经外科的发展一直严重落后于成人神经外科的发展。这表现在仅仅在少数以神经外科专业为特色的综合医院中设置了专业的儿童神经外科病房。在国内绝大多数儿童医院中，几乎没有适当规模的独立的儿童神经外科专业。究其根本原因在于儿童医院无法有效地培养儿童神经外科专业医师。在我国的儿童医院中，一个突出的现象是培养儿童外科医师来开展儿童神经外科工作。在我国大多数儿童医院中，儿童神经外科住院医师培训同儿童外科医师培训相同。这些现象是同国际主流的儿童神经外科医师培养要求相矛盾的。我国大多数儿童医院培养的儿童神经外科医师没有轮转过成人神经外科，因此造成神经外科基础知识结构和基本技能的先天缺陷。国际上的共识是儿童神经外科医师的培养过程同儿童外科医师完全不同，儿童神经外科医师首先需要接受最基本的神经外科医师培训，然后再经过专业的儿童神经外科进一步训练后才能成为一名合格的儿童神经外科医师[14]。

儿童神经外科作为一个独立专业的发展需要专业医师，需要完整的专业医师培养体系，但是在我国这些体系目前还没有建成。神经外科住院医师培训完全区别于其它外科医师培训系统，可以说神经外科医师的培训是所有外科专业体系内最为特殊和复杂的。在西方，从上个世纪50年代开始，神经外科住院医师培训就已经从外科医师培训体系中独立出来，自成培训体系。儿童神经外科不同于其它儿童外科专业，在相当大程度上，儿童神经外科同成人神经外科在基本技术层面是相同的，是属于神经外科中的亚专科培训。从本质上讲，儿童神经外科是属于神经外科的范畴而不是儿童外科范畴。

四、关于建立我国儿童神经外科医师专科培训机制的一些建议

目前，我国儿童神经外科医师培训的突出问题在于，在儿童医院中，儿童神经外科医师按照普通儿童外科医师来培养，缺乏神经外科基本系统训练。必须明确的是儿童神经外科医师首先是神经外科医师，而不是儿科医师或者是儿童外科医师。儿童神经外科医师首先要符合神经外科医师的培养标准，接受神经外科医师的培训，然后再接受儿童神经外科的进一步专科训练，这是一个必要的培训过程[15]。

按照目前的发展趋势，国家卫计委要求2020年前，在我国初步建立专科医师培训体系，神经外科是第一批可以完成的专科医师培训专业。因此，无论是综合医院还是儿童医院中的儿童神经外科医师，都应该首先完成神经外科医师的必须培训，而不是儿童外科医师的培训[16-17]。

在我国，儿童专科医院没有能力独立培训儿童神经外科医师，儿童医院必须联合综合医院，首先完成医师的神经外科培训，然后再进行进一步的儿童神经外科训练[18]。在儿童医院中，儿童神经外科医师面临着一个尴尬的身份确认，也就是究竟是属于神经外科资质还是属于儿童外科资质。随着我国临床专科医师培训的逐步开展，这一问题会越发突出。在儿童医院中，眼科、耳鼻喉头颈外科以及皮肤科等专科均参与成人相应专业的培训，而把神经外科混入儿童外科中，是一个严重的问题。综合国外发达国家的发展经验，我们需要尽快解决这一问题，明确儿童神经外科是属于神经外科范畴而不是儿童外科范畴，儿童神经外科医师需要接受神经外科的专业培训和儿童神经外科的进一步训练，儿童神经外科医师的培训完全有别于儿童外科医师的培训。

1方铁, 倪鑫. 美国神经外科住院医师培训体系简介 [J]. 中国医学教育技术, 2016, 30(6): 647-650.

2MCCRAE T, OSLER W. The principles and practice of medicine: designed for the use of practitioners and students of medicine [M]. Massachusetts: D. Appleton Publication Corp, 1921: 1-2.

3CUSHING H. The life of Sir William Osler [M]. Oxford: Clarendon Press, 1925: 21-24.

4SWEET W H. Harvey Cushing: author, investigator, neurologist, neurosurgeon [J]. J Neurosurg, 1979, 50(1): 5-12.

5The Society of Neurological Surgeons. About the SNS: the Society of Neurological Surgeons [EB/OL]. [2016-01-04]. http://www.societyns. org/ about_sns.html.

6The American Board of Neurological Surgery. Definition of neurological surgery [EB/OL].[2016-01-02]. https://mymoc.abns.org/en/ABNS/About-ABNS/Definition-of-Neurological-Surgery.

7Accreditation Council for Graduate Medical Education. ACGME program requirements for graduate medical education in neurological surgery [EB/OL]. [2016-01-06]. https://www.acgme.org/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/160_neurological_surgery_2016.pdf.

8COHEN A R. Boston children's hospital and the origin of pediatric neurosurgery [J]. Childs Nerv Syst, 2014, 30(10): 1621-1624.

9DURHAM S R, SHIPMAN S A. A 15-year review of pediatric neurosurgical fellowships: implications for the pediatric neurosurgical workforce [J]. J Neurosurg Pediatr, 2008, 1(6): 429-432.

10SCOTT R M. The fellowship in pediatric neurosurgery [J]. Pediatr Neurosurg, 1991-1992, 17(6): 281-283.

11RAIMONDI A J. A model fellowship in pediatric neurosurgery [J]. Acta Neurochir Suppl, 1997, 69: 135-139.

12中国国家卫生和计生委员会. 关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见: 国卫科教发[2013]56号[A/OL]. [2013-12-31]. http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059.shtml.

13中国国家卫生和计生委员会. 关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见: 国卫科教发 [2015]97号 [A/OL]. [2016-01-11]. http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201601/0ae28a6282a34c4e93cd7bc576a51553.shtml.

14TOMITA T. Medical education and postgraduate training in the USA: special reference to children's hospital [J]. Brain Dev, 2000, 22(2): 81-87.

15ALDANA P R, STEINBOK P. Prioritizing neurosurgical education for pediatricians: results of a survey of pediatric neurosurgeons [J]. J Neurosurg Pediatr, 2009, 4(4): 309-316.

16王忠诚. 中国神经外科专科医师培养的法律依据 [J]. 中华神经外科杂志, 2004, 20(6): 433-436.

17王向宇, 徐如祥, 张玉琪. 中国实行神经外科专科医师培训与颁证的可行性 [J]. 中华神经外科杂志, 2005, 21(10): 577-578.

18陆云涛, 漆松涛, 潘军, 等. 中国神经外科住院医师培训现状调查和探析-中西方差异和国内12所医院联合分析 [J]. 医学与哲学: 临床决策论坛版, 2012, 33(2): 21-23.

2017-02-09；

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Subarachnoid Hemorrhage and Long-Term Stroke Risk After Traumatic Brain Injury

MorrisNA1,2,CoolJ2,MerklerAE1,2,KamelH2,3

1DivisionofCriticalCareNeurology,DepartmentofNeurology,ColumbiaUniversityMedicalCenter,NewYork,NY,USA;2DepartmentofNeurology,WeillCornellMedicalCollege,NewYork,NY,USA;3FeilFamilyBrainandMindResearchInstitute,WeillCornellMedicalCollege,NewYork,NY,USA.

BACKGROUNDRecent studies suggest that traumatic brain injury (TBI) is a risk factor for subsequent ischemic stroke, even years after the initial insult. The mechanisms of the association remain unclear. The presence of traumatic subarachnoid hemorrhage (tSAH) may mediate the effect of TBI on long-term stroke risk, as it has previously been linked to short-term vasospasm and delayed cerebral ischemia.METHODSUsing administrative claims data, we conducted a retrospective cohort study of acute care hospitalizations. Patients discharged with a first-recorded diagnosis of tSAH were followed for a primary diagnosis of stroke. They were matched to patients with TBI but not tSAH. Cox proportional hazards modeling was used to assess the association between tSAH and stroke while adjusting for covariates. RESULTS: We identified 40 908 patients with TBI (20 454 patients with tSAH) who were followed for a mean of 4.3+1.8 years. A total of 531 had an ischemic stroke after discharge. There was no significant difference in stroke risk between those with tSAH (1.79%; 95% confidence interval [CI] 1.54%-2.08%) versus without tSAH (2.12%; 95% CI 1.83%-2.44%). The same pattern was found in adjusted analyses even when the group was stratified by age-group or by proxies of TBI severity. CONCLUSIONS: Our findings do not support a role of tSAH in mediating the association between TBI and protracted stroke risk. Further study is required to elucidate the mechanisms of long-term increased stroke risk after TBI.

1671-2897(2017)16-382-03

方铁，副主任医师，E-mail: 2034721362@qq.com

*通讯作者：倪鑫，教授、主任医师，E-mail: victorft369@hotmail.com

R 192.3

A

10.1177/1941874416675796. Epub 2016 Oct 30.