整形外科临床型研究生带教体会

张曦 张栋梁 马显杰

(第四军医大学西京医院整形外科研究所，陕西 西安 710032)

·医学教育·

整形外科临床型研究生带教体会

张曦 张栋梁 马显杰*

(第四军医大学西京医院整形外科研究所，陕西 西安 710032)

目的随着经济社会的发展，我国整形外科事业取得了蓬勃发展，对于整形外科技术人才的需求量日益增加。本文旨在探索一种适合整形外科临床型研究生的带教方法。方法作者回顾了整形外科研究所以往在培训进修生及研究生方面的临床带教经验和体会并进行分析，总结了6条行之有效的带教方法：①相关基础理论的学习；②教学查房、病例讨论与读书报告；③手术带教；④学术活动；⑤技能培训；⑥专题授课。结果为了提高临床型研究生的带教效果，将以上6种带教模式进行综合运用。结论我科作为整形外科研究生培养的重要基地之一，培养出了大量优秀的研究生，其中以临床型研究生所占比例最大。本文的6种带教方法切实可行，将会对临床型研究生的带教起到良好的效果。

整形外科; 临床型; 研究生; 带教

自从1989年国务院学位评定委员会审议通过《临床医学专业学位试行办法》以来，经过近40年的发展，逐渐形成了科学型和临床型研究生两种不同的形式[1]。其中科学型研究生的培养主要是为高等医科院校和科研机构培养高素质的师资和科研人才，而临床型研究生的培养则是为临床输送具有一定科研能力，又有较好的临床实践技能的优秀医学人才，两者培养的侧重点不同。临床型研究生作为我国医疗事业至关重要的后备人才，其培养质量关乎我国未来医疗事业的成败。

第四军医大学西京医院整形外科作为全军唯一的整形外科研究所，是整形外科研究生培养的重要基地之一， 培养出了一大批出色的整形外科专业技术人才，有不少研究生毕业后已经成为科室骨干甚至学科带头人。经过多年的临床教学实践，我科已经形成一套相对成熟并行之有效的教学模式，现以研究生中所占比例最大的临床型研究生的带教经验进行介绍。

一、相关基础理论的学习

任何临床实践都离不开理论的指导，整形外科作为三级学科更离不开一、二级学科的理论支持。临床医学领域的外科学、内科学、诊断学等无一不是踏入整形外科领域必然经历的门槛，而基础医学领域的解剖学、统计学、病理生理学、免疫学等不仅是研究生掌握疾病发生发展机制、手术设计解剖基础等的关键，也为专业型研究生设计临床课题提供扎实的理论基础。因此，专业型研究生除了必修课以外，导师应该根据本专业特点及课题组研究方向为研究生选定选修课程并督促其扎实掌握。此外，在研究生下临床实践前，应该指导研究生系统地学习整形外科专业书籍，使其对整形外科的诊治范围、常规技术、基本原则具有全面了解，为后续的临床实践奠定理论基础。

二、教学查房、病例讨论与读书报告

教学查房是整形外科临床教学和医疗质量监督至关重要的一个环节。通过研究生对患者基本情况、疾病发生发展过程及术后恢复情况等的汇报，可了解其对患者病情的把握程度；病历检查是教学查房的一个重要环节，病历的书写要求严谨、规范、详细，是研究生基本功的体现，不仅是评估医疗事故、解决医疗纠纷的重要法律文件，也是日后进行病例研讨、回顾统计分析进而撰写文章的基本资料[2-3]。病历中的手术记录更是能体现研究生对手术的理解程度，带教者术前应督促研究生查阅相关专业书籍，术中讲解展示关键步骤，术后检查研究生手术记录书写情况并给予更正，从而促进研究生对手术操作的全面深入理解；一个具体病例通常有几种可供选择的治疗方案，通过提问或启发式讲解，可使研究生掌握整形外科相关疾病的不同治疗方案及各个方案的优缺点，培养研究生独立思考能力。如缺损的修复选用何种皮瓣，不同皮瓣的优缺点及血管、神经走行，骨折选择何种入路，手术时需要注意避开的重要神经、血管等都是需要提问或讲解的重要内容。

病例讨论是研究生带教的一个重要补充形式，本科室病例讨论主要分三种形式。一是教学查房时针对典型或罕见病例进行床旁提问并启发式讲解；二是每天晨会时通过多媒体将新入院患者及疑难、罕见病例的资料展现出来，大家就每个病例可能的手术方案及优缺点展开讨论并选择出最佳方案；三是每周进行一次组内病例讨论，本人所在的颅颌面组通过幻灯将患者病变部位及影像学资料放大到屏幕上，向研究生提问或讲解骨折的部位、数量、可能的手术方案、手术入路、术中需要注意避免损伤的神经、血管等。通过这种具体、形象的病例讨论，对于研究生临床认知水平的提高有着很大的帮助[4]。

读书报告是促进研究生提高临床理论与技能水平的一项重要手段。针对一个临床问题，制定文献回顾方向，有的放矢地进行相关临床问题的细化研究，最终以报告的形式呈现出来，和所有的临床医师及学生共同分享。不仅可以有效地提高研究生对特殊临床问题的认知水平，加深印象，进而提高临床操作能力；而且可以锻炼研究生的逻辑思维、语言组织和文献检索等多重能力。通过报告后的讨论和科室专家教授的点评，更进一步明确不足和下一步研究方向，对于提高研究生个人的学习效果成效显著。

三、手术带教

手术带教是包括整形外科在内的所有外科临床教学的一个关键内容。由于大部分研究生缺乏整形外科临床工作经验，因此手术带教不应仅仅局限于手术操作，更应从术前体位摆放、消毒铺巾、术中手术设计、切开、剥离、止血、缝合等手术操作、术后包扎固定等环节全面带教，使研究生对于手术的学习不仅仅局限于某个具体手术操作，而是全面地理解整个手术过程。

部分研究生对于术前的体位摆放和消毒铺巾的重要性不够重视，认为只有具体手术操作才是关键。带教者应纠正研究生的这种错误认识，因为合理的体位摆放对于术野的充分暴露及后期手术操作顺利进行至关重要，而消毒铺巾是整个手术过程无菌操作的前提，带教者应给予监督并及时纠正不规范操作；手术设计体现术者的整体思路，是引领手术顺利成功完成的关键，带教者应为研究生讲解为什么这么设计以及这样设计的优缺点，使研究生深入理解手术方案[5]；切开、剥离、止血、缝合是所有外科医生均应牢固掌握的基本技能，而整形外科在此基础上更加注重无菌、微创、彻底止血、无创面外露、无张力缝合的基本原则，带教者应注重研究生这些基本功的训练，根据操作难易程度适时给予机会锻炼，但应随时监督并及时纠正其不规范操作，避免手术失误；干净整洁的术区包扎、牢固可靠的固定是手术完美收尾的最后一个环节，带教者应教会研究生最正规的包扎固定方法。

四、学术活动

临床型研究生与规范化培训住院医师培养的一个关键不同点在于其学术能力、科研思维的训练。本科室对于研究生这方面的训练主要体现在晨会的读书报告和定期进行的研究生课题开题论证、进展汇报、中期汇报、结题汇报、预答辩和正式答辩。晨会的读书报告要求研究生利用业余时间查阅、收集与整形外科相关的最新临床文献，进行归纳总结、制作幻灯并最后正式报告。在此过程中，导师应根据自己课题的研究方向给予研究生选题必要的帮助。研究生通过大量查阅文献并归纳总结从而对于与导师研究方向相关的临床领域最新进展及有待解决的临床问题有了较为全面的认识，进而提出结合临床问题的科研设想。通过对临床型研究生采取这种以临床问题为导向的科学思维和学习方法[6-7]，对于锻炼研究生独立思考和科研思维的能力具有重要意义。

临床型研究生临床课题初步选定后，科室需组织研究生进行一次正式的课题开题论证报告，研究生从课题的研究背景及意义、国内外研究现状、研究假设、技术路线等进行汇报，除本科室的专家教授参与评议和讨论外，还邀请了学校基础医学院的专家，对课题的研究内容及研究设计给予把关及提出建设性意见。通过开题论证后，为检查督促研究生课题进展情况，科室定期组织研究生进行后续的进展汇报、中期汇报及结题报告，除了起到督促作用外，还能帮助研究生及时把握研究方向并调整研究计划。通过以上一系列的学术活动，能够较全面地锻炼研究生文献查阅收集、归纳总结、幻灯制作、汇报技巧及思路、课题总结等能力。

五、技能培训

显微外科技术作为整形外科一项常规的基础性技术，由于手术操作要求精度高、难度大，且需要显微镜、显微器械等，研究生在临床期间学习该技术的机会较少，因此对该技术进行实验室培训再过渡到临床学习操作尤为重要。对于研究生而言，如能掌握该技术，不仅对于毕业后在临床开展显微外科业务扎下牢固基础，而且也是研究生期间开展显微外科技术相关课题所必需掌握的技能。为此，科室专门为实验室配备用于显微外科技术培训用显微镜、显微器械及实验台，指定已掌握显微外科技术的高年级研究生对低年级研究生进行操作带教，从镜下熟悉显微器械操作、缝合手套、塑料套管过渡到缝合大鼠尾动脉，最后进行大鼠下腹部皮瓣原位游离移植，确保皮瓣存活成功率之后，临床实践期间研究生在带教老师的指导及把关下，可进一步深入学习显微外科技术，为毕业后进一步发展打下良好的基础。

摄影、绘画是整形外科收集临床、教学、科研资料，进行教学、学术交流、论文写作的重要手段。能够拍出清晰度高、角度、范围、背景合适的照片是客观反映病变局部情况及术前术后对比的基本要求，对于临床教学、学术交流及文章写作有着重要意义。绘画对于整形外科同样有着广泛用途，比如描绘手术过程、重要局部解剖、进行学术交流及学生授课等都具有重要作用[8]。为此，科室专门邀请美术专业毕业、具有整形外科工作经验的工作人员进行摄影、绘画相关理论知识的讲解及实践指导，研究生均表示受益颇多。

六、专题授课

科室每年有大量的新研究生和进修生入科学习，为了加强临床教学效果，科室每年定期安排教授或讲师针对自身所从事的整形外科具体领域进行授课，包括皮肤软组织扩张术、美容心理学、显微外科修复重建、唇腭裂的修复、毛发移植、微创美容等内容，具体包括这些领域的国内外研究进展、临床操作理论指导及规范、个人临床工作经验和体会、特色及创新之处。授课结束后，研究生可根据自己所关心的问题与授课老师进一步交流。通过此种授课方式，研究生可对整形外科领域具体亚专业的临床规范操作和研究进展全面、深入了解，并且根据自己所感兴趣的授课老师临床工作创新之处，收集病例资料归纳总结、统计分析，在授课老师的指导下撰写文章。

七、总结

以临床型研究生为主体的整形外科研究生是未来学科发展的主力军和接班人，如何培养出优秀的临床型研究生关乎未来学科发展的兴衰。针对整形外科学科特点和临床型研究生培养目标，我们总结了以上教学模式。经过多年、大量的临床型研究生带教实践，证明该教学模式取得了良好的效果，值得借鉴及推广。

1林玲, 黄子扬. 浅谈临床研究生培养方式 [J]. 中华医院管理杂志, 1999, 15(6): 339-341.

2邓虹, 周楠, 彭艳霞. 病历中的法律风险防范 [J]. 医学与法学, 2015, 7(3): 37-40.

3蔡雪玉. 医学生病历书写规范的培养 [J]. 中医药管理杂志, 2016 (16): 67-68.

4彭湃, 周智, 鲁开化, 等. 以形象化手段提高整形外科教学效率 [J]. 医学争鸣, 2005, 26(B12): 131-132.

5KEMPTON S J, BENTZ M L. Making master surgeons out of trainees: Part I. Teaching surgical judgment [J]. Plast Reconstr Surg, 2016, 137(5): 1646-1653.

6BARROWS H S. A taxonomy of problem-based learning methods [J]. Med Educ, 1986, 20(6): 481-486.

7章翔. 临床医学研究生培养的体验 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(1): 68-70.

8毕宏达, 沈洪兴, 赵志青, 等. 关于整形外科教学中的美学教育 [J]. 中国医学教育技术, 2013, 27(3): 365-368.

Teachingexperienceofprofessionaldegreepostgraduatesofplasticsurgery

ZHANGXi,ZHANGDongliang,MAXianjie

InstituteofPlasticSurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveA more efficient procedure for training the professional degree postgraduates of plastic surgery was discussed.MethodsIn this paper, based on the experiences of teaching the postgraduates in their institute, the authors investigated the approaches and strategies that were performed in training the postgraduates. The scientific and effective methods and strategies were summarized: firstly, basic theories teaching; secondly, teaching ward round, case discussion and reading report; thirdly, surgery teaching hands in hands; fourthly, academic activities; fifthly, professional skills training program; lastly, special subject teaching program.ResultsIn order to cultivate the professional degree postgraduates more effectively, all these six strategies were performed.ConclusionThe professional degree postgraduates will be a large proportion of plastic surgeons in the future in our country. Our six experienced strategies are very useful for training them by now, which will help to cultivate more and more professional talents in the future.

Plastic surgery; Professional degree; Postgraduate; Teaching

1671-2897(2017)16-346-03

R 622

A

张曦，主治医师，E-mail: xizhang@fmmu.edu.cn

*通讯作者：马显杰，教授、主任医师，E-mail: majing@fmmu.edu.cn

2017-02-13；

2017-05-25)