肺癌加速康复外科的发展现状及展望

胡坚 马洪海

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肺癌加速康复外科的发展现状及展望

胡坚 马洪海

加速康复外科(ERAS)是围手术期多模式的优化方案，通过术前、术中和术后一系列有循证医学证据的优化措施达到减少术后并发症、减轻疼痛、缩短住院时间的目的。该理念涵盖了微创理念、各种临床技术的综合运用和多学科合作，已在众多外科手术中应用，且取得了较好的临床效果。该文介绍了ERAS的概念和发展现状，总结了ERAS在国内外肺癌临床诊疗中的应用，并分享了浙江大学医学院附属第一医院胸外科的肺癌ERAS多环节全程管理体系。

加速康复外科； 肺癌； 气道管理； 肺功能

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也被称为快速康复外科(fast-track surgery，FTS)，最早由丹麦外科医生Kehlet和Wilmore于1990年提出，是指在围手术期综合运用一系列有循证医学证据的优化措施，减少手术对患者生理和心理造成创伤，以达到减轻患者手术创伤应激反应、促进胃肠道功能恢复、减少术后并发症的目的[1，2]。

一、 ERAS的内容及发展现状

ERAS主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理等一系列有循证医学证据的围术期优化处理措施[3, 4]。经过近几十年的发展，ERAS的内涵逐渐演变为以患者为中心，通过多模式、多学科的治疗方法，减少手术等医疗干预对机体的刺激，促进患者机能快速康复，并提高患者满意度；外延体现在降低临床并发症发生率，并缩短住院时间。最初ERAS被应用于心外科手术中，随着ERAS的发展成熟，被逐步推广应用于骨科、泌尿外科、妇科及普通外科等更多专业，并通过大量研究证明了快速康复的安全性和有效性[1，2，5]。

ERAS的概念在国际上提出后，2006年四川大学华西医院胃肠外科将ERAS的理念应用于结直肠手术患者的围术期，提出早期撤离胃肠减压和进食可以加快患者术后康复，使ERAS理念在普外科领域率先得到实施，是国内最早实践ERAS理念的医院[6]。南京军区总医院黎介寿教授为ERAS理念在我国的临床引入和推广做了大量工作，进一步加深了外科医师对于ERAS的理解，随后胸外科、泌尿外科等各学科的快速康复治疗也逐步开展起来[7]。目前某些专业已经形成了相应的专家共识，如2016年中国加速康复外科专家组推出的《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》[8]，胸外科领域推出的《多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)》[9]。

近几年来，ERAS理念也逐渐引起我国胸外科医师的重视和推广。华西医院胸外科的刘伦旭、车国卫教授团队在ERAS临床研究方面已有相关文章发表[10]。浙江大学医学院附属第一医院(浙大一院)胸外科的胡坚教授团队已连续两年将ERAS作为国际胸部肿瘤西子论坛的大会主题，并在国内率先成立胸外科的快速康复中心，在科室内建立了胸外科ERAS多环节全程管理体系，已使临床工作获益；同时科室正在开展术后是否留置导尿管的前瞻性临床课题，已获取了一些前期的研究数据。广州医学院第一附属医院胸外科何建行教授团队在国际上率先提出并实施了“非气管插管麻醉胸部手术”的全新胸外科ERAS理念。在前期工作基础上，在全国胸外科同道的共同努力下，我国胸外科ERAS相关理念得到了迅速推广和普及。

二、 ERAS在国内外肺癌临床诊疗中的应用

ERAS起源于欧洲和北美洲[2]，主要体现在术前和术后的管理流程优化，强调缩短住院日和降低费用。而随后对ERAS理念的认识逐渐转变为需要多学科协作与医护一体化管理。2001年欧洲率先成立了ERAS合作组，随后各欧美国家开展了大量ERAS的相关临床研究，经过近20年的不断发展实践，取得了令人瞩目的成绩，目前已成为英国、加拿大两国政府主导的临床路径。

加拿大麦吉尔大学的Feldman等[11]发表了一项研究，纳入了234例在该中心行开放性肺癌切除术的病例，并根据临床路径不同分为PRE组(传统治疗组)和POST组(采取ERAS路径组)，PRE组患者的术前教育、术后胸管引流时间、营养方案、运动方案、出院时间等主要由医师自行决定，无明确规范；而POST组采用完善细致的ERAS方案进行统一管理，例如术后当日胸管维持-20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)负压引流，术后第1天移除负压引流，术后第2天如24 h引流量<300 ml则予拔除胸管；患者如留置1根胸管，则无并发症情况下术后第3天出院等。作者通过对比分析发现，两组患者的基础肺功能、性别、年龄等指标大体相同，但POST组总并发症发生率低(37%vs50%，P<0.05)、尿路感染发生率低(3%vs12%，P<0.05)、胸管留置时间短(4 dvs5 d，P<0.01)；但两组重新入院率相近(7%vs5%，P<0.44)，延期出院率(>14 d)(13%vs7%，P=0.20)也相近。

英国剑桥巴帊沃斯医院的Klein等[12]纳入了59例在该院行肺切除术的病例，并探索ERAS方案中纳入高流量经鼻吸氧是否可改善患者的早期预后。所有病例被分为高流量经鼻吸氧组(n=28)和标准氧气治疗组(n=31)，并分析比较了两组患者的术后短期预后差异。该研究的主要研究终点是术前及术后5 min步行实验的差异，次要终点是住院时间、呼吸量测定和患者报告预后的差异。研究结果发现，两组患者5 min步行实验及呼吸量测定结果无明显差异，但高流量经鼻吸氧组住院时间较短(2.5 dvs4 d，P=0.03)，患者满意度较高(P=0.046)。作者认为：上述结果提示高流量经鼻吸氧可降低医疗支出，提高医疗服务质量，但仍需要多中心试验进一步证实。

近10年来，中国大陆地区胸外科同道对于ERAS理念的认识也逐渐普及和提高，目前逐渐普及推广和应用的医院主要集中在西安、北京、上海、广州、深圳、青岛等地的三级甲等教学医院，并已有相关论文发表。

深圳市第三人民医院胸外科乔坤等[13]设计了一项对照研究，以探讨优化肺癌围术期管理联合胸腔镜手术的ERAS治疗模式可否减轻患者术后的应激反应、缩短住院天数和促进康复。该团队将2006—2010年在该单位行胸腔镜肺癌根治手术的41例患者分为两组，即采用单纯全胸腔镜治疗组(对照组，n=21)和采用ERAS联合胸腔镜的治疗组(n=20)，并对两组患者的各项指标进行统计学比较。研究结果发现，两组患者的术前基本资料比较差异无统计学意义，但ERAS组患者在术后首次进食时间、术后住院天数、胸腔引流管拔除时间等指标方面明显优于对照组(P<0.05)，而两组胸腔引流管重置率比较差异无统计学意义(P>0.05)。ERAS组患者术后并发症和全身性炎症反应综合征发生率有减少的趋势，但与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3天， ERAS组患者的C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)水平明显低于对照组(P<0.01)。ERAS组患者的术后早期疼痛评分和术后曲马多用量均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。上述结果表明，全胸腔镜肺癌根治术在ERAS理念指导下可有效地减轻手术创伤和术后应激反应、缩短住院天数、促进病人康复[13]。

四川大学华西医学院的车国卫、刘伦旭等对参与第一届胸科ERAS华西论坛代表回复的773份有效问卷进行分析，内容包括被调查对象的单位情况及个人基本情况，以及ERAS相关的10个问题。结果发现：①ERAS的临床应用现状为理念大于实践；② ERAS临床应用依从性差的主要原因是方案不成熟、无共识和规范；③ERAS临床实施的最佳团队组合是外科为主的学科协作及医护一体；④大部分医护人员认为ERAS的评价标准应为平均住院日、患者感受和社会满意度的综合评价。可见，ERAS在胸外科应用现状仍然是理念大于实践，主要原因是缺乏临床可用的规范和方案[14]。

此外，该团队的另一篇研究论文发现，ERAS 理念被医师接受而又不愿意推广或选择性推广，主要障碍可能有以下几个方面：①医务工作者和患者对“传统习惯”和“安全性考虑”存在依赖。②患者全身情况、病种、手术方式及医院的不同决定了ERAS 方案必需“多样化与个体化”相结合，具有循证医学证据的ERAS方案却很少。③传统心理模式、习惯和组织因素常常影响ERAS方案的实施。④若以一个学科为主的多模式达到快速康复，则相应学科的习惯难以改变；若以多学科联合，则ERAS流程过于繁琐，反而影响了加速康复。⑤医保支付和社会文化背景的影响[15]。

针对上述问题，该团队提出胸外科同道需要在工作中围绕“以患者为中心”和ERAS实质进行多中心、有价值的研究，在获得循证医学证据并上升为共识或指南后，才能更好地推广并造福患者。制定胸外科专科的ERAS临床规范与指南以及医院行政干预对促进ERAS在胸外科的应用非常重要[14，15]。

三、 浙大一院胸外科的肺癌ERAS多环节全程管理体系

浙大一院胸外科在胡坚教授领导下，在综合国内外ERAS临床研究经验的基础上，建立了颇具特色的胸外科ERAS六大环节全程管理体系。该体系以气道管理为核心，涵盖气道管理、管道管理、无痛病房、营养管理、血栓管理和运动康复六大环节，各环节由专人负责，相互间密切配合，从纵向和横向两个方面共同推动ERAS的实践，在科室内有效建立和实践ERAS多环节全程管理体系，并按照该体系开展肺癌的相关诊疗实践。

1. 气道管理：以肺功能筛查为基础，根据患者的肺功能指标，将围术期患者分为四型，并对不同类型的患者针对性处理。自2015年1月起，我科在实施肺功能筛查流程后，因肺功能差纳入手术禁忌的比例显著降低，手术适应证扩大，同期气道并发症发生率显著降低。

2. 管道管理：采用优化胸腔引流管策略，探索在部分患者中不放置胸管，或放置细管、软管，或提早拔管等；在部分手术时间短、无前列腺相关疾病的患者中尝试不留置导尿管。

3. 无痛病房：开展无痛病房建设，护理人员对每一位入院患者均进行疼痛宣教，根据术后疼痛评估结果制定个体化镇痛方案。采用微创手术(胸腔镜、机器人辅助手术)减少疼痛，手术结束前行肋间神经阻滞、切口中长效局麻，术后围术期疼痛监管、静脉麻醉泵持续辅助镇痛。采用多模式镇痛方案，使患者安全、舒适地度过围手术期和功能康复期。

4. 营养管理：医护人员在患者入院时先对其进行营养评估，将患者分为营养正常人群、营养不良人群和禁食人群，围术期对不同人群采用不同的营养支持方案。

5. 血栓管理：医护人员在患者入院时先对其进行深静脉血栓(deep venous thrombosis，VTE)风险评估，填写VTE风险评估表，根据评估结果采取相应的VTE预防措施，包括叮嘱患者术后早期活动、手术前后预防性抗凝治疗、使用抗血栓压力带等，降低术后肺栓塞和脑栓塞的发生率。

6. 运动康复：直接关系到患者的术后康复，并与其他5个环节互相促进，合适的运动康复训练可以减轻疼痛、预防血栓形成。原则上术后患者一旦意识清醒，只要生命体征平稳，在固定好引流管的情况下，均鼓励床上活动，并尽可能早期下床活动。术后第1天起，每2小时做深呼吸，予以叩背，鼓励有效咳嗽、排痰，并用激励式肺量仪2～4次/d行呼吸功能锻炼。

近几年我科实施ERAS以来，在核定床位数不变的情况下，年手术量逐年上升，2013—2015年手术量分别为1 665、2 261和2 908例，年均增长率约32.2%；平均住院日分别为14.1、13.4和12.5 d，年均下降率约6.3%；同时，患者平均住院费用降低，术后并发症发生率降低，减轻了患者痛苦，有显著的卫生经济学价值。

实践表明，ERAS在胸外科是切实可行、卓有成效的。但ERAS的临床和研究数据有待进一步总结和完善，以期为进一步临床实践提供更有力的循证医学证据。

四、 小结与展望

我国ERAS研究起步较晚，但ERAS研究与应用已进入一个快速发展的上升期，需要得到更多循证医学证据的支持。

ERAS在肺癌诊疗中的实施需要多学科、多层面的共同参与、共同推动。ERAS在国内胸外科肺癌诊疗领域的发展机遇与挑战并存，因此，我们提出如下倡议：①各大中心需要通过学术会议等交流手段及时总结更新临床经验，并积累相关的临床数据，建立大数据库进行分析研究，同时应开展更多的多学科、多中心、随机对照临床研究，从而为临床实践提供更有力的循证证据。②ERAS的流程需要进一步细化，建立系统规范的标准化流程供临床参考，并建立完善主客观量化指标体系。③不同学科之间需要相互合作和借鉴。④国际同道之间需要加强相互交流和合作。⑤在ERAS挑战传统医疗模式的背景下，ERAS的安全性需要进一步地关注和提高，需要设立专门工作小组开展实施和质量控制。⑥应在各临床中心胸外科ERAS临床体系基础上建立本专业标准化评估体系。

相信通过国内外同道的不懈努力，一定会为进一步推进ERAS在临床上的深入普及和应用、造福肺癌手术患者、减轻社会医疗负担贡献力量，努力促成患者、医护人员、社会等多方受益的局面，提高肺癌诊疗的社会经济学效益。

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(本文编辑：周珠凤)

Current status and prospective of enhanced recovery after surgery management system in lung cancer

HuJian,MaHonghai.

Department of Thoracic Surgery, First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China

HuJian,Email:hujian_med@163.com

Enhanced recovery after surgery (ERAS) is an optimizing scheme in peroperative period, which aimed to reduce postoperative complications and pain, and shorten the time of hospitalization through a series of optimizing measures of evidence-based medicine in preoperative, intraoperative and postoperative period. ERAS contains the application of minimal-invasive surgery, multiple clinical technologies and multidisciplinary collaboration. ERAS has now been extended to all departments of surgery, and there is a significant health economic value in ERAS. This current study will summarize the application status and prospective of ERAS in lung cancer diagnosis and treatment. The concept of ERAS and summary of its development; the application of ERAS in lung cancer diagnosis and treatment; the introduction of multiple-procedure system of ERAS in department of thoracic surgery in the First affiliated hospital of Zhejiang University.

Enhanced recovery after surgery; Lung cancer; Management of airway; Pulmonary function

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.02

浙江省重大科技专项计划项目(2014C03032)

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院胸外科

胡坚，Email：hujian_med@163.com

2017-04-10)

徐金明，胡坚. 著名心胸外科专家叶丁生[J/CD].中华胸部外科电子杂志[J/CD].2017,4(3):135.