椎间孔镜在腰椎间盘突出症等疾病治疗中的应用

徐红艳 武 星 孙秀明 刘传圣Δ

（1海军青岛第一疗养院第一疗养区，青岛266071；2青岛大学附属医院疼痛诊疗科，青岛266000）

椎间孔镜在腰椎间盘突出症等疾病治疗中的应用

徐红艳1武 星2孙秀明2刘传圣2Δ

（1海军青岛第一疗养院第一疗养区，青岛266071；2青岛大学附属医院疼痛诊疗科，青岛266000）

随着近年脊柱微创技术的涌现，椎间孔镜在腰椎间盘突出症治疗中的应用越来越广泛，它不仅适用于各种类型的腰椎间盘突出症，还可解决部分类型的腰椎管狭窄；它具有传统开放手术无法比拟的优势：创伤小，切口6～8 mm；既不破坏脊柱稳定性，也不广泛剥离肌肉破坏椎管内结构[1]；出血少，恢复快，花费小；还可有效降低术后腰背痛的发生[2]。许多外科医生对椎间孔镜技术兴趣浓厚，但对椎间孔镜技术持怀疑的态度，国内对椎间孔镜相关的文献综述较少，作者将就椎间孔镜在腰椎间盘突出症等疾病中的应用作一综述。

椎间孔镜；腰椎间盘突出症；微创

腰椎间盘突出症作为一种常见病及多发病，其治疗方法常以开放性手术为主，椎间孔镜技术出现后，以其创伤小、恢复快等优点成为该病手术治疗中的首选治疗方式，该技术也逐渐被病人和医生广泛接受[3]。但由于该技术学习上的困难及部分医生病人对此了解不多，该技术尚未得到广泛推广，本文将就椎间孔镜技术的发展概况、手术方法、适应证、禁忌证、并发症及防治做一综述。

一、椎间孔镜技术的发展

1997年Yeung[4]成功研究出内镜脊柱系统(Yeung endoscopic spine system, YESS)技术，简称YESS技术，该技术不经硬膜外腔而从安全三角区进入椎间盘，对椎间盘自内而外进行髓核摘除，通过减轻椎间盘内压力间接减轻突出的椎间盘对神经根的压迫。主要适用于包容性椎间盘突出及椎间孔外侧的极外侧型突出。由于该技术不进入硬膜外腔，故对于常见的椎管内的椎间盘突出治疗困难，同时对于各种类型的椎管狭窄也不能有效治疗。2003年德国的Thomas Hoogland教授在此基础之上，发明了经椎间孔内镜(transforaminal endoscopic spine system, TESS)技术，简称TESS技术[5]。该技术经皮穿刺，经椎间孔进入硬膜外腔，自外而内摘除突出的椎间盘，直接松解神经根；通过靶向穿刺，可以治疗各种类型的椎间盘突出；运用磨钻扩大椎间孔，骨刀、骨磨钻切除增生的骨质及钙化的韧带，还可以治疗部分腰椎管狭窄的病例，大大扩大了椎间孔镜的使用范围；同时配合高压水枪、激光、射频、磨钻等先进的手术设备的使用，更进一步优化了手术过程；YESS和TESS技术是目前临床上最常用的两种椎间孔技术[6]；相信随着技术的创新，还会有更多的先进设备和技术融合到椎间孔镜技术中来。

二、手术

1.体位

选择合适的体位是穿刺成功的前提，常用体位有健侧卧位和俯卧位[7]。两种体位各有优缺点。健侧卧位时：呼吸顺畅、手脚活动方便、大部分病人包括老年病人可以长时间耐受；侧卧位腹压低故椎管静脉系统压力低，手术出血量少；可术中行直腿抬高试验，利于术中神经根粘连的松解和手术效果的验证。侧卧位时健侧腹下垫枕，小关节张开，患侧椎间孔扩大有利穿刺及工作通道的建立，硬膜囊偏向健侧，硬膜外腔操作空间的扩大有利于镜下操作；健侧卧位L5/S1椎间盘手术时，可部分降低髂棘，有利于穿刺。但是侧卧位脊柱容易扭曲，需要使用骨盆固定架及腋部托架固定好躯干和完善的局部麻醉减轻术中疼痛引起的体位变动。俯卧位脊柱平稳不宜扭曲，适合双侧突出及椎板间入路的手术方式。

2.方法

临床上通常选用局部麻醉，疼痛明显者还可以配合使用部分镇痛镇静类药物。局麻是椎间孔镜技术的一大优点，不但可以保持病人意识清醒利于保护神经反射减轻神经损伤，而且对于因老年心肺功能较差而不能耐受全麻的病人也是不错的选择；完善的局部麻醉可以达到一个理想的程度，既不影响病人术中神经根的感觉，又能减少术中病人的刺激疼痛；完善的局麻主要是皮肤层、肌筋膜层以及骨膜表面的完善麻醉，以最大程度的减少病人的术中痛苦，一旦病人由于疼痛引起术中体位变化，将明显增加穿刺靶点的准确程度。

3.手术步骤（以L4/5右侧突出为例）

病人健侧卧于手术台上，腹下垫高，骨盆及腋部固定牢固，C形臂X-Ray正位透视L4/5棘突间隙，侧位透视下定位L5右侧上关节突尖部与L5椎体后上缘连线，该斜线就是穿刺的方向和角度，正中线右侧旁开12～14 cm[8]与上述斜线交点为穿刺点。消毒、铺巾，浓度为0.67%利多卡因+0.13%罗哌卡因（2%利多卡因20 ml + 0.75%罗哌卡因10 ml +NS 40 ml）复合液局部浸润麻醉，注意皮肤、肌筋膜及骨关节表面要麻醉完善，以18 G穿刺针沿斜线穿刺达到L5上关节突尖部，到达突出的椎间盘内。注射碘海醇2～4 ml，透视下可见椎间盘突出的方向，也是我们靶向置管的方向，同时也可以根据原有症状有无加重确定责任椎间盘[9]，向椎间盘内注入碘海醇与亚甲蓝混合的对比显影液1～4 ml尽量使髓核蓝染，以利于镜下对突出髓核的识别[10]。退出造影针，导丝保留。皮肤切开大约8 mm的切口，逐级扩张软组织，用磨钻磨去上关节突尖部，置入工作套管。正侧位透视确定工作套管尖端到达突出髓核中心，也就是我们的穿刺靶点[11]。使用髓核钳摘除突出的蓝染髓核，骨刀切除钙化的椎间盘、韧带以及部分增生的骨质。射频电极及时进行工作区域止血、消融髓核，保证手术区域的清晰。手术完成后后拔出工作套管，缝合伤口。

4.手术疗效评价

白一冰[12]提出神经根减压彻底标准以供参考：①神经根周围有明显扩大空间；②镜下可见神经根及硬膜囊自主搏动；③神经根表面血管充盈，血运良好；④神经根恢复原位；⑤术中直腿抬高试验转为阴性，可见神经根自由滑动。

三、适应证

1.腰椎间盘突出症：适用于各种类型的腰椎间盘突出症：包容型、椎间孔内外侧型、极外侧、脱出型[13]及游离型；还可用于治疗复发性腰椎间盘突出症。

2.部分腰椎管狭窄：适用于单节段单侧椎间孔狭窄和侧隐窝狭窄[12]。

3.盘源性腰痛[13]。

4.一般情况较差的老年病人：不能耐受全麻风险和开放性手术的创伤者。

5.椎间隙感染：发生率约0.12%[14]。

6.单节段的椎体转移瘤[15]。

四、禁忌证（是指治疗腰椎间盘突出症时的禁忌证）

严重的椎管狭窄；髓核游离位置较远髓核钳无法摘取者；伴有感染、结核、肿瘤、血凝异常等疾病者；精神病病人无法配合长时间手术。

五、并发症及预防

1.神经损伤[16]

一是由于手术建立通道位置欠佳，为了能顺利摘除突出物而暴力手动调节工作套管，此时工作套管便有可能挤压到神经根或者神经节；二是手术者不熟悉镜下解剖，盲目钳夹刺激神经；三是椎间盘内炎性致痛物质的释放，术中冲洗可有效减轻疼痛及神经损伤。神经损伤主要表现为相关神经根或者神经节支配区域的感觉异常，包括臀部及大腿烧灼样疼痛、下肢麻木甚至是肌力的下降，术后感觉迟钝较常见，发生率约为11%[17]。确定靶向穿刺的方向，建立良好的工作通道，术中仔细操作，动作轻柔，局麻下观察病人肢体反应和疼痛诉求，可预防神经损伤。

2.椎间隙感染

发生率明显低于开放性手术，病人围手术期体内炎症或者术中医源性感染等都可导致，值得注意的是：由于该手术需要反复的使用C形臂，故预防C形臂对手术区域的污染尤为重要。主要表现为术后几天腰部剧烈疼痛，床上翻身甚至摇动床体疼痛加重，腰部棘间叩击痛阳性，可伴或者不伴发热、下肢痛麻、CRP、血沉及降钙素原升高，椎间盘穿刺取病理行细菌培养可明确诊断。治疗以抗感染为主，慢性期脊柱不稳时考虑行植骨融合手术。

3.血肿

包括硬膜外血肿和腹膜后血肿；硬膜外血肿是由于穿刺损伤血管，术中止血不彻底，病人血凝异常等导致，表现为术后神经受压出现双下肢麻木无力，行CT检查可明确诊断。预防是主要的治疗方法，术中射频止血、止血海绵压迫及放置引流袋等，如果症状加重，需行开放手术取出血肿；腹膜后血肿主要是由于穿刺点偏外及进针方向偏离脊柱造成。表现为腰背部疼痛及乏力，血红蛋白下降，腹部CT可明确诊断，输血、使用止血药物及血管介入止血等方法可协助治疗。

4.脏器损伤[18]

穿刺点偏外，进针方向垂直、过深容易损伤腹腔脏器，再者高位椎间盘突出手术尤其注意避免损伤肾脏，穿刺点宁偏内不偏外，进针过程要反复透视及时调整方向。术前标记好进针方向尤为重要。

5.硬脊膜撕裂

该并发症较为罕见，由于术者不熟悉镜下解剖，将与硬膜囊粘连的后纵韧带和钙化点误认为突出髓核，暴力钳夹、撕扯以及射频的热损伤等导致硬膜囊撕裂[19]，病人会出现头痛等低颅压症状，翻身起立时头痛明显，可行术中明胶海绵填塞、压迫，术后鼓励病人多饮水并大量补液促进愈合。

6.复发

术后三月以内再次出现同一神经根支配区放射痛、麻木，常由于手术摘除髓核不彻底、病人纤维环裂口较大、长期硬膜外注射后纵韧带薄弱甚至断裂、骺板炎和术后过早弯腰负重活动所致。良好的造影可明确髓核突出的方向，充分的髓核染色利于镜下识别髓核。在推进和退出工作套管过程中仍要观察有无残余的蓝染髓核，技巧就是沿着出口根和行走根分别寻找有无残余髓核。对于巨大突出和游离突出要使用弯钳并推进工作套管来尽量取净髓核。

7.术后颈部疼痛和惊厥

原因是术中冲洗液速度过快、压力过高导致颈椎硬膜外压力增高，引起病人颈后部疼痛僵硬[20]，甚至出现焦虑烦躁和惊厥，给予镇静类药物，减慢冲洗速度和压力是预防的关键；

椎间孔镜技术相比传统的微创手术具有巨大的优势，术后24小时即可下地行走，1 个月后大都恢复正常工作[21]。但同时该技术的学习曲线较长，接触射线较多，早期学习的医生必须选择好适应证，等待穿刺技术熟练之后再逐渐扩大适用范围。随着脊柱内窥镜技术的发展，椎间孔镜技术必将有更广阔的应用前景。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.03.011

△通讯作者 chuansheng@126.com