连建伟教授调和肝脾法临床应用验案举隅

马亚会马士才连建伟钱俊华

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.安徽中医药大学

连建伟教授调和肝脾法临床应用验案举隅

马亚会1马士才2连建伟1钱俊华1

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.安徽中医药大学

[目的]总结连建伟教授调和肝脾法的临床应用经验。[方法]以三则验案为例，结合平素跟师随诊和整理老师医案的心得体会，详加按评，探索连教授临床常用调和肝脾之法的内在机理，分析总结连教授运用调和肝脾之剂的特色与方法。[结果]三则验案显示，连教授临床应用调和肝脾法，对于木不疏土、肝脾气机不舒的急性胆囊炎患者，选四逆散加减，疏肝理脾、透热解郁，对于肝木犯土、木郁土虚的面部痤疮患者，选逍遥散加减，疏肝解郁、养血健脾，对于木横乘土、脾虚肝旺的溃疡性结肠炎患者，选痛泻要方加减，抑肝扶脾、调畅气机，均获得良好效验。[结论]连教授调和肝脾法的临床遣方用药经验值得学习和推广。

医案；调和肝脾；四逆散；逍遥散；痛泻要方；连建伟；和法；名老中医经验

肝属木，主升发、主疏泄；脾属土，主升清、主运化。木能疏土，土能营木，故二者在生理上互相影响,密不可分。病理上肝脾失调证多由肝失疏泄，横逆犯脾，致脾失健运，临床可见肝经经气不利的胸胁胀痛和脾经运化不利、气机阻滞的腹胀、便溏等症。《内经》称之为“淫气害脾”，王冰亦云：肝木妄淫，害脾土也。张仲景在治疗上提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的肝脾同治之法。肝脾不调之证临床以木不疏土、肝木犯土、木横乘土等颇为常见。现将连建伟教授运用调和肝脾法的临床案例及经验介绍如下。

1 四逆散加减治急性胆囊炎案

童某，男，13岁，2016年8月28日初诊。因急性胆囊炎入院，西医以吊水加消炎利胆片治疗一周后未有效缓解，现四肢逆冷，发热，口苦，夜间疼痛加重，不能平卧，伴右胁疼痛，大便偏稀，时有腹痛，纳少，舌苔腻质红，左关弦，右关尚有力。拟四逆散加味。处方：柴胡12g，赤芍12g，炒白芍12g，炒枳壳10g，陈皮6g，生甘草5g，制香附6g，广郁金12g，丹参20g，生大麦芽12g。7剂，日1剂，水煎服。二诊来时发热，右胁疼痛状明显减轻，大便稍稀，小便黄，左关弦，右关大，舌苔腻。拟调气机化湿。守上方加薏苡仁30g，玉米须30g，14剂。三诊来时发热已退，大便正常，小便不黄，胃纳尚可，其余诸证均瘥。

按：此属木不疏土、肝脾气机不舒之证。清·黄元御《四圣心源·劳伤解》云：“肝之所司，以肝木主升，生气旺者气升，生气不足，故气陷而下郁也。”[1]肝气郁结，气不宣通而病及脾土，肝气虚升发无力致脾失健运。临证以四逆散为代表，主阳气内郁所致的四肢逆冷或脘痛泄利脉弦者。四逆一证，有寒热之分，四逆散之四逆非心肾阳虚之寒厥所致四肢逆冷，乃肝气郁结、疏泄失常、木乘脾土所致。连师认为此方亦可理解为柴胡疏肝散去川芎化裁而来，因川芎温燥，易耗伤肝阴，故去之。张令韶曰：“凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒。然亦有阳气内郁不得外达而四逆者。又宜四逆散主之。”[2]胆为肝腑，肝为内将而取决于胆，肝主疏泄，疏泄不及则谋虑不决，伤胆气上，胆腑郁热，胆溢从咽入口而口苦。腹痛的机理为不通则痛，即腹部脏腑经脉痹阻，或经脉失于温养，气血运行无力，而致气机阻滞，不通而痛[3]。连师临证多以脉测证，左关主肝胆，弦脉既主肝郁又主疼痛，右脉尚有力主脾胃之气未虚。此患者四肢逆冷，乃阳气郁遏不能透达于四末所致，兼有肝脾不调，气机郁滞，故见口苦、胁痛等，用四逆散加味治疗，以调畅气机为要，透邪解郁，疏肝理脾。药以柴胡启达阳气而外行、宣畅气机兼清热。同时，连师往往据病人舌质单用赤芍、白芍，或两者同用。此患者舌质红，恐肝胆气郁日久化热，故赤、白芍同用，取养肝阴之时稍兼凉血之妙用。《本草求真》云：“赤芍专入肝，与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。”[4]炒枳壳宽中下气散结；制香附、广郁金同用，行气解郁之力尤佳；丹参补血养血以柔肝兼活血化瘀；生大麦芽与陈皮消食和胃，助药物吸收，顾护脾胃；甘草为使，调和诸药。连师擅用药对，此方柴芍同用，升收相应，防升散太过而耗伤肝阴；柴枳同用，一升一降，加强疏肝理脾之功；芍药甘草同用，酸甘化阴，滋水涵木，调和肝脾又缓急止痛。二诊时随证加减，增强化湿之力，加薏苡仁利水泄湿，玉米须化湿邪、利小便。诸药共用，使肝气得舒，脾气得运，瘀热得消，湿邪得化，肝脾调和而获显效。

连师评语：四逆者，乃手足不温也；散者，散也。外邪传于里使气机阻遏，阳气壅滞于内，不能外达于四末，而见手足不温之症。此方药性平和，寒热之性不显著，既畅阳气又疏肝胆气机而止痛，谨守阴阳平和之理，而疗诸多沉疴。

2 逍遥散加减治面部痤疮案

姚某，男，44岁，2016年9月3日初诊。主诉：面部发痤疮一年有余，经多方治疗未有效验。现大便偏稀，胃纳欠佳，嗳气，两胁疼痛，目睛干痛，夜寐不安，大便溏，左关弦，右脉缓，舌苔薄黄腻。拟调和法。处方：柴胡6g，炒当归10g，赤芍12g，炒白芍12g，炒白术10g，茯苓15g，生甘草5g，薄荷6g，陈皮6g，制香附6g，广郁金12g，丹参15g，连翘12g，金银花20g，合欢皮15g。7剂，日1剂，水煎服。二诊来时，面部痤疮有结痂脱皮等向愈趋势，大便溏改善，胁痛好转，睡眠质量较好，左关弦，右脉缓，舌苔黄腻尖有朱点。守上方，丹参改为20g，加丹皮10g，14剂。三诊来时面部痤疮明显好转，两胁无疼痛，左关弦像有所缓解，右关已有力，舌苔薄质红，守初诊方丹参改为30g，14剂。

按：此属肝木犯土、木郁土虚之证。因土虚不足以生木，血少不足以养肝，肝木全赖脾土之滋养，中土虚，不能升发肝木而郁，血亏少，不能滋养肝木而枯。木郁应达之，随其曲直之性，临证以逍遥散治之。逍遥散始载于《太平惠民和剂局方》，本方不仅是疏肝健脾的代表方，亦是妇科调经常用方。逍遥散由小柴胡汤化裁而来，专为肝郁血虚、脾失健运而设。肝藏血，主疏泄，性喜条达恶抑郁。肝开窍于目，体阴而用阳，阴性凝滞，易致拂郁，气血随之壅滞，肝郁日久化火，郁火上发而为痤疮、目痛。两胁为厥阴肝经所辖，肝气郁滞故痛。逍遥散以柴胡疏肝解郁，条达肝气，当归补血和血，气香入脾，舒展脾气，炒用亦有止泻之效，白芍养血柔肝，敛阴益脾，归芍合用，使血和而肝和，血柔则肝柔，共为君；白术、茯苓、甘草以健脾气，旨在实脾土以御木侮；肝郁气滞较甚，加香附、郁金条达肝气，香附“乃气病之总司，女科之主帅也”，肝喜条达，肝之阳气虚弱，常常导致气血运行不畅，治疗肝病常加柴胡、香附等行气活血之品[5]，以畅达肝经之气血；连翘、薄荷清泻肝火，清解肝郁；银花甘草汤清解面部热毒，清热不伤气，化毒不伤阴。《医学心悟》云：“银花甘草汤治肿毒初起时，皆可立消，内服此药，外敷远志膏，一切恶毒，无不消散。”[6]合欢皮味甘性平，为疏肝解郁、悦心安神之佳品，和五脏、悦心志，有安神解郁之效。连师用药，方中每有陈皮，稍稍与之，以健脾理气。《雷公炮制药性解·果部》云：“陈皮辛苦之性……温中而无燥热之患，行气而无峻削之虞，中州之胜剂也。”[7]诸药合用，深合《素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”“脾欲缓，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之”之要旨，使脾虚得养，血虚得复，肝气得舒，血气条达，故有“逍遥”之名。二诊时见其舌尖有朱点，逍遥散不足以平其火热，故增丹皮、加丹参用量以清血中之伏火。三诊时连师以脉测证，左关弦像改善，右关已有力，示肝郁缓解，脾胃功能来复，木克脾土之力趋缓。见舌质红，守初诊方加重丹参用量，取其清心凉血兼化瘀之意。

连师评语：逍遥散主治肝郁，肝郁者往往易血虚，而血虚者又易肝郁，互为因果。肝郁者多因木乘土而脾虚，而脾虚者气血生化不足，又多导致肝郁。逍遥散养血柔肝、健脾补气面面俱到，故为历代医家所常用。然药逍遥者必赖人逍遥，方克奏功也。

3 痛泻要方加减治溃疡性结肠炎案

刘某，男，48岁，2016年5月6日初诊。主诉：三年来时作泄泻，大便日行四五次，每进食海鲜及生冷食物后泄泻加剧，情绪波动时亦加剧，泻时伴腹痛，大便夹少量黄白黏液，泻后痛减，矢气则舒，口苦腹胀，小便黄，左关弦，右脉缓，舌苔薄黄腻。西医诊断为溃疡性结肠炎。拟痛泻要方合戊己丸、香连丸加味。处方：柴胡6g、炒白芍12g，炒白术15g，炒陈皮6g，炒防风6g，川连3g，淡吴茱萸2g，焦神曲12g，煨木香6g，车前子15包。7剂，日1剂，水煎服。二诊来时大便日二三行，仍伴少量黏液，腹痛稍减，口苦亦改善，时下腹作胀，左关弦，右脉缓，舌苔薄腻。守上方，加佛手片6g，14剂，日1剂，水煎服。三诊来时大便已成形，日二行，腹痛大减，其余诸证均明显改善，左关已趋缓，右脉缓，舌苔薄腻。守上方，14剂。药后诸证基本痊愈，再服28剂巩固疗效。

按：此属木横乘土、脾虚肝旺之证。肝旺乘脾，肝木横犯脾土，脾失健运，肝脾不和。脾虚肝旺，肝木乘虚而犯，又称“土败木贼”。因脾土之本已虚，治疗可扶脾抑肝木之亢强，或以扶土为主，或以抑木为主，于细微之处分辨之。临证以痛泻要方为代表。吴昆曰：“治痛泻不止（脾虚故泻，肝实故痛）。”[8]痛泻要方源自《医学正传》“治痛泻”，又名白术芍药散，补脾泻肝、缓痛止泻，临证治疗肝木乘脾、肠鸣腹痛泄泻、泻时腹痛、泻后痛减、脉两关不调、左弦而右缓、舌苔薄白者。连师往往根据肝强与脾弱的偏颇，调整白术与白芍的用量比例。白术和中以燥湿；白芍寒泻肝火，酸敛逆气，兼柔肝以缓急止痛；防风散肝疏脾，理气和中，因辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，故为理脾之引经要药；陈皮味辛可利气，炒用尤能燥湿以醒脾，使气行而痛止，皆以泻木而益土也。四味药均用炒者，补中扶脾抑肝，调畅气机止泻，故可治痛泻。川连、淡吴茱萸清热止泻，缓急止痛；焦神曲消食和胃。吴鹤皋认为此与伤食不同，“伤食腹痛，得泻便减。今泻痛不止，故责之土败木贼也”“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”[9]此处戊己丸（川连、淡吴茱萸、白芍）以丸易汤以疗胃中嘈杂、呕吐吞酸、口苦、舌苔黄腻之证。香连丸疗湿热痢，里急后重、便黄而黏腻者。严用和有云：“香连丸治阴阳相搏，冷热不调，或泻或痢者。”[10]佛手片理气疏肝以疗腹胀，车前子化湿利小便又可清肝。诸方合用，组织精细，病机合拍，临床用于痛泻之证，疗效甚佳。

连师评语：痛泻之因本于肝旺脾虚，故用痛泻要方柔其肝木，补其脾土，合戊己丸亦是泻肝和胃止泻之剂，再合香连丸行气泄热止痢，合而成方，是谓复方也。

4 体会

“和”乃调和、和解之意。“和”不仅是中国传统民族文化思想的精华，亦是中医学的本质。和法是指导中医临证遣方的常用方法。连师认为现代人压力较大，思虑繁多，临床上因肝郁困脾胃、清浊升降失常、肝脾失调而致的胸腹胀满不食、胁肋攻逆作痛或肝气损脾、便泄作胀者为多，调和肝脾法尤为重要。临床上肝脾不调之证以木不疏土、肝木犯土、木横乘土等三者较为常见，分别选以四逆散、逍遥散、痛泻要方等加减，以恢复肝脾调和之性。通过调和肝脾法，使人体的脏腑、阴阳、气血等条达平和。组成调和肝脾方剂的药物，其作用均较缓和，驱邪药中既无大汗、大吐之药，亦无大下、大利之品，扶正药亦皆是平补平调之品[11]。连师临床应用调和肝脾之剂时，往往在补养肝血、健运脾胃之气的基础之上稍加行气解郁之品，使患者服药过程中不会有汗、吐、下等剧烈表现，在不知不觉中随机体的功能恢复而使疾病痊愈。连师熟谙经文，喜用名方，临证更能得其要领，药用精准，加减有度，因而收效颇捷。

[1]黄元御.四圣心源[M].北京:人民军医出版社，2010：66.

[2]陈修园.长沙方歌括[M].北京:学苑出版社，2013:164.

[3]成锐，桑杲，郭自强.运脾调肝法治疗儿童慢性腹痛的运用探析[J].浙江中医药大学学报，2016,40(8)：622-624.

[4]黄宫绣.本草求真[M].太原:山西科学技术出版社,2015:29.

[5]文海花.肝病诊疗需重视补肝气与温肝阳[J].浙江中医药大学学报，2016，40(8):589-592.

[6]程国彭.医学心悟[M].北京:人民卫生出版社，1963：218.

[7]李中梓.雷公炮制药性解[M].北京:人民军医出版社，2013:23.

[8]吴昆.医方考[M].北京:中国医药科技出版社，2012:69.

[9]潘楫.医灯续焰[M].北京:中国古籍出版社，2015:378.

[10]严用和.重订严氏济生方[M].北京：人民卫生出版社，1980: 89.

[11]连建伟.连建伟中医传薪录[M].北京：科学出版社，2008:79.

Professor LIAN Jianwei's Clinical Application Method of Liver and Spleen with Proved Cases

MA Yahui1,MA Shicai2,LIAN Jianwei1,et al
1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)；2.Anhui Chinese Medical University

[Objective]Summarize the clinical experience of Professor LIAN Jianwei in harmonizing liver and spleen method.[Methods]In three experience cases for example,usually follow teacher clinic and combine the experience of the teacher's medical records,detailed comment,to explore the internal mechanism of the commonly used method of harmonizing liver and spleen,analysis and summary of the characteristics and methods of Professor LIAN's prescription of harmonizing liver and spleen.[Results]Three cases show,Professor LIAN clinical application of harmonizing liver and spleen,for patients with acute cholecystitis due to wood not dredging soil,the qi of liver and spleen is not comfortable,revised Sini Powder,soothing the liver and regulating the spleen, diathermy to relieve depression,for patients with facial acne due to liver wood violating soil,wood depressed soil weak,choose revised Xiaoyao Powder, soothing the liver to relieve depression,nourishing blood invigorating spleen,for patients with ulcerative colitis due to wood crossing soil,spleen deficiency liver vigorous,choose revised Tongxieyaofang suppressing liver and supporting spleen,regulating qi circulation,all obtain good results.[Conclusion]It is worth to learn and promote the experience of clinical prescription medication of harmonizing liver and spleen method by Professor LIAN.

medical records;harmonizing liver and spleen;Sini Powder;Xiaoyao Powder;Tongxieyao Decoction;LIAN Jianwei;reconciling method;famous old TCM doctors’experience

R575

：A

：1005-5509（2017）05-0378-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.007

2016-11-30）

钱俊华，E-mail:qianjunhua@zcmu.edu.cn