郑钦安三焦理论初探

潘佳蕾 李康铭 高修安

佛山市妇幼保健院 广东，佛山 528100

郑钦安三焦理论初探

潘佳蕾 李康铭 高修安

佛山市妇幼保健院 广东，佛山 528100

[目的]通过学习郑钦安先生的三焦理论，指导临床运用扶阳药物的理路。[方法]立足于理解郑氏医学理论的基础上，以元阳、三焦、君火、相火、中土为联系线索，参照郑氏原著的相关论述，阐述三焦的一体性及相关性、三焦阳虚的表现及用药思路，并列举笔者案例予以佐证。[结果]郑氏认为三焦实为一焦。上阳统以君火，下阳统以相火，二火同为一气，二火往来化生中土，中阳不运，上下即不相交。元阳之根在肾，培根之本在脾。临床用药上须注重三焦的一体性，发挥下阳为上、中二阳之根，及发挥中阳的运转和培根作用。[结论]郑氏临证用药紧扣三焦气机，示后人一套简洁而深刻的中医思维，对运用扶阳药物有着重要的指导意义。

郑钦安；三焦；元阳；扶阳；气机；中医思维；医案

郑钦安，清代同治、光绪年间名医，为扶阳学派创始人。郑氏尚仲景之学，学术思想融会《周易》《内经》《伤寒论》等经旨，著有《医理真传》《医法圆通》及《伤寒恒论》3书，书中明确提出元气在人身立命与疾病过程中的关键地位，认为三焦、五脏、六经等皆在分部反映元气在运动过程中的盛衰[1]。其中郑氏的三焦理论在扶阳学说中有着重要的价值，笔者不揣鄙陋，浅而论之，高明见谅。

1 扶阳需究三焦

1.1 三焦乃元气之信道 《难经·六十六难》中说：“三焦者，原气之别使也。主通行三气，经历于五脏六腑。”这里的原气是指人身的真元一气，即元气。元气为元阳元阴二气合一的气。郑氏[2]228说：“人自乾坤立命以来，二气合为一气，充塞上下四旁，毫无偏奇。”虽元气为阴阳合一，但又是以元阳为主导。郑氏[3]49说：“人之所以立命者，在活一口气。气者，阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者，阴之主也。阳气流通，阴气无滞。”可知元阳对生命的维系起着重要作用。郑氏[2]234指出：“人活一口气，气即阳也，火也。人非此火不生。”

1.2 三焦乃心肾交济之场所 郑氏认为元气为元阳元阴合一之气，而元阳之根在乎坎，元阴之根在乎离，坎、离在人身分别对应肾、心二脏。郑氏[3]6说：“一也者，真气也，天之体也，气虽在下，实无时不发于上也。若离中真阴，地体也，虽居于上，实无时而不降于下也。故《易》曰：‘本乎天者亲上，本乎地者亲下。’此阴阳升降之要，万古不易之至理也。”这里的天体指的是坎中一阳，在人身为肾，居于下焦；地体为离中之阴，在人身为心，居于上焦。由于属性及位置的不同，两者的交济是必然的，同时只有坎离交济，生命才能得以维系。郑氏[3]4说到：“故子时一阳发动，起真水上交于心；午时一阴初生，降心火下交于肾。一升一降，往来不穷，性命于是乎立。”

又心火居上为君火，肾阳居下为相火。郑氏[3]4说：“君火，凡火也；相火，真火也。凡火即心，真火即肾中之阳。”又说：“（二火）一往一来，化生中气，遂分二气为三气也。”[3]5郑氏认为坎离的交济化生了中土，遂由君火、相火二气变为君火、相火、中气三气，其中君火对应心，相火对应肾，中土对应脾胃，而此三气分别处于上、下、中三焦。

2 三焦的一体性及相关性

2.1 三焦的一体性 《内经》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”指出三焦的主导功能有所不同，而从三焦的部位及元气运行角度而言，三焦又有着一体性。对于三焦部位的划分，郑氏[3]12说：“上焦统心肺之气，至膈膜；中焦统脾胃之气，自膈膜下起而至脐中；下焦统肝肾之气，自脐中起而至足。”郑氏还将三焦比象为天、地、水，说：“上焦法天，以心肺立极；中焦法地，以脾胃立极；下焦法水，以肝肾立极。”[3]42元气在三焦的运行就有如“天气下降于地，由地而入水；水气上升于地，由地而至于天”，由于元气运行的一体性，故郑氏[3]42说：“三焦各有所司，分为上中下，合之实为一元也。”若其中一气不舒，则三气不畅，郑氏[3]说：“阻在上焦，胸痹可决；阻在中焦，中满症属；阻在下焦，腹满症作。”

2.2 三焦的相关性 上、中、下三阳分统上、中、下三焦，郑氏[3]42同时指出：“下阳为中、上二阳之根，无下阳，即是无上、中二阳也。”书中从不同的角度来论述这一点。首先上、中、下三阳皆为一阳（元阳），而阳之根在乎坎（肾），居于下焦；其次上阳统于君火，下阳统于相火（真火），郑氏[3]57还说：“先有真火而后有君火，真火为体，君火为用。”这些都说明下阳为上、中二阳的根本。

郑氏还进一步阐明了中阳与上、下二阳的关系。郑氏[3]5说：“（两火）一往一来，化生中气，遂分二气为三气也。如中宫不得二火之往来熏蒸，即不能腐熟水谷，则完谷不化、痰湿、痞满诸症作矣。”即是说中阳的化生及功能正常与否取决于上下二阳之往来交济。郑氏[3]42还说：“中阳却又是先天所赖，中阳不运，上下即不相交。”由此可见，中阳与上下二阳之间存有相互依赖的关系。

3 三焦阳虚的表现及治疗

3.1 三焦阳虚的表现 三焦之气，分而为三，三焦阳虚的表现，郑氏[3]5指出：“上之君火弱，即不能统上身之官窍精血，则清涕、口沫、目泪、漏睛、鼻齿出血诸症作矣。如下之相火弱，即不能统下之关窍精血，则遗尿、滑精、女子带下、二便不禁诸症作矣。”若中阳不足，则有完谷不化、痰湿、痞满等症，若上下二焦皆有阳虚，“则在上者有反下趋之症，如心病移于小肠，肺病移于大肠是也；在下者有反上腾之病，如虚火牙疼、咳血、喘促、面目浮肿、喉痹之类是也”，郑氏还进一步提出有阴气上腾而真火不与之上腾者，有阴气上腾而真火即与之上腾者，有阳气下趋而君火未与之下趋者，有阳气下趋而君火与之惧趋者，虽表现仅有毫厘之差，但若辨证失误则去之千里，不可不慎。

3.2 三焦阳虚的治疗 对于三焦阳虚，即可分而治之，亦可发挥下阳之用以治之。郑氏[3]117提出：“在上者，仲景用桂枝以扶心阳；在中者，仲景用建中、理中以扶脾阳；在下者，仲景用四逆、白通以救肾阳。”书中还例举一病例[3]40：“病后忽鼻流清涕不止、忿嚏不休，服一切外感解散药不应而反甚者，何故？”郑氏认为：“此非外感之寒邪，乃先天之真阳之气不足于上。”治疗予姜桂汤温通上阳。同时郑氏又认为人身三焦其实乃为一焦，皆为坎中一阳之流行，故补坎阳则心肺之阳自足，而坎阳寄于下焦，书中又出四逆汤温扶下阳以治该病。同理对于中阳不足之证，既可用理中汤直接温中阳，亦可以用四逆汤通过温下阳以温中阳。对于上下二焦皆阳虚，出现上者下趋，下者上腾之病，书中也从三焦角度提出了相应治疗，这里不作赘述。

4 郑氏三焦理论的临床指导意义

首先由于元气有序地流通，三焦有着一体性。郑氏[3]12说：“三焦之气，分而为三，合而为一，乃人身最关要之府，一气不舒，则三气不畅，此气机自然之理。”在临床上有些阳虚患者使用附子等阳药后，会出现牙疼、口舌生疮的症状，导致很难进一步使用扶阳药，究其原因乃上焦或中焦气机不畅，附子这一纯阳之品不能纳下反而浮于上成为邪火所致。在《扶阳讲记》中有一反复黄疸、纳差便溏的患者，卢氏[4]曾说到：“湿一化解，中焦的道路也就能够通畅，而只有中路无阻，上下才能交通，阳气才能纳下。”又说：“如果中阳不振，中焦不开，附片纳不下去，那么病人服用后，就会不接受。”[4]150换而言之，使用附子时要注意条件，就是要在患者上、中二焦都通畅，且脾胃运化功能正常的情况下才可使用。

其次要发挥中阳运转及培根的两大作用。郑氏指出中阳不运，上下（心、肾）即不相交。故对于心肾不交的病证如失眠等症可以通过运转中阳以治之。郑氏还指出中宫不得二火之往来熏蒸，则会中宫阳虚，出现完谷不化、痞满等症，因此对于中阳虚的患者，又可以通过加强坎离的交济，改善患者的睡眠质量以达到治疗效果。由于元气之根在于肾，培根之本在脾，书中曾举“病人前两月，上牙两边时时作疼，肝脉劲如石，脾脉也有劲象，但不甚于肝部，后忽左边手足软弱，不能步履，麻木，冷汗出，右边伸缩尚利，言语，饮食如常”[3]42，认为患者是先天真气已衰，将脱而未脱之候，此时应急宜保护后天，后天健旺，先天尚可复充。也即是说若患者坎阳大亏，无力疗病，此时应求之于脾，坎阳才会有得以补充的机会。

最后下阳为上、下阳之根本，故临床上遇到中、上二焦阳虚的患者，可以直接扶助中、上二焦的阳气，亦可通过温下焦之阳间接以治之，甚或通过温扶上（或中）下焦阳气，以提高疗效。

5 案例

王某，女，42岁，因失眠、耳鸣4年加重半年于2016年5月20日来诊。患者因操劳家务过度出现失眠，耳鸣反复发作，经多处中西医治疗效果欠佳，来诊时见有：失眠，睡眠欠沉，易醒难眠，耳鸣，胃纳不佳，纳后脘胀，口干但饮水不多，大便不畅，3～4天1行，舌淡苔白微黄而腻，脉左关短滞，右关及左尺沉短。诊为不寐（中焦失运，湿邪内困），处方：藿香15g，桂枝15g，苍术15g，砂仁15，g陈皮15g，法夏20g，茯神15g，南山楂20g，白豆蔻15g，厚朴15g，炒麦芽15g，生姜20g，7剂。5月28日二诊：患者诉胃纳稍佳，无纳后脘胀，大便2天1行，口干稍减，但失眠，耳鸣仍同前，舌脉同前，诊断：不寐（脾肾阳虚，湿邪内困），在上方基础上加制附子15g（先煎半小时）、小茴香20g、炙甘草6g，6剂。6月3日三诊：患者胃纳正常，大便畅，日1行，无口干，睡眠较前沉，但醒的次数仍较多，耳鸣同前，舌淡苔薄白，脉左关滞，右关及左尺沉短。诊为不寐（肾阳亏虚，坎离失济），处方：制附子15g（先煎半小时），生白术15g，桂枝15g，砂仁15g，小茴香15g，淫羊藿20g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），茯神15g，柏子仁15g，炒枣仁15g，炙甘草6g，生姜20g，7剂。6月10日4诊，患者诉睡眠较前明显好转，耳鸣减轻，纳可，大便调，无口干，舌脉同前。后以此方出入加减以益肾填精，潜阳安神，治疗3月，患者失眠，耳鸣得瘥。

按：患者以失眠及耳鸣来诊，同时见有纳后脘胀、口干但饮水不多、大便不畅之症，结合舌脉，考虑为坎阳不足，中焦湿邪内困，上下不能交济。三焦乃一焦，一焦不通则三焦不通，故治疗先从中焦入手，先以藿香、苍术、砂仁、桂枝等辛香之品以醒脾化浊，拨开中焦。二诊考虑下阳为上中二阳之根，在中焦畅通的基础上，进一步以附子鼓动坎阳，宣化湿浊。三诊以淫羊藿启阴交阳，桂枝与附子相配引少阴之阳外达太阳，使阳升阴降，龙骨与牡蛎相伍加强潜阳之功，砂仁纳五脏之气归肾，白术、生姜、炙甘草调中。诸药合用，使坎离得济，后再进以益肾填精之品，药后患者之疾得瘥。

6 讨论

三焦为元气运行之通道，而元气又乃元阳元阴合一之气，郑氏认为元阳之根在乎坎，元阴之根在乎离，坎、离分别代表相火和君火，坎离交济化生中土。君火、相火、中土分处上、下、中三焦，虽有三焦之分，但由于元气自上而下、自下而上地运行，故三焦又有着一体性，若一焦之气不畅，则会影响其余二焦。上、中、下三阳分统上、中、下三焦，从根本而言，下阳为上、中二阳之根；从上、下二阳与中阳的关系而言，两者又有着相互依赖的关系，上、下二阳的交济化生中阳，而中阳不运则上、下二阳不能交济。基于以上理论，在运用扶阳药物时，应注重三焦之一体性及三阳的相关性，才能药以中的。

总之，郑氏不重三焦之形质，而重在元气之流行，及流行过程中所产生的坎离交济，中土化生。“学者即在这三焦气上探取化机，药品性味探取化机，便得调和阴阳之道也”[3]12，郑氏辨证用药紧扣气机变化，从三焦立法用药已成为郑氏临证辨治的一大特色，其有别于众医家，而自成一派，向后人彰显了一套简洁而深刻的中医思维。

[1]李康铭.浅论郑钦安的中医元气观[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（3）：10.

[2]郑钦安.医法圆通[M].北京:学菀出版社，2007.

[3]郑钦安.医理真传[M].北京:学菀出版社，2007.

[4]卢崇汉.扶阳讲记[M].北京:中国中医药出版社，2006.

A Preliminary Study on the San Jiao Theory of ZHENG Qin'an

PAN Jialei1,LI Kangming2,GAO Xiuan3
1.Fushan Women and Children Hospital in Guangdong Provice,Fushan(528100),China

[Objective]To guide the clinical application of Fuyang medicine through the study of San Jiao Theory of ZHENG Qin'an [Method]To study the foundation theory of ZHENG Qin'an and correlate the evidence with the concept of original yang,San Jiao,Emporer fire,Minister fire and middle earth.To explain the unity and inter-relation of San Jiao and the symptons of yang deficiency of San Jiao and the approach of the use of medicine with the support of case studies.[Result]Zheng Qin'an suggested that three Jiaos are of one Jiao.The yang of upper jiao is governed by Emperor fire while that of lower Jiao by Minister fire.The two fires are of one fire.The circulation of the two fires generates the middle earth.When the middle yang fails on circulating the upper and lower Jiaos cannot communicate.The root of original yang is the kidney which is nourished by the spleen.The unity of San Jiao,the use of lower yang as the root of upper and middle yang and the use of the circulation and root nourishing action of middle yang are the keys to application of medicine. [Conclusion]The use of medicine of ZHENG strongly adhered to the qi circulation of San Jiao.It showed to the later generations a simple but comprehensive thought of Chinese medicine.It was an important guidance for the use of Fuyang medicine.

ZHENG Qin'an;San Jiao;original yang;yang supporting medicine;Qi movement;mode of thinking in Chinese medicine;medical cases

R221

：A

：1005-5509（2017）05-0375-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.006

2016-11-24）

高修安，E-mail:gaoxa1993@163.com