浙东名医阮怀清郁证医案赏析

庄爱文 盛增秀（指导）

1.浙江省中医药研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德医院

浙东名医阮怀清郁证医案赏析

庄爱文1,2盛增秀1,2（指导）

1.浙江省中医药研究院 杭州 310007 2.浙江省立同德医院

[目的]精选浙东名医阮怀清郁证医案予以评议，希冀为当今临床郁证治疗提供参考。[方法]本文基于古代名家郁证医案整理研究，择取《阮氏医案》中数则郁证医案供读者赏析，涉及妇科医案和杂病医案两大类，每则医案予以评议，同时对阮氏治疗郁证的经验进行梳理及总结。[结果]阮氏临证治疗郁证，将郁证的病位归于心、肝、脾三脏；治疗上大多采用越鞠丸、归脾丸、逍遥散等名方化裁；习用柴胡、香附、玫瑰花、合欢皮、郁金、苏叶、木香、佛手花等解郁药物；并注重情志调节。[结论]《阮氏医案》最能反映阮氏临证经验，其治疗郁证多秉承前贤有关学术观点和诊治经验，治法应用及选方用药值得借鉴，对当今临床有一定参考价值。

阮氏医案；阮怀清；郁证；医案；浙医；经验；中医文献

阮怀清，字秉文，生于清同治己巳（公元1869年），卒于民国戊辰（公元1928年），台州黄岩穀岙人。阮氏是清末民初浙东一位德艺双馨的名医，晚年将其平生临症笔录，编纂成帙，著成《阮氏医案》一书。该书计4卷，涉及内、外、妇、儿各科医案，反映其学术思想和临证经验。原书系抄本，唯浙江省中医药研究院图书馆独家珍藏，实属海内孤本（详《中国中医古籍总目》）。曹漱兰作序云：“阮君之案，由于手辑，纯粹无疵，业斯道者，果能会而通之，神而明之，触类而引伸之，以之治病，吾知其起死回生不难也。”诚为允当之评。

《阮氏医案》虽未分门别类列出各病症医案，但纵观全书，其中不乏阮氏治疗郁证验案，兹择其典型者予以评议，希冀为现在临床郁证治疗提供参考。

1 案例

1.1 妇科医案 例1：柳，肝脾郁结，脉涩经停，背胀腹痛，带浊下流。理宜分清化浊、调和气血为主。川萆薢三钱，白茯苓三钱，九节蒲八分，泽兰叶一钱半，台乌药一钱，益智仁一钱半，甘草稍八分，广山漆一钱，软柴胡八分，小青皮八分，西琥珀八分，玫瑰花五朵。

评议：本例罹患闭经、带下两种病证。闭经是由肝脾郁结、气血瘀滞所致，故方中用泽兰、琥珀、柴胡、青皮、山漆（三七）、玫瑰花疏肝解郁，活血通经；带下乃湿浊下流使然，故用萆薢分清饮分清化浊。盖萆薢分清饮由萆薢、乌药、益智仁、石菖蒲、茯苓、甘草梢组成，功能温肾利湿、分清去浊，原治膏淋白浊。阮氏将其移用于妇人带下，可谓匠心独运，颇具巧思。

例2：仇，郁怒伤肝，情志不舒，少火变为壮火，久则累及心脾，真阴被烁，血海空虚，以致红潮失信，几成痨症。理宜安养怡情，是为妙法。西洋参一钱，酸枣仁三钱，玫瑰花八朵，生香附一钱半，白茯神三钱，紫丹参三钱，合欢皮三钱，广郁金一钱半，远志筒一钱半，白归身三钱，生处术一钱半，炙甘草八分。

评议：《内经》谓“壮火散气，少火生气”。患者郁怒伤肝，久郁化火，此火实属致病因子的“壮火”。火伤心脾，真阴被烁，血海空虚，遂令经汛失信。以方测证，当兼心悸、不寐等症。久而久之，几成痨症。方用归脾汤化裁，加玫瑰、香附、合欢皮、广郁金疏肝解郁。患者实属《内经》“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治”[1]59的病证。

例3：程，忧思伤脾，郁怒损肝，致土失生化，湿阻中阳而腹痛。木不条达，血凝络脉而气滞。外致卫阳不和，时常怕寒。经来迟少，艰为孕育。治宜养血调经，佐以开郁疏气，斯为合法。西当归三钱，川桂枝一钱半，炒处术一钱半，生香附一钱半，炒川椒肉八分，玫瑰花八朵，酒白芍一钱半，炙甘草八分，淡吴萸八分，春砂仁八分，老生姜三片，大红枣三枚，白茯神二钱，元胡片一钱半。

评议：本例病证，其病因是七情内伤，病位在于肝脾，病机为湿阻中阳，木失条达，营卫不和，冲任虚寒，治用疏肝解郁、健脾运中、调和营卫、温暖冲任。堪称理明、法合、方妥、药当。

例4：江，郁怒犯肝，经不顺行，乃逆而上泛，故每从口鼻而出，拟以解郁调经、清络和营为治。紫丹参三钱，白茯神三钱，大生地四钱，山栀炭三钱，广郁金一钱半，远志筒一钱半，湖丹皮一钱半，川牛膝三钱，紫石英三钱，紫降香八分，玫瑰花八分。

评议：本例为“倒经”，得之郁怒伤肝，肝气上逆，遂使经不顺行所致。治用解郁凉肝、引血下行为法，颇为合适，所用药物，亦甚妥贴。又《中医妇科学》清肝引经汤（当归、白芍、生地黄、牡丹皮、栀子、黄芩、川楝子、茜草、牛膝、甘草、白茅根）[2]，可以互参。

例5：郑，郁怒伤肝，经水不调，瘀血凝滞络脉，积成癥块，气机被遏，上致胸膈胀痛，下致小腹刺痛。理宜通经活血，兼理气为治。紫丹参三钱，红猩绛六分，玄胡片钱半，紫沉香六分，生香附钱半，湖丹皮钱半，川楝子钱半，杭青皮钱半，旋覆花钱半，粉赤芍钱半，当归须三钱，青葱管三茎。

评议：郁怒伤肝，气血失却冲和，气滞血瘀为患，是以经水不调，癥块，胸膈胀痛，小腹刺痛诸症所由来也。阮氏针对病理症结所在，以理气解郁、活血祛瘀为治，方用《金匮要略》治“肝着”的旋覆花汤合金铃子散加味，药证合拍，效验有期。另，旋覆花汤中猩绛一味，现代多用茜草代替。

例6：鲍，青年寡居，心志不舒，忧思伤脾，郁怒损肝，乃血脏受病，而奇脉不和，以致月事愆期，带浊淋漓不止，兼之背胀腹痛，头目眩晕。若夫耑求药力，恐难奏效，必须静养怡情，可冀痊安。全当归二钱，春砂仁八分，晒冬术二钱，炙甘草八分，玫瑰花八分，白茯神二钱，明天麻八分，抚芎一钱，酒白芍二钱，生香附钱半，北柴胡八分，威喜丸三钱，吞送。

评议：方中威喜丸出《圣济总录》，由茯苓、黄蜡加工而成，主治梦遗、白浊、妇人白带等症。然本例病证得之情志内伤，必须怡情悦志，方能得愈。

1.2 杂病医案 例1：苏，郁伤肝脾，土乏健运，木失疏达，乃水谷之精微滞而为湿为痰，兼之营卫不和，寒热往来，胸膈痞闷，饮食无多，皆由多郁致病也。生香附一钱半，抚芎一钱半，紫川朴八分，茅苍术一钱半，生山栀五枚，六神曲一钱半，水法夏一钱半，广郁金钱半，茅山术一钱半，家苏叶八分，白茯苓二钱，玫瑰花八朵。

评议：朱丹溪尝谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”[3]试观本例，病起于怫郁，遂令肝脾受伤，木失条达之性，脾失健运之职，如是则“六郁”（丹溪语）成矣。方用越鞠丸加味，可谓抓住要害，切中肯綮。

例2：尤，七情怫郁，气不舒畅，致郁热湿浊上蒸，心下燔灼悸动，似乎微痛；或木火凌胃，刻饥嘈杂。治法不外乎宣通解郁。生香附钱半，抚芎八分，白茯神三钱，紫石英三钱，六神曲钱半，南京术钱半，水法夏钱半，水云连八分，生山栀钱半，绍紫朴八分，家苏叶八分，淡吴萸八分。

评议：本处方为越鞠丸合左金丸化裁。盖两方皆出自朱丹溪《丹溪心法》，越鞠丸治气、血、痰、湿、食、热“六郁”主方；左金丸治肝火犯胃而见吞酸嘈杂。用于本例，恰到好处。

例3：叶，素多忧郁，肝脾受伤，木不条达，土失健运，是以气血凝滞，经脉不和，腹内疼痛，饮食无多，主以当归建中汤加味。全当归二钱，川桂枝一钱，制香附一钱半，软柴胡八分，酒白芍二钱，炙甘草八分，元胡片一钱半，广木香八分，春砂仁八分，玫瑰花八朵，赤茯苓二钱，炒白术一钱半。

评议：本例的病理症结在于肝郁脾虚，气血凝滞，故方用当归建中汤合白术、茯苓健脾养血，复加香附、柴胡、玄胡、木香、砂仁、玫瑰花疏肝理气，俾脾复健运之职，肝复条达之性，如是则纳减，腹痛可解。本方通补结合，灵动活泼，其制方法度，值得效仿。

例4：张，郁伤心脾，经脉不和，心胸悸动，寤而不寐，饮食无味，略兼咳嗽。宜调养怡情，是为正治。白茯神三钱，广郁金钱半，全当归三钱，佛手花八分，远志筒钱半，北沙参三钱，生香附钱半，炙甘草八分，酸枣仁三钱，紫丹参三钱，玫瑰花八朵。

评议：本例得之情怀抑郁，心脾受伤，而见心悸，不寐，饮食无味等证，即《内经》“二阳之病发心脾”是也。故药用理气解郁、养心安神之品。然则病由情志内伤而发，故案中强调“宜调养怡情”，待守药饵，未足恃也。

2 体会

纵观上述医案，阮氏治疗郁证的经验跃然纸上。笔者体会有四：其一是阮氏传承前贤有关学术观点和诊治经验，学有根基。首先，历代医家对郁证的病因病机和证情分类多有阐发。早在《内经》这部经典著作中，就记述了郁滞不得发越所致的诸多病证，如《素问·六元正纪大论》载有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁等五气之郁，并提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”[1]538的相应治法。《素问·至真要大论》更提出“疏其血气，令其调达，而致和平”[1]596的名论，即是指对疾病，特别是郁证的治疗，应着眼于疏通气血，使脏腑无郁滞之弊，则人体可恢复平和与健康[4]。更值得指出的是，元代医家朱丹溪对郁证的阐述尤为突出，尝谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”把“怫郁”提高到发病学的重要位置，并将“气血痰郁四伤学说”作为杂病辨证论治的纲领，深受后世推崇[5]。试观阮氏郁证医案，其病因大都归咎于情志怫郁引起，足见郁证涉及范围之广泛，也反映出阮氏深受古代名家的启发，对怫郁致病的高度重视；其二是阮氏对郁证的脏腑定位。“肝主疏泄”“心主神明”，说明心肝两脏在主宰和调节情志上的重要作用[6]。《素问·阴阳别论》说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治。”可见怫郁致病，其病变部位主要涉及心、肝、脾三脏。阮氏辨治郁证，如妇科医案例1“肝脾郁结”，例2“郁怒伤肝”“久则累心脾”，例3“忧思伤脾”“郁怒损肝”，例4、例5“郁怒犯肝”“郁怒伤肝”；杂病医案例1、例4“郁伤肝脾”，例3“素多忧郁，肝脾受伤”，凡此均将郁证的病位归于心、肝、脾三脏，这对临床辨治颇有启示；其三是阮氏治郁的常用方药。元代朱丹溪创制了一套独特的治郁名方如六郁汤、越鞠丸等流传于世。以越鞠丸为例，朱氏谓其能“解诸郁”，方由苍术、香附、抚芎、神曲、栀子各等分组成。对其方义，《中医名方精释》阐发说：“方中以香附为君药，行气解郁，使气行则血行，气血通畅则痰、火、食之郁亦随之而消；川芎行气活血以治血郁；苍术燥湿运脾以治湿郁；神曲和胃消食以治食郁；栀子清热泻火以治火郁，并监制诸药温燥之性，共为臣佐药。气血和顺，湿食得化，郁火得清，虽未用祛痰药，痰郁亦随之而消，此乃治本之意。”[7]由是观之，宣郁通滞、畅达气机是本方的主要功能，这正是针对“怫郁也，结滞壅塞，而气不通畅”（刘河间语）的病机而设[8]。清代医家张璐《张氏医通·郁》中载：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎？是逍遥、归脾继而设也”[9]。阮氏秉承名贤所述，临床治郁亦常用越鞠丸、归脾汤两方，逍遥散间亦用之。如杂病医案例1、例2均采用越鞠丸为主方；例4择用归脾汤化裁；妇科医案例6、杂病医案例3则用逍遥散加减，于此可见一斑。至于解郁药物，如柴胡、香附、玫瑰花、合欢皮、郁金、苏叶、木香、佛手花等，均为阮氏所习用；其四是阮氏治疗郁证强调须注重情志调节。即所谓“心病需要心药疗”“药逍遥人不逍遥，亦属无功。”[10]阮氏治疗郁证，亦注重及此。如妇科医案例6“若夫耑求药力，恐难奏效，必须静养怡情，可冀痊安”，杂病医案例4“宜调养怡情，是为正治”。

众所周知，医案是历代医家活生生的临证记录，最能反映各家的临床经验和学术特长，对临床有重要指导意义和实用价值[11]。有鉴于此，本文特择《阮氏医案》中几则郁证医案，并予以评析，以飨读者。

[1] 张志聪.黄帝内经集注[M].杭州：浙江古籍出版社，2002.

[2] 刘敏如.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：201.

[3] 朱震亨.丹溪医集[M].浙江省中医药研究院，编校.北京：人民卫生出版社，2003:333.

[4] 盛增秀.怫郁致病论[J].浙江中医杂志，2008,43（7）：373-374.

[5] 庄爱文，王英，江凌圳，等.《丹溪心法》气血痰郁四伤学说在杂病治疗中的运用特色[J].浙江中医药大学学报，2015，39（4）：274-275.

[6] 陈利平，王发渭，孙志高，等.从心肝在情志调节中作用论述与抑郁发病的关系[J].辽宁中医药大学学报，2014，16（12）：12-14.

[7] 于世良，史定文.中医名方精释[M].北京：中医古籍出版社，1993：181.

[8] 庄爱文，虞江梁，李晓寅，等.越鞠丸考究及后世对其组方和应用的发挥[J].北京中医药，2016，35（11）：1053-1054.

[9] 张璐.张氏医通[M].北京：中国中医药出版社，1995：50.

[10]盛增秀.气郁体质方药调治之我见[J].养生月刊，2015,36（1）：4-6.

[11]盛增秀，陈勇毅，竹剑平，等.医案类聚[M].北京：人民卫生出版社，2015：250.

Appreciation of the Depression Syndrome Cases of the Zhejiang Famous Doctor RUAN Huaiqing

ZHUANG Aiwen1,2,SHENG Zengxiu(tutor)1,21. Zhejiang Province Academy of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou(310007)，China;2.Zhejiang Province Academy of Traditional Chinese Medicine

[Objective]We select the cases of the famous doctor RUAN Huaiqing in Zhejiang,hoping to provide reference for the modern clinical treatment of depression.[Methods]In view of the collation and study of ancient famous medical records,this article analyzes the cases about depression syndrome in Ruan Shi Yi An,including the gynecologic and miscellaneous diseases medical cases,and evaluates the treatment experience of them at the same time. [Results]RUAN Huaiqing considers the location of this disease belonging to the three viscera of heart,liver and spleen.For the most part,he uses Yueju Wan，Guipi Tang and Xiaoyao San as a treatment,and pays more attention to emotional adjustment.[Conclusion]RUAN Shi Yi An can reflect the clinical experience of RUAN Huaiqing,and he inherited the academic viewpoints and experience of diagnosis and treatment of the former.The discussion and treatment experience of RUAN Huaiqing about depression syndrome,is worthy learning and being applied to clinic.

Ruan Shi Yi An;RUAN Huaiqing;depression syndrome;medical cases;Zhejiang medicine;experience;TCM literature

R395 文献标识码：A 文章编号：1005-5509（2017）10-0813-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.009

浙江省中医药管理局基金资助课题（2016ZA013）

Fund project:The foundation of Zhejiang Provincial Administration of Traditional Chinese Medicine(2016ZA013)

庄爱文，E-mail:zhuangaiwen1@163.com

2017-05-05）