沈一平运用中医药治疗老年急性髓系白血病化疗后经验

翟斡沈一平

1.浙江省立同德医院 杭州 310012 2.浙江省中医院

沈一平运用中医药治疗老年急性髓系白血病化疗后经验

翟斡1沈一平2

1.浙江省立同德医院 杭州 310012 2.浙江省中医院

[目的]总结沈一平治疗老年急性髓系白血病的临证经验。[方法]通过跟师抄方及查房，收集分析沈师关于治疗老年急性髓系白血病化疗后治疗医案，查阅其相关著作论文及古籍，依据中医理论归纳诊治思路及临床辨证方法，总结沈师的临证经验。[结果]沈师认为，本病患者多有肺、脾、肾亏虚，易酿生痰、湿、瘀等有形之邪，再逢外邪入侵，内外相合而发病。化疗后患者脏腑功能受损，表现以气阴亏虚为主。治疗当补益肺、脾、肾，祛除痰、湿、瘀等病理产物，消除毒火外邪。对于化疗后患者，则需透解阴分伏火，以彻底清除白血病残余病灶。沈师组方中，常配伍清热解毒抗癌药物以抑制白血病细胞增殖。[结论]沈师临床经验丰富，诊疗思路严密，擅长运用中医药治疗老年急性髓系白血病，别具一格，对于复发患者的治疗有有独到之处，其临床经验值得交流学习。

急性髓系白血病；老年；病因病机；气阴亏虚；沈一平；医案；治疗经验

急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia，AML）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，是骨髓中异常的原始细胞以及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种器官，抑制骨髓正常造血。临床主要表现为贫血、出血、感染和组织器官浸润等[1]。老年急性髓系白血病是年龄大于60岁的急性髓系白血病患者。随着我国老龄化的逐步加重，老年急性髓系白血病的发病率逐年升高[2]。老年急性髓系白血病往往发病时间长，起病隐匿，临床表现往往以精神萎靡、乏力、纳呆、消瘦、盗汗、低热等症状为主，病初容易误诊，临床出现感染、出血、器官浸润时往往已病入膏肓，且常常是复杂核型，预后差[3]。老年人往往合并基础慢性疾病以及各脏器功能衰退，对于常规大剂量化疗药物不易耐受，但化疗剂量过小又不能抑制白血病细胞的增殖，且常常筛选出耐药白血病细胞，缓解率低[4]。化疗后骨髓抑制期较长，增加了感染、出血等并发症的发生率。因此对于老年急性髓系白血病患者的治疗，急切需要找到一种增效减毒的治疗手段配合化疗，以增强化疗效果，减少并发症，延长生存时间为目[5、6]。浙江省中医院血液科沈一平教授临床工作三十余载，运用中西医结合治疗老年急性髓系白血病患者取得非常好的临床效果，部分患者化疗后服用中药达到长期生存的状态。

1 病因病机

白血病相当于中医学“急劳”“热劳”“虚劳”“血证”“温病”“癥积”的范畴。古书中无“白血病”一病，但书中描述的“急劳”“热劳”“虚劳”等病的临床表现与今白血病的临床表现相似。沈师饱览古籍，强调继承，注重发展，古书记载发病脏器涉及肝脾肾，借鉴西方医学，与时俱进，今中医界明确指出病变定位在髓。讲究辨病与辨证结合，运用西医骨髓细胞形态学、免疫分型、遗传学、分子生物学等手段，综合诊断疾病，后结合中医学辨证方法归类以施治。

急性髓系白血病的病因病机有三。其一外邪热毒或内火发病，毒淫骨髓，发为急劳、温毒；其二痰瘀、饮食、劳欲，邪毒伤及脾胃，健运失司，湿聚生痰，复感邪毒，痰瘀热互结，日久发为痰核、癥积；其三脏气内损，肺脾肾受损，邪毒乘虚侵入或伏火外发，损及骨髓，耗气伤津，正虚邪恋，痰瘀毒结，形成虚劳癥积、痰毒肿核。

《内经》曰：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”老年急性髓系白血病患者往往是正虚邪实，虚实夹杂。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”沈师结合临床指出：老年急性髓系白血病患者年老体衰，脏腑虚损，内生邪气，适逢外邪，内外之邪互结而发病，内邪不易消，外邪不易清，则迁延不愈，是为正虚邪实。老年急性髓系白血病特点是年老肾精亏虚，脏腑失养，功能失调，尤以肺脾肝肾。脾运失司，气血乏源，内生湿、痰阴邪；肝肾阴虚，肝体失养，肝气郁滞，疏泄失调；肺气不足，布津不畅，津聚成痰。湿、痰为有形之邪可阻于经脉，气机不畅，气滞血瘀。复感外邪（热、火、毒等邪气）入侵，与内生痰、湿、瘀等阴邪合而致病，损及骨髓，出现虚实夹杂临床表现。且内外之邪互结，难以彻底清除。

化疗后患者骨髓缓解期，外邪渐退或深伏阴分；内外邪分离，正如孤阴不长，独阳不生，故邪势大衰，难以致病。然大毒攻邪，正气亦虚，易滋生内邪，内邪盛，留下祸根，日后复感外邪则易复发。

2 辨证施治

沈师结合多年临床经验证实，患者化疗后多以气阴亏虚脏腑功能受损为主，兼夹痰湿瘀毒。老年急性髓系白血病以脏腑虚损贯穿疾病始终，尤以肺脾肾气虚为主，化疗药物大毒性温燥，易耗伤津液，且临床观察发现化疗后患者表现以肺脾肾气阴亏虚居多。《理虚元鉴·治虚有三本》提出“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾、治虚之道毕矣”，因此治疗以补虚为本，提升脏腑功能，尤以补肺脾肾、补气补阴为主。脏腑虚损，易内生阴邪湿痰瘀，痰或瘀皆为病理产物，因为有形故常阻止经脉，故又是致病因素。治疗宜化湿化痰化瘀，使毒热之邪无所依附，同时清火泄毒，隔离有形之邪与无形之邪。缓解期患者内外之邪分离，外邪之势渐消，宜不失时机补虚，提升肺脾肾等脏腑功能，补肺健脾益肾治法宜贯穿缓解期患者治疗始终，彻底清除内邪化生诱因。总之，老年急性髓系白血病皆因正虚邪恋，治以扶正驱邪兼施。

3 验案举例

3.1 案例一 患者，谢某，男，78岁，农民。2013年5月20日，患者因“反复发热10天，伴咳嗽咳痰”入院，后确诊急性髓系白血病(AML-M2)，WBC 1.0×109·L-1，HGB 86g·L-1，PLT 25×109·L-1，骨髓常规提示原始粒细胞46%。给予患者IA方案化疗3疗程，复查骨髓常规提示原始粒细胞7%。后患者久病卧榻，虚弱无力，自觉来日不多，随拒绝继续化疗，求助中医。初诊：患者面色黄白少华，毛发稀疏，形容憔悴，少气懒言，五心烦热，盗汗，口干，不思饮食，乏力，舌红少苔，脉细数。辨病：老年急性髓系白血病(AML-M2)，辨证：气阴亏虚，蕴毒内蒸。治法：益气养阴。给予当归六黄汤和六君子汤加减。处方：党参15g，白术12g，茯苓12g，黄芪 15g，黄柏 9g，熟地 9g，当归 12g，陈皮 9g，泽泻6g，知母9g，五味子9g，枸杞子12g，白花蛇舌草15g，半枝莲9g，甘草9g。水煎服共5剂。患者服用后再诊，诸症减轻，神色渐复，面华缺荣，烦热盗汗减轻，思谷，力气渐长，活动增多，舌红少苔，脉细数。守方继续服用5剂。复诊诸症大去，面荣神复，气色渐佳，偶有盗汗，烦热消失，舌红苔薄白，脉细数。改用六味地黄丸配合四物汤加减，同时加用清热解毒抗癌中药，处方：熟地黄 15g，山茱萸15g，怀山药15g，怀牛膝 12g，白术 12g，杜仲 9g，茯苓 9g，泽泻 9g，郁金 9g，佛手9g，陈皮9g，浙贝母9g，白花蛇舌草30g，半枝莲12g，藤梨根 15g，青蒿 9g，鳖甲 15g(先煎)，甘草 6g。水煎服7剂。再诊患者诉要求继续服用中药，不愿化疗。后随诊2年服用中药，现已停药健康情况良好，病退能够操持家务。

按：大毒治病，衰其大半。不可攻伐太过，适可而止。初诊患者气阴两虚，有攻伐太过之嫌，因此给予大量补阴补气药物同时调理脾胃。待患者气阴渐复，调整用药，一补虚：益气养阴给予熟地黄、山茱萸、怀山药、枸杞子、白术治疗。同时要考虑患者虚损之极，恐难受补，滋腻药物有碍胃之虑；化痰散结之药皆为治标，难解生痰之源，治痰需从脾论治，因此健脾当先，给予白术、茯苓、陈皮等。二祛邪：邪分内外。给予郁金活血化瘀，半夏化痰散结，陈皮茯苓健脾，以驱内邪；同时给予白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根清热解毒抗癌，青蒿透解阴分伏毒。清除内外邪毒彰显疗效。沈师善用疏肝治法，在补虚驱邪的基础上配合疏肝常常取得四两拨千斤的效果，沈老认为，肝主疏泄，调达肺脾肾，通调水道，且能促进肾精骨髓转化，沟通脾肾，以后天补先天，先天滋后天，源泉不竭；疏肝解郁调畅情志，因此方中少量使用郁金、佛手二药，活血行气疏肝解郁。长期服用中药，可以抵御外邪再侵，防治伏邪再发，清除微小残留病灶。

3.2 案例二 患者，蒋某，女，69岁，教师退休。2015年11月5日患者因“体检发现血三系异常1周”入院，后确诊急性髓系白细胞(AML-M5)，骨髓图片提示原始粒细胞25%。给予患者DA方案化疗3疗程，骨髓象提示完全缓解，后强化治疗一疗程后出院。一月后再次入院给予HA方案巩固化疗后出院时，WBC 2.3×109·L-1，HGB 74g·L-1，PLT 125×109·L-1。患者要求服用中医药治疗，随到沈师门诊求治，查患者面色黄白，口中乏味，不思饮食，便溏，日行2～4次，夜眠不安，时有自汗盗汗，舌暗红瘀点，舌下脉络怒张青紫，苔薄少津，脉弱数。辨证：气虚阴亏。给予参苓白术散合补阴活血药物。处方：党参15g，白术12g，茯苓12g，山药 15g，莲子肉 9g，白扁豆 9g，薏苡仁 20g，山萸肉 12g，熟地 12g，当归 9g，女贞子 9g，鸡血汤 12g，郁金9g，甘草6g，景天三七粉3g（吞服）。 水煎服 5剂。患者服用后再诊，气虚症状明显减轻，言语渐多，乏力减轻，活动增多，胃口不佳，嗳气，大便不成形，汗少，夜寐欠安，舌红苔薄，脉弱数。仍以补气养阴为主配合健胃消食药物。处方：党参15g，白术12g，茯苓12g，山药 15g，白扁豆 9g，熟地 9g，女贞子 9g，鸡血汤 12g，当归 9g，郁金 9g，山楂 12g，麦芽 9g，浙贝母9g，半枝莲 12g，藤梨根 15g，甘草 6g。水煎服 5剂。服后再诊，患者诸症大去，要求继续服用中药治疗，拒绝化疗。

按：大毒温热，伤津耗气。患者化疗后出现气阴耗伤，脾虚后天之海乏源。胃气一败，百药难施，因此应补气健脾，恢复后天气血生化源头，以参苓白术散为主配合补阴药物。稍稍佐以活血化瘀药物，但活血化瘀不易太过，以防伤血动血。景天三七化瘀不伤正，止血不留瘀。二诊，患者脾胃气虚症状改善，但是纳呆纳差、夜眠欠安表现，古曰“胃不和则卧不安”，因此减少上方补阴碍胃药物，增益消食药物。不忘内邪，痰湿瘀伏火，患者运化稍好转，及时清除内邪，透解阴分伏火。因此给予化痰软坚之品，清热解毒抗癌，方能彰显疗效。邪毒复炽暗耗气阴兼见血瘀之征象，继续佐以活血化瘀药物。虽经化疗邪毒被扼，正气渐复，但沉疴难起，日久邪毒复炽而有复发之虑。因此需长期服用中药，防治伏邪再发，清除微小残留病灶，沈师善用白花蛇舌草、半枝莲、猫人参、三叶青、藤梨根、山慈菇、冬凌草、白英等具有抗癌作用的中草药。

4 结语

综合上述内容可知，沈师认为，老年急性髓系白血病无论外感邪毒，或深伏火毒再发，皆是正虚在先邪犯在后治疗扶正驱邪并重，发病期以驱邪为主，缓解期以补虚提升脏腑功能为主。关于老年急性髓系白血病患者复发方面，沈师指出：火热毒均为无形邪气，无形之邪无有形之物所附，则居无定所，难以久持；若与有形之邪相依，则深伏其中，易变生杂症，难以祛除。有型之邪与无形之邪互结，本阴与阳也，相互滋生，此消彼长，虽以毒攻之，难以奏效，且邪毒深伏阴分，日后伺机外发，非透毒之法方能见效。然老年患者年老体衰，脏腑功能渐退，易生有形之邪，若适逢外邪入侵，则内外之邪互结致病。沈师认为毒火之邪有二，其一外感毒火之邪，其二稽留阴分之毒火。化疗后正气虚弱，余毒未净，余毒深留伏骨髓、睾丸、目睛、脑髓等至阴之分，非透出阳分不能清解。清代医学大师吴鞠通其所著的《温病条辨》讲到温病后期，邪毒深伏阴分，宜用透解治法清除阴分邪毒，并善用青蒿鳖甲等中药因势利导，透邪外出。其思想及临床经验为现在临床中治疗老年急性髓系白血病化疗后患者用药指明方向。

老年急性髓系白血病患者预后不佳，往往长期服用药物。施治方面，沈师认为：益气补阴，可灵活权衡补阴与益气药物比重，各有侧重，配合以补肾健脾疏肝，利水渗湿，活血养血，化瘀止痛等药物。同时不失时机的施以清热解毒抗癌药物，预防伏火复燃。对于老年急性髓系白血病患者的治疗，不仅仅局限于一脏一腑，要体现中医学整体观念，综合考虑辨证施药。

[1] 郭炳涛,夏小军.夏小军主任医师辨治急性白血病经验琐谈[J].浙江中医药大学学报,2016,40(6):466-468.

[2] 周丽媛,沈一平,周郁鸿.周郁鸿教授治疗老年急性白血病临床经验[J].黑龙江中医药,2015,57（4）:30-31.

[3] 张如仙.老年白血病26例临床分析[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(24):101.

[4] 康曦,沈建平,陈均法.抗白延年汤对于老年白血病不同阶段化疗后血象恢复影响的观察[J].云南中医中药杂志,2016,37(3):20-23.

[5] 沈慧芬,吴迪炯,周郁鸿.老年白血病中医辨证浅析[J].上海中医药杂志,2013,47(7):4-5.

[6] 林丹,周郁鸿,史亦谦.八珍汤联合羟基脲治疗中老年慢性粒细胞白血病的临床疗效观察[J].浙江中医药大学学报,2012,36(12):1260-1263.

The Treatment Experience of Elderly AML Patients after Chemotherapy with TCM by SHEN Yiping

ZHAI Wo1,SHEN Yiping21.Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou(310012);2.Zhejiang Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

[Purpose]To summarize SHEN Yiping’s clinical experience and academic views about treatment of elderly acute myeloid leukemia(AML)patients with traditional Chinese medicine(TCM).[Method]By means of learning form Professor SHEN in the clinic,collect cases and analyze them,and then conclude his clinical thought and dialectical methods,further summarize his clinical experience and academic views.[Result]Professor SHEN Yiping believes that these patients have deficiency of the lung,spleen and kidney,easily form the unhealthy environmental influences with shapes such as phlegm,damoeness,blood stasis,meeting with invaded by the invasion,causing the results of the happening of the disease.The functions of Zang-fu are damaged after chemotherapy,with the presentation of deficiency of qi and yin.Professor SHEN thinks that the treatment should be tonifying lung,spleen and kidney,dispelling the pathological products such as phlegm,dampness,blood stasis,eliminating the invasion at the same time.For those patients who are in remission,we should use the therapy of purging fire and maintaining yin,in order to remove leukemia residual of lesions thoroughly.Professor SHEN uses the anticancer drugs which could clear away heat and toxic frequently in order to depress the proliferation of the leukemia cells.[Conclusion]Professor SHEN is well-versed in the learning of both TCM and modern medicine,abundant clinical experience and rigorous dialectical methods,skilled in using TCM to treat elderly AML patients.He also has peculiar methods for the treatment of patients with recurrence of leukemia.His clinical experience and academic thoughts are worth learning and communication for us.

AML;senile;etiology and pathogeneisis;deficiency of qi and yin;SHEN Yiping;medical record;treatment experience

R552

A

1005-5509（2017）07-0598-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.011

2016-11-25）