连建伟教授辨治嗳气验案四则

高煜 胡正刚 林咸明

浙江中医药大学 杭州 310053

连建伟教授辨治嗳气验案四则

高煜 胡正刚 林咸明

浙江中医药大学 杭州 310053

[目的]探析连建伟教授辨证论治嗳气的学术观点和临床经验，以求深入了解并掌握连建伟教授治疗嗳气的经验。[方法]整理连建伟教授治疗嗳气病案，运用病案列举兼评析法将连教授治疗经验和观点贯穿其中。[结果]连教授认为嗳气常见证型为胃肠积滞型、脾胃虚弱型、肝郁气滞型、肝脾不和型。食积内停于胃者，治以消食和胃法；脾胃气虚者，治以益气健脾法；肝胃不和者，单平肝气即可，治以疏肝理气法；肝脾不和者，治以调和肝脾法，以平为期；脾虚夹湿者佐以祛湿法，久病成瘀者佐以活血法。连教授治疗嗳气强调方从法出，法随证立，坚持辨证论治，依法立方，故多获良效。[结论]连建伟教授辨治嗳气的学术观点和临床经验，值得我们后学者学习和效仿。

嗳气；消食和胃；益气健脾；疏肝理气；调和肝脾；连建伟；医案；名老中医

古之圣人治病也,有法有方。其规矩变化之妙，立法成方之旨，皆当明晰；其君臣佐使之相辅，功能性味之相合，必当审究。连建伟教授取法各家，通达方药，推崇“依法立方”，临证40余载，尤对治疗脾胃病有丰富经验。嗳气病，以胃中浊气上出咽喉其声长而缓为主症，乃临床常见之脾胃病。笔者有幸跟诊，爰举连教授治疗嗳气验案4则，以供赏析。

1 消食和胃法

姚某，男，42岁。2014年10月30日初诊：嗳气，右关脉大，舌苔腻，边有瘀点，拟消食和胃法，保和丸主之。处方：制半夏12g，陈皮10g，茯苓15g，焦山楂12g，焦六神曲12g，连翘12g，炒莱菔子10g，炒麦芽15g，鸡内金12g，砂仁6g（后入）。7剂，水煎服，日1剂。

2014年11月6日二诊：仍嗳气，右关脉大，舌苔腻，守上方，改制半夏为15g，加制厚朴6g。7剂，水煎服，日1剂。

2014年11月13日三诊：嗳气有好转，脘胀，右关脉大，舌苔腻，守上方，加旋覆花12g（包）。7剂，水煎服，日1剂。

2014年11月20日四诊：嗳气已大减，脘胀略存，右关脉大，苔腻，尖有朱点，拟守上方，制半夏改为12g，加丹参20g。7剂，水煎服，日1剂。

按：《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》曰：“上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。”[1]《诸病源候论·噫醋候》云:“谷不消，则胀满而气逆，所以为噫而吞酸。”[2]仲景与巢氏皆认为谷不消而食滞不化之气上逆，可致嗳气。本案患者暴饮暴食，饮食不节，以致胃府腐熟无权，食浊之气上逆，故生嗳气；右关脉大，舌腻有瘀，乃食谷停滞，血瘀气滞之征象也。治当消食和胃，故以保和丸为大法。保和丸出自《丹溪心法》，为消食化积之平剂，而佐以炒麦芽专消面食，以砂仁化湿开胃。张锡纯认为，生鸡内金性主降，又可化瘀血，故连教授用生鸡内金化瘀血，降气逆。二诊加厚朴以增推荡积滞之功；三诊嗳气好转，加旋覆花活血降气；四诊嗳气大减，加丹参活血化瘀。保和丸虽作用平和，但亦为攻伐治标之剂。连教授认为，食积日久，易伤脾胃，于本虚标实者，治宜消补同用。至于消食补脾孰轻孰重，当圆机活法，灵活用药[3]。

2 益气健脾法

高某，男，45岁。2014年10月12日初诊:嗳气，食少，脉缓，舌苔薄边有齿痕，拟补土法。

处方：党参20g，炒白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，陈皮6g，山药20g，炒白扁豆12g，炒薏苡仁30g，砂仁6g（后入），桔梗5g，芡实12g，炙鸡内金10g，大枣15g，紫苏叶6g。7剂，水煎服，日1剂。

2014年10月30日二诊：嗳气好转，食少，脉缓，舌苔薄白，守上方，党参改为30g，山药改为30g，大枣改为20g。7剂，水煎服，日1剂。

2014年12月29日三诊：食增，嗳气已瘥，中脘隐痛，右关沉，两尺虚浮，舌苔薄腻，上方脾肾双补。守上方，去桔梗，芡实改为15g，加炒白芍12g。7剂，水煎服，日1剂。

按:《临证指南医案·噫嗳》邹时乘按语曰：“噫嗳一症，或伤寒病后，及大病后，多有此症。盖以汗吐下后，大邪虽解，胃气弱而不和，三焦因以失职。”[4]脾胃气弱而不和，运化无力，虚气上逆，则生嗳气。本案患者食少脉缓，舌有齿痕均为脾胃虚弱之外应。治以参苓白术散加味。参苓白术散原载于《太平惠民和剂局方》，此方主治“脾胃虚弱，饮食不进……伤寒咳噫”，有益气健脾，渗湿止泻之效。连教授临证常于原方之中加陈皮，以防补药之滞；因顾虑药房莲肉混有莲心，故常以芡实代之；大枣合鸡内金亦称枣金散，一补一消，补而不滞[5]；又佐以苏叶，行气宽中，即鉴于柯韵伯“补中之剂，得发表之品而中自安”之理论[6]。患者服药七剂，嗳气好转，加参、枣、山药之量，以增补益之功。三诊嗳气已瘥，又见新症，脾肾双补，随证治之，以竞全功。

3 疏肝理气法

李某，女，68岁。2015年1月2日初诊：慢性胃炎伴轻度肠化，嗳气，脘痛，左关弦，右关大，舌苔薄质红，拟疏泄法。处方：柴胡6g，赤芍15g，炒白芍10g，炒枳壳10g，生甘草6g，川芎6g，制香附6g，青皮6g，陈皮6g，郁金12g，丹参20g，延胡索10g，川楝子6g，佛手10g。7剂，水煎服，日1剂。

2015年1月9日二诊：嗳气脘痛已缓，左关弦，右关大，舌苔薄质红，守上方加生麦芽15g。7剂，水煎服，日1剂。

2015年1月16日三诊：嗳气、脘痛已缓，右关大，左关弦，舌苔薄质红，守上方加浙贝母10g。7剂，水煎服，日1剂。

按：《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀……皆肝气横决也。”[7]此论深中肯綮，诚为肝郁致嗳之要言。本案患者左关脉弦主肝气郁滞，右关脉大示胃气不虚，舌红则显有化火之象。气不通达，不通则痛，故胃脘不适。其基本病机为肝木犯土，木土不虚。[8]张景岳云：“肝邪犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也。”故方选柴胡疏肝散合金铃子散加味。其中柴胡疏肝散原载于《医学统旨》，为疏肝理气之常用方。方中柴胡疏肝散、金铃子散合用，疏肝泄热，共平肝气、肝火之邪；赤芍、白芍合用，一散一敛，清热护阴；加用佛手，疏肝理气又无辛燥伤阴之弊，此皆未病先防也。三诊守效方加浙贝母软坚散结以助疏肝之力。此类患者多情志失和，易怒易郁。正如《丹溪心法》所云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”[9]故连教授临证，常常叮嘱患者“少思虑，常开心。”而汤药未服，病愈过半的奇效亦不少见。而对情志疗法的深刻认识和熟练运用也体现了连教授对未病先防思想的重视。

4 调和肝脾法

苗某，女，21岁。2014年7月27日初诊：嗳气，夜不安寐，左关弦，右脉缓，舌苔薄尖红，治拟调和法。处方：柴胡3g，炒当归10g，赤芍12g，炒白芍12g，炒白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，薄荷6g，陈皮6g，制香附6g，郁金12g，丹参20g，佛手6g，绿萼梅5g。7剂，水煎服，日1剂。

2014年8月3日二诊：嗳气好转，左关弦，右脉缓，舌苔腻尖红，再守调和法。上方炙甘草改为生甘草5g，加竹沥半夏6g，生熟薏苡仁各15g。7剂，水煎服，日1剂。

按：《广温疫论》云：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和……平其亢厉之谓和。”[10]连教授对和法理解深刻，临床亦常用和法，尤其善用“调和肝脾法”治疗病疴。本案患者左关脉弦，右关脉缓，乃肝木犯土，木土不足[8]，以逍遥散加味治之。逍遥散出自《太平惠民合剂局方》，是由四逆散化裁而来，具有疏肝解郁、养血健脾之效。连教授以当归、芍药为君，养血柔肝，其中合用赤芍、白芍，清热护阴，又防柴胡劫肝阴之弊；臣以白术、茯苓健脾祛湿，使运化有权，气血得生；轻用柴胡，取轻者升扬之意，欲使肝气条达；佐以薄荷少许，以疏散郁热。郁金《本草备要》谓其“行气、解郁……凉心热，散肝郁。”[11]丹参为手少阴与足厥阴经之血分药，可散血分之热；绿萼梅药性平和，理气和中又不伤阴。二诊见苔腻尖红，改用生甘草，防助热生湿；加半夏、薏苡仁，以增燥湿和中之能。诸药合用，肝木得柔，脾胃得补，血热能凉，气血兼顾，肝脾同调，则诸证自能缓解。

5 结语

嗳气的病位在胃，其基本病机为胃失和降、胃气上逆，而六脏以通为用，胃气以降为顺，故和胃降逆为治疗嗳气的基本治法。对于食积内停于胃，胃府腐熟无权，食浊之气上逆而生的嗳气施以消食和胃法即可获良效。然而治疗嗳气一概责之于胃、降逆胃气并非皆能奏效。嗳气之疾，虽病在胃也，但与五脏相关，尤与肝脾两脏关系密切。若脾胃气弱，运化无力，虚气上逆而生嗳气，当治以益气健脾之法，如用参苓白术散；因脾气虚弱，水谷不化，精微不生，反生湿浊，当益气健脾并佐以祛湿化浊法，加用化湿药。若肝木犯土，土木不虚，则单平肝气，施以疏肝理气法即可，如用柴胡疏肝散；若肝木犯土，土木不足，当调和肝脾，以平为期，如用逍遥散。嗳气或因饮食不节或因情志内伤，以致中焦气机阻滞，若日久迁延不愈，则血络不畅，脉络瘀阻。正如《临证指南医案》云：“初病在气，久病入血。”此当施以活血法，在疏肝理气或者健脾益气的基础上佐以活血化瘀药。[12]总之，连教授着眼于整体，深谙脏腑关联。其审症求因，辨明病机，以精妙之法合常用之方，治病蠲疾必求于根本，故常获桴鼓之效也。

连教授临证多年形成的独特辨治风格在其病案之中亦可见一斑。诊病辨证时，在遵奉“四诊合参”的前提下，尤其精通脉理，擅长脉诊，其平脉辨证，脉证合参，且必明寸关尺，务辨浮中沉；立方施治时，连教授亦推崇“依法立方”，坚持“方随法出，法随证立”，故所有病案皆以“治拟某法”或“某法主之”收句，而这既是对有方无法、有药无方时弊的针砭，更是对后学的告诫劝勉。[3]医，精义也，重任也。连教授每每告诫，“治心何日能忘我”，唯“博极医源，精勤不倦”，方能四诊辨阴阳，百草济苍生，使百姓无病，上下和亲也。

[1]张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2005:43.

[2]巢元方.诸病源候论[M].太原:山西科学技术出版社,2015: 151.

[3]连建伟.连建伟中医传薪录[M].北京:科学出版社，2008:34.

[4]叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:146.

[5]张卓文,连建伟.从“病机十九条”探析连建伟教授验案5则[J].中华中医药杂志,2014,29（11）:3467-3469.

[6]吴谦.删补名医方论[M].北京:中国医药科技出版社,2012:18.

[7]林佩琴.类证治裁[M].北京:中国中医药出版社,2008:183.

[8]李凯平.连建伟治疗木乘土证之临床经验浅谈[J].中医药学刊,2006,24(8):1421-1423.

[9]朱丹溪.丹溪心法[M].北京:中国中医药出版社,2008:157.

[10]戴天章.广瘟疫论[M].北京:人民卫生出版社,1992:57.

[11]汪昂.本草备要[M].太原:山西科技出版社,2013:88.

[12]毛军民,匡海清,连建伟.连建伟教授治疗脾胃病学术思想述要[J].浙江中医药大学学报，2015,39(10):730-733.

Four Proved Cases by Professor LIAN Jianwei's Differentiation and Treatment on Eructation

GAO Yu,HU Zhenggang,LIN Xianming Zhejiang Chinese Medicine University,Hangzhou(310053),China

[Objective]Analyzing clinical experience and academic view of Pro.LIAN Jianwei for the treatment of eructation in order to completely learn and master his experience.[Method]Analyzing 4 belching cases of Pro.LIAN,and combining his therapeutic experience and view.[Result]According to the view of Pro.LIAN Jianwei,there are 4 common types in clinic,the type of accumulation in stomach and intestine,the type of spleen and stomach deficiency,the type of liver qi stagnation,the type of liver and spleen disharmony.Promoting digestion and harmonizing stomach to treat the type of food accumulation in stomach;benefiting qi and strengthening spleen to treat the type pf spleen and stomach qi deficiency;smoothing liver and regulating qi to treat type of liver and stomach disharmony;regulating liver and spleen to treat type of liver and spleen disharmony;eliminating damp to treat type of spleen deficiency with damp;activating blood to treat stasis caused by prolonged diseases.Prescriptions of Pro.LIANbased on methods which changed with syndromes.He insisted that treatments base on differentiation;prescriptions base on methods,which make effect well. [Conclusion]It is worthy for our students to learn and imitate clinical experience and academic view of Pro.LIAN Jianwei for the treatment of eructation.

eructation;dissipate food to harmonize stomach;strengthen spleen to benefit qi;smooth liver to regulate qi;harmonize liver and spleen;LIAN Jianwei;proved cases;famous old TCM doctors

R255

A

1005-5509（2017）08-0664-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.006

2017-02-16）