《伤寒论》第374条浅析

庞稳泰 张国骏

天津中医药大学 天津 300193

《伤寒论》第374条浅析

庞稳泰 张国骏

天津中医药大学 天津 300193

[目的]阐述《伤寒论》第374条的具体含义，探究其临床意义。[方法]以《伤寒论思维与辨析》一书中所总结的《伤寒论》动态思维为基础，结合《伤寒论》原文当中与燥屎证、小承气汤、栀子豉汤以及下利有关的条文，以仲景本身的理论来分析并解释第374条原文的真正意义。[结果]第374条并非独立的一条，而是当与第375条结合，阐述了在治疗阳明病实热兼夹证时先使用大剂量的小承气汤攻下燥屎，后使用栀子豉汤清除余热的治疗思路。同时第374条在理解时也应与第368条至375条相参，以对比的方式阐述了寒性下利、湿热下利、实热兼夹利、虚热下利的区别和治法。[结论]《伤寒论》第374条创立了治疗阳明病实热兼夹证时的先下后清之法，并通过和其它与之并列条文的结合，完善了治利的理论体系。同时此两方合用的范例，对临床治疗各种兼夹证有极大的借鉴意义。

伤寒论；张仲景；阳明病；下利；小承气汤；栀子豉汤；合方

方有执认为：“即下利而有燥屎，何也？胃热则燥屎，若服汤不能和胃，则徒利津液，其燥屎固自若，所以谵语也。宜小承气者，厥阴易于下也。”[4]提出本为燥屎证，误治之后出现津液下利，但以“厥阴易于下”解释为何不用大承气汤而用小承气汤值得商榷，厥阴易于下，但燥屎恐难于下，仅以此难以判定当用小承气汤。

尤在泾认为：“谵语者胃实之征。下利得此，为有燥屎，所谓利者，不利是也。与小承气汤下其燥屎，屎去脏通，下利自止。通因通用，此之谓也。”[5]以不利解释下利之病机，关于不利者缘何下利，以通因通用一笔带过。关于有燥屎为何不用大承气汤，亦未明论。钱天来认为：“谵语之下利，乃胃中之实热，有燥屎故也，宜小承气汤微利之。”[6]并未解释为何既有燥屎而又出现下利，又以“阴经无大热，非比阳明热邪之盛，即太阴篇所谓胃弱易动故也”来解释为何用小承气汤，该条并未明确指出阴经之症状，仅凭位于厥阴篇

在《伤寒论》第374条中仲景提出“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”[2]124，但是仲景在治疗阳明腑实之燥屎内结证时几乎全部选用大承气汤。该条仲景明确诊断“有燥屎也”，但却舍大承气汤不用，而取用小承气汤且未作特殊说明。此看似与常理不符，但却寓有深意。历代注家对该条的注解分歧较大，但均点到即止给后人留下了继续讨论的空间。笔者认为第374条并非独立条文，应当与第375条相结合，并以第221条为基础进行分析，阐述仲景治疗阳明病实热兼夹证时创立的先下后清之法。同时该条与第360条至第373条共同组成“厥阴下利诸条”，补充了仲景治疗下利的方法。对此提出以下认识，以求正于贤达。

1 诸家之论

成无己认为：“实则谵语，有燥屎为胃实，下利为肠虚，与小承气汤以下燥屎。”[3]成氏以胃实肠虚解释下利之病机，但是《伤寒论》中胃肠并无明显界定。对于为何治疗燥屎用小承气汤而不用大承气汤更是未即断定此为阴经之病尚需斟酌。

2 条文分析

2.1 第374条非常规燥屎证 第374条的症状及诊断为“下利谵语者，有燥屎也。”[2]124但燥屎形成的机理乃是邪热与肠腑之糟粕互结，当大便不通才是。此处既有下利之象，为何诊断有燥屎呢？第242条提出：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”[2]98此处所描述的是以小便不利为前提出现的燥屎，使大便时不解，时下利。小便不利说明小肠分清泌浊的功能失常，津液不从小便排出而转入大肠，但肠腑不通，蕴有燥屎，故而出现了热结旁流的情况，虽形为下利但其实质仍为燥屎内结。所以该句的实质为“热结旁流，谵语者，有燥屎也”。

仲景在治疗燥屎症时常规使用的是大承气汤，在第208条中讲到“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之，”[2]90又提及“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气勿令至大泻下”[2]90，提示了小承气汤可治疗腹大满不通，有疏通腑气的作用，燥屎蕴结当首选大承气汤。更在第209条中记载：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者。此有燥屎也，乃可攻之。”[2]91将小承气汤作为是否有燥屎的试验剂，而以大承气汤作为燥屎证的治疗剂。那为何在第374条中会说“宜小承气汤”呢？观第214条：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”[2]93本条的症状谵语发潮热，脉滑而疾似乎无法诊断此处有燥屎，但其后提出“明日又不大便”说明在服小承气汤之前便存在不大便的情况。大便不通，谵语发潮热，脉滑而疾，可以诊断本条亦为阳明腑实燥屎证。仲景在第208条后所附的小承气汤方中提出小承气汤当煮取一升二合，分温2服。可见小承气汤的常规用法是每服六合，即第214条为小承气汤的非常规大剂量服法，所以小承气汤攻下燥屎在非常规的状态下也是可行的。

若是第374条仅旨在说明小承气汤可治疗燥屎，那么与第214条重复，所以其含义必然是治疗某种特殊状态下的燥屎证不可用大承气汤，不得已方选用小承气汤。从仲景的行文习惯来看，非常规之处必然附有解释说明，所以笔者推测第374条并非独立的一条，而是与某条相关联的。

2.2 第375条非独立条文 第375条：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”[2]98文中“下利”二字从字面意思来看有两种含义：一为腹泻之下利；二为下法之下利。结合原文第81条“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”[2]55来看，对于本有腹泻的病人，不可以选用栀子豉汤，否则会导致脾阳受损，中焦虚寒而下利益甚，所以如果以腹泻来理解第375条之下利，则前后出现矛盾，以仲景之才高识妙，断不会出现如此疏忽，此处“下利”定为下法之下利。由此看来该条的意思是“使用下法后更烦，按之心下濡，为虚烦也”但若就此理解该条，那么与第76条“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者必反复颠倒，心中懊恼”[2]90完全重复，此处必然有更深一层的含义。笔者认为第375条的重心在于一个“后”字，“下利后更烦”若之前仅有烦躁这一症状为何要用下利之法？之前必然有一组症状符合下法的症状。所以该条应当是作为某一条的后续补充，着重描述的是治疗后的变化。

2.3 第374条、第375条述先下后清之法 原文第221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上苔者，栀子豉汤主之。”[2]91其症状中既有“发热汗出，不恶寒，反恶热，咽燥，脉浮”[2]93这一系列阳明热证之症状，又有“腹满而喘”的这种腑气不通之表现，此乃阳明病之实热兼夹证。使用下法后出现“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎”[2]94，乃是实热兼夹证下后，腑实去，而经热扰膈，以至虚烦，治以栀子豉汤，这不正与第375条相呼应吗？以此为基础将第374条、第375条两相结合便豁然开朗，第374条并非单纯的阳明腑实，乃是阳明实证与热证相兼夹，症状表现为热结旁流，不大便，谵语，以及第375条中提及烦躁。阳明热证当用清法，但腑实较甚以至谵语，急当先治。但热证用峻下之法恐经热入里而生危候，遂退而求其次，法第214条先用非常规用量的小承气汤攻下燥屎。该剂量攻下之力大于常规之小承气汤，可攻下燥屎，又弱于大承气汤，不至于产生危候，仲景之思维何其精秒！经热被下后，稍入里扰膈而出现更烦，腹中燥屎已去而出现心下的相对按之濡，用栀子豉汤清解。此二条病机复杂，经热与腑实兼夹，且不断变化，或腑实较甚，或经热较甚，或实热并重，当酌情选用先清后下、先下后清或清下并用，同时在选择方剂时也需要根据腑实的成度酌情选用小承气汤或调胃承气汤，白虎汤或栀子豉汤等，所以仲景在此二条治法当中均未提“主之”而是冠以“宜”字。

2.4 第374条充实了治利之法 联系其他原文会发现：在与第374条、第375条一并记载的第360条至第373条中方证并俱的条文里，第370条为内寒过盛而格阳于外的下利证及治法，第371条与第373条为湿热蕴结所致之下利证及治法，第372条为表里俱寒之下利证及治法。而第374条为燥屎内结兼有经热之下利证及治法，第375条为第374条下后所致的虚热下利证及治法。此六条可以视为并列条文，分别讲述了真寒假热利、寒利、湿热利、实热兼夹利以及虚热利的治法和区别，在对比中充实了仲景治疗下利的理论体系。

3 小结

邪热与糟粕聚结肠腑乃是阳明病之重症，一般当以大承气汤荡涤燥结，但阳明病的发展是一个动态的过程，热邪由经到腑需要一个传变的过程，在此过程当中常有热证和实证并见的情况，须医者灵活诊治。第374条描述的就是该过程中的一种情况，阳明病在经充斥的热邪传向肠腑当中，但并未完全传递，从而导致既有不大便，热结旁流，谵语的阳明腑实证，又有烦躁等一系列阳明经热证的症状。有燥屎本当用大承气汤，但伴有经热用之恐邪热入里而生危候，以非常规用量的小承气汤攻下燥屎。随后出现虚烦扰膈，以栀子豉汤清之。此即仲景的先下后清之法。该条是仲景两方合的范例，在治疗多种病机致病的复杂疾病时并非是机械的将两张方子叠加，而是根据病机的轻重缓急，遵从“急当先救”的原则先处理较急、较重的主要病机。同时在遣药组方的过程中要充分考虑其他病机，使该方对患者的不利影响降到最低。之后再选用另一种大法来处理次要病机，在这一步当充分考虑次要病机在前一步的影响下发生的变化，精确用药从而做到效如桴鼓。

笔者认为：一，本条并非独立条文，当与第375条结合研读；二，本证属于阳明实热兼夹证，是第221条的延伸，指出221条的“若下之”选用的是小承气汤，充实了阳明病热邪动态发展的理论；三，本条记载的实热兼夹下利证与其余五条相结合，记载了实寒下利、真寒假热下利、湿热下利、实热兼夹下利以及虚热下利的区别与治法，充实了仲景治疗下利的理论体系；四，本证仲景所述治法乃是范例，具体当以热证与实证的偏盛酌情选用先下后清、先清后下亦或是清下并用之法；五，该条亦是仲景两法合作，分步祛邪之典范，体现了在两法相合时需要考虑的诸多因素，而八法相合均可借鉴该条。

[1]张国骏.伤寒论思维与辨析[M].北京:中国中医药出版社，2006:92-117.

[2]张仲景.伤寒论[M].北京:中国中医药出版社,2009.

[3]成无己.注解伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2012:171-172.

[4]方有执.伤寒论条辩[M].北京:学苑出版社,2009:153.

[5]尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京:学苑出版社,2009:156.

[6]钱天来.伤寒溯源集[M].北京:学苑出版社,2009:392.

Reveal of the 374thClause of Treatise on Febrile Disease

PANG Wentai,ZHANG Guojun Tianjin University of Traditional Chinese Medicine(300193)

[bjective]This paper is about to expound the true meaning of the 374thclause of Treatise on Febrile Diseases.[Methods]Under the guidance of dynamic thinking of Treatise on Febrile Diseases,with the help of other clauses about Zaoshi syndrome,Small Decoction for Ordering the Qi,Gardenia and Prepared Soybean Decoction,to understand the 374thclause.[Results]The 374thclause is not alone,it should be combined with the 375thclause,they tell us when we treat the combination of Shi and Re syndrome of Yangming disease,we should use Small Decoction for Ordering the Qi first,then use Gardenia and Prepared Soybean Decoction.At the same time if we want to understand the 374thclause,we should combine it with the 368thclause to 375thclause,it tells us the treatment and difference between the diarrhea of cold,wet heat,Shi and Re,deficient heat etc.[Conclusion]This clause institutes the principle of the treatment for Shi and Re syndrome of Yangming disease,completing the system of treating diarrhea.It also tells us how to combine two decoctions.

Treatise on Febrile Diseases;ZHANG Zhongjing;Yangming disease;diarrhea;Small Decoction for Ordering the Qi;Gardenia and Prepared Soybean Decoction;Combination Decoction作详述。

R221

A

1005-5509（2017）08-0658-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.004

2017-02-16）

张国骏，E-mail:zgj13022290428@163.com