范炳华教授诊治骶髂关节紊乱症经验探析

潘高之胤 白瑞婷 王浩 范炳华（指导）

浙江中医药大学 杭州 310053

范炳华教授诊治骶髂关节紊乱症经验探析

潘高之胤 白瑞婷 王浩 范炳华（指导）

浙江中医药大学 杭州 310053

[目的]探析范炳华教授诊治骶髂关节紊乱症的临床经验。[方法]通过跟随范炳华教授临证和对验案的学习，总结范炳华教授临床诊治骶髂关节紊乱症的临证经验，并附典型验案，从中体会范炳华教授临证治疗骶髂关节紊乱症的细节和方法。[结果]范炳华教授基于“症因相关”理论，奉行“有症必有因，症因要相关，治因为先”的学术思想，临证注重从临床症状出发治疗骶髂关节紊乱症，通过运用专科检查方法探寻与症状具有相关性的内在病因，辨证性排除相似病症，并针对病因作出精准治疗，临床疗效显著。[结论]范炳华教授“临证三原则”学术思想对临床诊疗骶髂关节紊乱症有很大的指导意义,临床实用性强，值得推广和借鉴。

骶髂关节紊乱症；腰痛；推拿；蛙式扳法；范炳华；症因相关；名老中医；学术经验

范炳华教授，主任中医师，博士生导师，浙江省中医药学会推拿分会名誉主任委员，第五批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医推拿临床、教学、科研40余年。范师精通中医经典，临床经验丰富，并在融汇中西医基础之上创新性的提出“有症必有因”的辨证思维，临诊重视审症求因，诊断主张症因相关，治疗遵循治因为先。笔者有幸在跟师临证的过程中深刻体会到范师“症因相关，无关非诊断”学术思想的适用性，尤其在鉴别腰椎间盘突出症和骶髂关节紊乱时更能体现其学术思想对临床的指导意义。现仅就范师治疗骶髂关节紊乱症的临床经验介绍如下。

1 病因病机

骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状关节面构成，因关节结合处的耳状关节面凹凸不平，且下窄上宽的骶椎呈楔形插入两侧髂骨之间，故在组成关节时，凹凸面紧密相嵌连接，而且该处关节负重越大,骶髂关节吻合越紧密，形成骶髂关节的“自锁现象”，这种“自动内锁装置”可防止骶骨移位[1，2,3]。又骶髂关节间隙充满组织物，无关节囊，也无关节液，且关节前后左右有坚强的韧带包绕以增强其稳固性，属微动关节，故其运动范围极小，从而使得骶髂关节成为人体最坚固和稳定的关节。此外，骶髂关节属于骨盆重要组成部分，是支持人体躯干负载，维持机体稳定性并完成力学传导的重要结构，因此若无受到强大外力的碰撞或扭转，骶髂关节一般不容易损伤而发生错位。故西方医学认为，骶髂关节紊乱多由外力扭伤、外伤导致腰背腿部肌群肌力的改变，或脊椎结构平衡失调导致骶髂关节紊乱。

祖国医学认为本病常因急性损伤、慢性劳损等导致关节错位，造成局部气血瘀滞；或因肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨而痛；或因产后气血不足，血不荣筋，筋不束骨，骨出槽等造成。早在《伤科汇纂·卷三·上髎歌诀·整背腰骨歌诀》就有“腰因挫闪身难动，背或伛偻骨不平，大抵脊筋离出位，至于骨缝裂开”[4]的记载，而在《医宗金鉴·正骨心法要旨》就曾提到“骨节间微有错落不合缝者，是伤虽平，而气血之流行未畅……惟宜推拿，以通经络气血也”[5]，故推拿作为一种疏经通络、调节关节紊乱错位的治疗方式由来已久。

2 鉴别诊断

骶髂关节紊乱患者常表现出下腰部酸痛、隐痛、胀痛，运动及受寒冷时疼痛加重，部分患者可出现患侧下肢酸痛无力，偶有下肢放射痛或麻木感等，因其临床症状与腰椎间盘突出症有许多相同之处，故在跟随范师门诊期间，笔者发现许多因误诊为腰椎间盘突出症而治疗无效的骶髂关节紊乱患者来此就诊，由此可知，该病在临床的误诊率非常高。

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘发生退行性变，在外力的作用下，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根而引起以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患[6]，临床常表现为腰痛，运动障碍、感觉障碍、下肢疼痛或麻木可沿坐骨神经放射到大腿后侧、小腿外侧、足外侧及足跟等部位。而骶髂关节紊乱的患者以腰臀部酸痛症状为主，严重者可出现跛行、厥臀行走的姿势，尤其在劳累和受凉后加重，临床虽有腰痛、麻木等症状，但多不过膝，且患侧髂后上棘可触及有隆起，骶髂关节压痛明显。此外，专科检查可通过直腿抬高试验、“4”字试验、跟臀试验等进行比对而鉴别排除。最直接的可采用X线检查，骶髂关节紊乱患者影像特点在于可出现骶髂关节间隙增宽、密度增高、两侧闭孔不对称、耻骨联合增宽或偏移等。

3 治疗方法

范师临证讲究“治因为先”的原则，并针对骶髂关节紊乱的特点，在综合前人的整复治疗手法之上，独创性运用蛙式扳法[7]，并在此基础上，结合常规放松手法和腰椎斜扳法治疗骶髂关节紊乱症。

3.1 蛙式扳法 （1）自体牵引势：患者取俯卧位，在患者髂前部垫一枕头，患侧下肢悬挂于治疗床外，自然下垂，不能用足着地支撑，时间15min。（2）屈膝屈髋势：在自体牵引的姿势上，术者以一手托起患侧膝部做极度的屈髋屈膝运动，另一手按压患者骶髂关节处，按压与屈膝屈髋同步进行，重复3次。（3）屈髋屈膝外展势:继上势，术者托膝关节的手用力做“蛙式”外展扳动，按压骶髂关节的手同时向下用力按压，按压与外展同步进行，重复3次。（4）外展后伸扳势：继上势，术者一手托起患侧膝部用力抬腿由外展姿势转为后伸扳法，另一手同时向下用力按压骶髂关节，按压与后伸同步进行，重复3次。

4 案例举隅

患者，冯某，女，60岁，2016年10月25日初诊。主诉：腰痛伴双足底偶麻木10年余。患者曾于某医院治疗，腰部核磁共振检查结果显示腰椎间盘突出，医生诊断为“腰椎间盘突出症”，并给予针灸和推拿治疗的方案。治疗5次，患者自觉腰部有所缓解。但随后三年，患者腰腿部症状逐渐加重，遂在朋友的介绍下来门诊治疗。范师便令患者站立行弯腰和侧腰活动，患者活动正常，无异常感觉。专科检查：腰脊居中，左侧骶髂关节压痛，双直腿抬高试验（-），左侧“4”字试验（+）。检查后，范师便建议患者拍X片，X片（如图）显示：骶髂关节密度影增高。范师嘱咐按照“骶髂关节紊乱”治疗。治疗结束，患者自觉症状减轻。二诊时，患者自述麻木症状减轻，遂按前法治疗。前后共治疗4次，患者症状消失（后范师为对比治疗前后X线的变化，曾劝患者再拍X片，但患者以身体不适为由拒绝拍摄）。

按语：该案例中，患者之前按照“腰椎间突出症”治疗，没有收到临床效果，后按照范师“骶髂关节紊乱症”的方法治疗，却有效果，关键就在于范师经常在门诊过程中所倡导“症”和“因”的关系。范师反复强调，临证治疗，首先一定要学会抓住患者的临床症状，从症状出发，然后考虑可能有之相关的病因和临床诊断，而不是把影像学放在治疗首位。针对该病例，范师指出，患者虽有腰痛和脚麻的症状，且核磁共振也确有显示“腰椎间盘突出”的征象，但不能就此绝对化地将“腰痛”归结于“腰椎间盘突出”导致，因“腰痛”的“症”和“腰椎间盘突出”的“因”没有相关性。其原因有三：其一，患者腰部活动性没有任何障碍和感觉异常，若“腰痛”是由腰椎间盘突出引起，则患者在弯腰活动时势必会加重脚麻的症状，但患者没有；其二，患者直腿抬高试验是阴性，而“4”字试验阳性，则问题的靶向应指向骶髂关节，而不是腰椎间盘突出；其三，医生混淆了腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症的概念。

结合患者之前接受治疗后症状有缓解，但是此后症状加重的情况，说明一开始就没有找准病因，没有针对病因的治疗自然会无效，甚至会加重，即“因不除则症难消”；因症状和病因之间没有联系，其相应的诊断就不能成立，即“无关非诊断”；有病因的存在，才会出现临床症状，因此，找准病因才是临床精准治疗的黄金法则，即“有因必有症，无因不成症”。

5 结语

骶髂关节紊乱症，指骶髂关节受外力作用或妇女产后关节面对合不良所引起的关节或韧带损伤，可造成腰腿痛或盆腔脏器功能紊乱等症状[8]，属中医学“腰痛证”范畴，是引起腰腿痛的常见病因之一。从范师的治疗方法来看，手法的每一步都是针对病因而设定。“蛙式四步扳法”可以调整骶髂关节的骨性结构，松动骶髂关节周围多个关节面和软组织结构[9]，并重新为关节面闭合创造有利的条件，因重新调整后的骶髂关节的“应力变化”[10]得以改善，从而减轻或消除了对骶髂关节周围的“伤害性感受器”的刺激，缓解下肢的痛、麻症状；一指禅和法等推拿手法可以放松腰骶部的肌肉组织，减轻腰背部肌肉的张力，增强局部气血循环,促进无菌性炎症因子的吸收[11]；腰部斜扳法可通过重新调整腰椎紊乱的后关节，恢复椎体生物力学平衡，进而缓解痉挛[12]；擦法可以疏通经络，加快局部组织代谢，减轻或消除炎症物质对软组织和神经的刺激，从而达到镇痛的目的[13]。

从临床疗效分析比较来看，范师临证奉行“有症必有因”的学术思想是科学的，其“有症必有因，无因不成症”的思维原则、“症因要相关，无关非诊断”的诊断原则和“治因应为先，因不除则症难消”的治疗原则在临床上具有很大的指导意义，值得仔细揣摩和学习。

[1] 严振国,杨茂有.正常人体解剖学[M].北京:中国中医药出版社,2007:234.

[2] Vrahas M,Hern TC,Diangelo D,et al.Liga-mentous contributions to pelvic stability[J].Orthopedics,1995,18（3）:271-274.

[3] 雷言坤,范炳华.推拿治疗骶髂关节半脱位的解剖学和生物力学作用机制研究进展[J].中医正骨,2011,23(1):40-42.

[4] 胡廷光.伤科汇纂[M].北京：人民卫生出版社，1962:40.

[5] 吴谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1973:6.

[6] 王和鸣,黄桂成.中医骨伤科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:322.

[7] 范炳华.推拿优势病种诊疗技术[M].北京:中国中医药出版社,2012:120-122.

[8] 宋柏林,于天源.推拿治疗学[M].北京人民卫生出版社,2012: 123.

[9] 诸波,范炳华,王鹏,等.蛙式扳法治疗骶髂关节源性下腰痛的临床疗效观察[J].中华中医药学刊,2012,30(7):1607-1609.

[10]雷言坤,罗华送.蛙式扳法治疗骶髂关节源性下腰痛的临床疗效分析[J].中国中医急症,2014,23(3):507-508.

[11]戴文俊,熊俊龙,徐文斌,等.范炳华教授从“颈”论治慢性咽炎的经验探析[J].浙江中医药大学学报,2016,40(1):31-33.

[12]潘高之胤,邹善林,柯奇朝,等.范炳华教授诊治腰椎滑脱症经验探究[J].浙江中医药大学学报,2016,40(8):604-606.

[13]张慈,诸波.自制膏摩结合推拿法治疗颈椎病30例[J].中医外治杂志，2012,21（4）：16-17.

Professor FAN Binghua＇s Experience in Treating Sacroiliac Joint Dysfunction

PAN Gaozhiyin,BAI Ruiting,WANG Hao,et al Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053),China

[Objective]To summarize the clinical experience of Professor FAN Binghua in treating sacroiliac joint dysfunction.[Method]From following Professor FAN Binghua＇s clinical and studying experienced cases,summarizing the academic viewpoints and methods of Professor FAN Binghua in treating sacroiliac joint dysfunction,and with one classical case for experiencing details and methods when Professor FAN Binghua cures sacroiliac joint dysfunction. [Result]Based on theory of relationship between symptoms and etiology,Professor FAN comes up with concept of where there is symptom,there is reason and curing etiology should be put forward，starting with clinical symptoms to cure sacroiliac joint dysfunction,applying examinations of specialty to find out the internal close relationship between symptom and etiology and eliminate the similar disease,then curing the etiology in right way.[Conclusion]Pro.FAN has flexible thoughts,clear pertinence,and strong practicality,and his“three principls in clinic”can be guidence in clinic,and it is worth drawing reference and learning.

sacroiliac joint dysfunction;low back pain；Tuina;Wa-shi pulling；FAN Binghua;close relationship between symptoms and etiology;famous TCM doctor;academic experience

R244.1

A

1005-5509（2017）04-0292-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.008

2016-11-23)

全国名老中医药专家传承工作室 （国中医药人教发 〔2014〕20号）；浙江省名老中医专家传承工作室（GZS2012016）

Fund projects:National project on inheritance workshop of famous TCM experts(G.TCM.RJF[2014]20);Zhejiang Provincial project on inheritance workshop of famous TCM experts(GZS2012016)

范炳华，E-mail:fanbinhua@sina.com