基于PBL的“三明治”教学法在浙江中医药大学外科实验教学的应用

杜卫东 程向东 傅永清 顾文扬 魏星 周剑

浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053

基于PBL的“三明治”教学法在浙江中医药大学外科实验教学的应用

杜卫东 程向东 傅永清 顾文扬 魏星 周剑

浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053

[目的]探索基于问题式教学（problem based learningw，PBL）的“三明治”教学法在外科实验教学中的应用效果和学生的接受程度。[方法]该教学法对目标概念和操作预设为若干问题：1）简短讲明重要性，先行多媒体播放、教师针对关键点进行讲解；2）其后带教老师亲自示范、学生实际操练；3）最后由学生自定评审组和测试组考核和教师讲评。问题提出与阐述—示范与操练—自评与他评这三者构成“三明治”教学法。将2011级2012级(4年级外科教学时)中医学专业（五年制、七年制）、针推专业的共计213位学生按自然班级上课情况纳入，分为三明治教学法组110人和传统教学法103人，分别于课程结束后、临床实习前进行考核。[结果]课程结束后：三明治教学法，一次性考核合格率达到94.55%，传统教学法，一次性考核合格率90.29%，差异无统计学意义（P＞0.5）；临床实习前考核：三明治教学法，一次性考核合格率为45.45%，传统教学法，一次性考核合格率仅20.39%，两者教学效果差异有统计学意义（P＜0.5）。[结论]“三明治”教学法在外科学教学中，中长期技能掌握效果优于传统教学法，接受度也更好。

PBL；外科实验教学；三明治教学法;传统教学法

1 现状分析及对策

1.1 现状成因 经过分析，原因如下：（1）日久不练忘记了，一般大家学习、练习无菌术内容距离临床实习至少半年，而无菌术仅是众多概念和技能的一个组成部分；（2）课时数少，学生本身没很好掌握，课后没条件，不主动练习，久之完全遗忘；（3）学时就有惰性，认为今后不会从事外科方面的工作，压根就没放心上。

1.2 传统外科实验教学模式 现在的外科实验教学中一般是带教老师口述概念、口述操作要领，然后示教1、2次后，各自操练，一般一位上课老师无法兼顾同时操作练习的众位同学，故动作变形者较多。课后是否练习全凭自觉性和兴趣，在缺乏主动性和监督的状态下，效果大打折扣。

1.3 对策 PBL医学教学模式是以问题为基础，以医学生为主体，以小组为形式，在指导教师参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程[1-2]，基于此，笔者设想：1）创建新的外科学实验的教学方法---基于PBL的“三明治”教学法[3]:问题提出与阐述—示范与操练—自评与他评这三者构成“三明治”教学法；2）开放技能实验室，增加练习机会并予以指导。以前者更为实际可行，可能效果较常规教学显著。

2 教改实践及结果

2.1 教改方案设计 基于PBL的“三明治”教学法，教学设计为外科实验教学中，对目标概念和操作预设为若干问题：1）问题提出与阐述。先行多媒体播放、教师针对关键点进行讲解。2）示范与操练。其后带教老师亲自示范、学生实际操练，并督导、纠偏。3）自评与他评。分为二步：一由学生自定评审组和测试组，抽取6～8位同学“考试”，评审组指出测试组违规处，这往往是同学们容易犯错之处，以助改进；且将抽考同学的成绩视为全班同学的个人成绩；二由主讲老师讲评，发放练习材料及规范操作的视频。该方法将先进的多媒体技术、传统的讲解、个体实践、自我改进相结合。定位于学生的主动学习，积极发挥学生主观能动性，又将PBL教学法有机结合在内。以外科洗手为例：1)设计问题：外科洗手与普通洗手有何区别，意义如何？2）为达此目的，如何实施？播放视频，并讲解要点；3）亲自示范，学生练习，并巡回督导纠偏；4）分组考评，选手与裁判均由学生组成；5）老师进行总体讲评，发放规范操作的视频和考评要点。 2014学年至2016学年实习的2011级2012级中医学专业（五年制、七年制）、针推专业的共计213位学生纳入教学实验，因针推专业、中医五年制每年级仅一个班，按照教务处排课表中医专业2011级为“三明治”教学组，2012级为传统教学组；针推专业2012级为“三明治”教学组，2011级为传统教学组；七年制共6个班级，交叉分为3对3个班。

2.2 教改实践结果 三明治教学法，一次性考核合格率94.55%;传统教学法，一次性考核合格率90.29%,χ2=1.386，P=0.239；在外科实验课程结束后即行考核，虽然前者略高，但两者无显著性差异。见表1。三明治教学法，一次性考核合格率45.45%;传统教学法，一次性考核合格率 20.39%，χ2=15.040，P= 0.000；在医学生进入临床实习时，一般是教学后半年，显示三明治教学法在中长期学习具有明显优势。见表2。传统教学法与三明治教学法的学生在1、2、3问题上的回答差异无统计学意义;对4、5问题差异有统计学意义，表明对三明治教学法满意率高。见表3。

表1 课程结束考核（单位：人，χ2=1.386，P=0.239）

表2 实习前考核（单位：人，χ2=15.040，P=0.000）

表3 两组教学法问卷调查的比较

3 讨论

外科实验教学的核心内容有：无菌术（洗手、穿手术衣、戴手套），打结，切、缝、分离及基于此基础上的穿刺和基本手术[如阑尾切除（兔子蚓突切除），部分胃切除等]。无外科实验实践经历的学生难以理解无菌术及其他外科概念和操作，因无实践经历，难以理解其精髓，而带教老师肩负教学和医疗双重任务，与实习同学交流的时间就非常有限；外科实验教学的安排距离学生临床实习约至少半年时间，一旦到了临床实习，原本掌握不实的技能，加之疏于练习，学生们几乎遗忘殆尽，难以在实际操作中加以应用。即使加入了多媒体示教，增加了感性认识，能看清细节，同学们操作练习的易行性增加，由于学生参与的主动性不够，效果也打折扣。“三明治”教学法最终要经过一个自我测试、自我评判的过程，而两组人员的遴选是随机的，势必在前面的听课、看操作多媒体、看示教，及个人的练习中，大家均注重规范性，由于被抽考同学的“荣誉性”评分，使其责任感增强。告知众学生外科医疗是一个复杂高风险的职业，劳动强度大，基本功不扎实，不仅给患者带来痛苦，也给自己带来众多麻烦。所以一定要扎实掌握，这从另一角度增加了责任感。学习过程感性、理性结合，抽象的规范具体化，经过一个自我测试、自我评判的过程，此评判过程趣味化并具使命化，使其责任感增强。

根据表3的问卷来看[4]，从课程设置看,无论是三明治教学组还是传统教学组,这几个专业的学生对外科实验课的兴趣并不是那么大,可能与今后从事外科专业的几率小有关,但绝大多数同学又认为包含无菌术的外科基本操作重要,加入“三明治”教学法的“自测自评与他评”一过程后,有趣味且有紧迫感,因此好评度增加,掌握度也明显有所提升。

依据Robert M.Gagbe（加涅）[5]的认知学习模式，我们把外科手术基本操作教学过程分解为局部性练习、连贯性练习、协调性练习、巩固性练习4个阶段进行系统训练，将教学内容进行最优化组合。将基本操作技术如切开、缝合、结扎等培训与基本技能操作竞赛相结合，激发学生的学习积极性，提高技能操作的练习效率和操作质量。由上可以看出，与传统外科教学法相比，突出以下特点：基于PBL的目标指向性明确而生动，基本技能的操作精准而形象，讲解、视频、纠错多方法多媒体综合运动，充分提升了主观能动性，因此效果较好。学生的满意度也显著提升（表3最后一问）。

实习后的临床教学中，各组带教老师带教责任心、带教理念不一，且带教内容不仅仅限于外科实验。由此临床前期的规范性、有效性的外科实验教学更显得重要。

[1] 栾萍．解读 PBL医学教学模式的内涵［J］．南方医学教育，2011，6(2):26-27．

[2] 隋承军,李巧梅,许丽丽,等.PBL教学法在肝胆外科教学查房中的应用［J］．中国继续医学教育，2016,8（2）:6-7.

[3] 黄俊,姜宏宁,徐佩英,等.“三明治"教学法在医学影像学临床教学中的应用[J].中国医药导报，2016，13(16)：189-191.

[4] 林伟,王绍明,蒋益泽,等.PBL在普外科临床见习中的应用［J］.成都中医药大学学报(教育科学版),2012,14(2):13-14.

[5] Robert M.Gagné,Walter W.Wager,Katharine C,et al.Principles of Instructional Design[M].王小明，庞维国，陈保华，等，译.5版.上海:华东师范大学出版社，2015:12.

Application of PBL-based“Sandwich”Methodology in the Experimental Teaching of Surgery

DU Weidong,CHENG Xiangdong,FU Yongqing,et al First Clinical Medical College,Zhejiang Chinese Medical Univerrsity,Hangzhou(310053)

[Aim]To evaluate the efficiency of using PBL-based“sandwich”teaching method in the experimental teaching of surgery,and to learn the students’responses to and gain from this method.[Methods]According to the rationale of“sandwich”methodology,we divided the experiment into three stages.First,we emphasized importance of the course to be learned and introduced briefly the key knowledge points.This was done by using multimedia. Second,teacher demonstrated operation to students,and then recorded videos while students practiced.Third,students were allowed to select by themselves the persons for evaluating their operation and then the tutor corrected them.A total of 213 students received this experiment,who were in the fifth and fourth grade(in five-year and seven-year system)majoring in Traditional Chinese Medicine or Acupuncture and Tuina Science.They were divided into two groups, the“sandwich”teaching group and traditional teaching group.The teaching efficiency was evaluated based on the asepsis exam at the end of the course and before the clinical practice.[Results]As the course ended,94.55%and 90.29%of students passed exam in the“sandwich”and traditional teaching groups, respectively,without significant difference with each other.However,when the test was given before clinical practice,45.45%of the students in“sandwich”teaching group passed the exam,whereas it was only 20.39%in the traditional teaching group.[Conclusion]In the mid and long term,“sandwich”teaching method would work much better than traditional teaching method.There were several reasons responsible for such a difference.The most important may be that,during the“sandwich”teaching some abstract knowledge and operation procedure had been made much clearer to students through the use of multimedia as well as teachers’demonstration.Also,the self-evaluation and judgement had made the learning more interesting and hopefully had increased their responsibility in learning and practice.

problem based learning;experimental teaching of surgery;teaching method of“sandwich”;traditional teaching method在实习期，外科各带教小组常发现众同学这样的情况：在手术室看到曾经优秀的学生看着无菌洗手龙头不知如何洗手；进了手术间，拿着手术衣左顾右盼，不知从何入手；上了手术台，握着细细的打结线，左看右瞧，不知从何下手。想当初都是临床见习、临床实习带教后考过试，而且个个”合格”才进临床的。是何原因仅有很少一部分同学依旧掌握这些技能，而大多数同学遗忘呢？

G420

A

1005-5509（2017）04-0342-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.021

2016-07-11)

浙江省教育厅2013课堂教学改革课题（721100G00507）

Fund project:Education Department of Zhejiang Province 2013 Subject of Class-teaching Reform(721100G00507)