张锡纯临证应用白虎加人参汤经验

金少威傅华洲钱璐

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.杭州市第一人民医院

张锡纯临证应用白虎加人参汤经验

金少威1傅华洲2钱璐1

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.杭州市第一人民医院

[目的]总结张锡纯临证应用白虎加人参汤的经验。[方法]通过对张锡纯《医学衷中参西录》中有白虎加人参汤的论述与案例的整理分析与归纳，阐述方中人参的功效、人参宜加于白虎汤中的条件、有关治疗的疾病、临证时注意的细节。[结果]张锡纯认真研读《伤寒》，并结合自己临证品验，认为不仅在汗、吐、下与渴者，或脉虚者，白虎汤宜加人参，并应结合年龄、体质等综合因素考虑，且产后均须加入人参。提出温病少阴，打破产后忌用寒凉之说，清阳明之热以治肺病，放胆用以治疗妊娠温病，并认为阳明腑实脉虚者宜先用白虎加人参汤以治脉虚，而后才可通之。在临证时细细入微，详细询问病情，症脉合参，识病辨证，并注重煎、服之法。[结论]张锡纯临证应用白虎加人参汤多用以治疗寒温热入阳明病，阳明腑热是其基本病机；打破伤寒、温病门户之见，推广白虎加人参汤的临床应用，通过临证细节以提高疗效，是对白虎加人参汤临证应用的重大贡献。

白虎加人参汤；张锡纯；医学衷中参西录；阳明腑热；症脉合参；医案；临证经验

《医学衷中参西录》是我国近代著名医家张锡纯先生一生研究、运用和发展祖国医学的心血结晶，笔者对张锡纯应用白虎加人参汤的有关论述与医案进行认真研读，对其应用白虎加人参汤的论述与案例的整理分析与归纳，并论述临证时该注意的细节，现归纳如下，以供同道参考。

1《伤寒论》白虎加人参汤之方义

白虎加人参汤源于《伤寒论》，其原文记载用于“大汗出后”“若吐若下后”“烦渴”“脉洪大”“表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”“渴欲饮水无表证者”。张先生指出：伤寒定例，汗、吐、下后，用白虎汤加人参，渴者用白虎汤亦加人参[1]7。其所主之证，或渴、或烦、或舌干，固由内陷之热邪所伤，实亦由其人真阴亏损也[2]51。而愚临证品验以来，知其人或年过五旬，或壮年在劳心劳力之余，或其人素有内伤，或禀赋羸弱，即不在汗、吐、下后与渴者，用白虎汤时，亦皆宜加人参[1]7。

白虎汤方：在太阳篇，治脉浮滑；在阳明篇，治三阳合病而自汗出者；在厥阴篇，治脉滑而厥。惟阳明篇未言其脉象，然以太阴篇之浮滑、厥阴篇之滑而厥，比例定脉，当为洪滑无疑。白虎加人参汤：在太阳上篇，当发汗之后；在太阳下篇，当吐下之后；惟在太阳上篇论其脉洪大而不滑[2]143-144。可见脉滑与否，是判断有无阴分亏损的重要依据，临证品验推而广之：“阳明腑热虽实而脉象无力，或脉搏过数，或脉虽有力而数，仍无滑象，又其脉或结代者，用白虎汤时皆宜加人参。”[2]144-145

2 白虎加人参汤方中之人参

古方中人参即今之党参，因党参甘温，且具有升发之力，不可代用沙参、西洋参。如张先生谓，“若热实脉虚者，以沙参代人参其热必不退，此愚由经验而知……古方中人参即系今之党参”[3]108；“白虎加人参汤中之人参，仍宜用党参而不可代以西洋参，以其不若党参具有升发之力，能助石膏逐邪外出”[1]28。且人参与石膏并用，能升举其下陷之温热而清解消散之，温病下痢案可知。人参性虽温，反能助石膏之凉力，因人参为补气之药，非滋阴之药，与石膏凉散之力互相化合，能旋转于脏腑之间，以搜剔深入之外邪使之净尽无遗[2]51-52。并举例谓，愚年三旬时[2]52，曾病伏气化热，单用大剂量石膏不效，后加入人参而愈。笔者按：现临床多喜用生晒参，现因大量栽培的党参远不及古党参之效。

人参于白虎汤中其益有三[4]125：1）汗、吐、下后人之正气多虚，人参大能补助正气，俾正气旺自能运化药力以胜邪；2）人参与石膏并用，能于邪热炽盛之时滋津液以复真阴，真阴复则邪热易退；3）白虎汤性凉，恐热势格拒，加人参之性温以之作引，又凉药热服，而后可暗渡陈仓，直达病所。上述作用在下述临证应用中皆有体现。

3 临证加减一般规律

产后寒温证以玄参代知母，《本经》明言其治产乳。寒温兼下痢者以芍药代知母，痢后重者，皆因肝胆之火下迫，故用芍药以泻肝胆之热，芍药合甘草又善理下重腹痛，且具甘苦化阴、甲已化土之妙[5]35。寒温兼阴虚者用生地代知母，生地有滋阴、清热、补肾之力；寒温热实、下焦气化不固者或产后寒温证以山药代粳米，因粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不至因服膏、知而作滑泻，且山药又善滋阴，补益产后之肾虚[5]256。又恒于原方之外，加生地黄、玄参、沙参诸药以生津液，加鲜茅根、芦根、生麦芽诸药以宣通气化；若此证气虚兼气郁者，人参与莱菔子同用（笔者按：《本经》有人参恶莱菔子之说，但经各大医家临证及实验研究发现，两者在气虚兼气郁、或兼痰食阻滞时有协同增效作用），以人参补气之虚，莱菔子理气之郁，若莱菔子生用，则取其升发之力[4]99-100。

4 重视舌象之征

笔者阅《医学衷中参西录》百余案，描述舌象不甚多，惟多用参舌象来考其阳明腑热成否，有“舌苔白厚欲黄”“舌苔白而微黄”“舌苔干黄”“舌有黄苔，中心近黑”等描述，可见张先生重视舌苔之象。且从数案可知，判断阳明腑热证的一般规律为：从舌苔厚度判断邪气之轻重，从舌苔颜色判断热成与否。若苔色黄多表明邪已化热，若苔色黑表明真阴亏损。又从舌形及其干润判断：“寒温之证，最忌舌干，至舌苔薄而干，或干而且缩者，尤为险证。”[1]8舌润多为好转之征。但张先生并不重视舌质之象，按笔者经验，临证时应当注重患者舌质是否有热象。

5 临证症脉合参应用

5.1 寒温阳明证 寒温实热已入阳明之腑，若其人素有内伤，或元气素虚，其脉有虚数、数微、细数，皆投以白虎加人参以山药代粳米汤[5]256。如一童子，于孟春得温病，诊其脉确有实热，数至七至，摇摇无根，张先生析为资禀素弱，又兼读书劳心，其受外感又甚剧，故脉象若是之危险也。其胸胁疼闷，兼吐血，拟用此方，加竹茹、三七各二钱，煎汤一大碗，徐徐温饮下，一剂血即止，诸病亦见愈[1]7-8。又如一叟，年近六旬，素羸弱痨嗽，得伤寒证三日，昏聩不知人，其脉甚虚数，而肌肤烙手，确有实热，张先生析为其脉虚证实，邪火横姿，元气又不能支持，故传经犹未深入，而即昏聩若斯也。踌躇再四，放胆投此汤，一剂而愈[5]257。笔者按：张先生破伤寒、温病门户之见，得之于从病机入手。

5.2 阳明热盛肺病 外感伏邪伏于隔膜之下，久而入胃，其热上熏肺脏，以致成肺病者[3]65，必先清其胃腑之热，使不复上升熏肺，而后肺病可愈[4]14-15。其脉有：脉弦数，右部尤弦而兼硬；数至七至，摇摇无根；脉数至六至，浮分摇摇，按之若无等。对于“数脉”，张先生提出：“脉之数者,固系阴虚,亦系气分虚弱,有不能支持之象,犹人之任重而体颤也。”[5]12如治虚劳咳嗽证案[4]5中，诊得其脉弦数，右部尤弦而兼硬，张先生分析：其脉象弦数者，热久涸阴血液亏损也，其右部弦而兼硬着，从前外感之余热，犹留滞于阳明之腑也，因医者纯用甘寒之药滞泥而成。治以白虎加人参汤，为其久病阴亏，原方少加变通，服两剂后，外邪之热已清，再用药专滋其阴分以善其后。笔者按：《经》云五脏六腑皆令人咳，今见张先生用白虎加人参汤清阳明热以治疗咳嗽，确实如此。

5.3 阳明腑实兼脉虚 阳明腑实证，若其脉数，或有力或无力，皆应先投以白虎加人参汤以治其脉虚，或可代承气汤以通便。张先生云：“其脉不迟而转数，而遽投以大承气汤，若其脉之无力者，恒因大便通后而虚脱；其脉之有力者，下后纵不至虚脱，其病亦不能愈，所谓降后不解也。凡遇此等脉，必先将其脉数治愈，然后通其大便。”[2]58如治一叟，年近六旬，大便旬日未通，心中烦热，延医数人，皆不敢用降下之剂，诊其脉数，重按甚实，遂投以大剂白虎加人参汤，每剂三次温服下，连服二剂，壮热全消，脉已不数，大便犹未通下，续用净芒硝末三钱，蜂蜜一两，开水冲服，大便通下，病遂愈[2]58。又同样一少年[2]59，其脉亦数逾六至，且不任重按，亦投以白虎加人参汤，生地代知母，山药代粳米，煎汤一大碗，分多次徐徐温饮下；后原方略加减，又服完1剂，大便竟通下，外感之实热亦消解无余。案后按：此白虎加人参汤代承气，其凉润下达之力，恒可使大便徐化其燥结，无事用承气而自然通下，且下后又无不解之虞也。笔者按：此乃增水行舟之法，而白虎加人参汤又可解外感之实热，此所谓养阴而不留邪，通下而不伤正。

5.4 温病兼下痢 痢疾身热不休，服清火药而热亦不休者，此乃因痢疾夹杂外感，其外感之热邪，随痢深陷，永无出路，治以变通白虎加人参汤，芍药代知母，山药代粳米，以人参助石膏，升举其下陷之温热而清解消散之[5]117。其脉有：脉洪长有力；脉洪而无力；脉左部弦硬，右部似有力而重按不实，数近六至（张先生喜用“左肝右脾”诊脉理论）。如一温病兼下痢案[4]120-121，周身壮热，心中热而且渴，下痢赤多白少，后重腹痛，一昼夜十余次，舌苔白厚，中心微黄，其脉左部弦硬，右部洪实，一息五至。张先生分析：此风温之热已入阳明之腑，是以右脉洪实，其炽盛之肝火下迫肠中作痢，是以左脉弦硬。投以变通白虎加人参汤，辅以生白芍一两、白头翁五钱、生麦芽四钱以清泻肝火、凉肝调气，数剂而愈。笔者按：此痢疾因阳明之热挟肝胆之热下迫大肠所致，方用变通白虎加人参汤清阳明、肝胆之热，佐以白头翁汤之意以清金平肝。

5.5 温病少阴 张先生阐述：“《内经》谓‘冬伤于寒，春必病温’，此言伏气化热为病也，然其病未必入少阴也。《内经》又谓‘冬不藏精，春必病温’，此则多系伏气化热乘虚入少阴之病。”[3]156若其人冬伤于寒又冬不藏精，其所伤之寒伏于三焦，随春阳而化热，因其素不藏精，故可乘虚而窜入少阴[4]103，或肾中因虚生热，与伏气所化之热相招引，伏气为同气之求易入肾，虚弱实热，相助为虐，互伤肾阴，至肾气不能上潮于心[3]156。故心肾失交，阴阳之气不相连续，失其互根之妙用，以致脉微弱无力、精神昏聩、昏昏欲睡、上焦燥热等。如表弟刘爽园温病少阴案[4]102-103中，其脉六部皆微弱而沉，左部又微细，至数如常，舌干而缩，薄有黄苔欲黑。张先生分析：此证因温邪入少阴，俾心肾不能相济，是以内虽有实热，而脉转细微。仿白虎加人参汤合黄连阿胶汤意，也即坎离互根汤，数剂而脉转近似洪滑。案后指出：人参与滋阴之品同用，能助肾阴上潮于心而心肾相交，且白虎加人参汤可清内之实热。笔者按：看似症脉不符，实则症脉合参之果，而现代认识到人参具有强心之功，若仍不效则可加附子、肉桂以强心回阳。

5.6 产后温病不忌寒凉 产后之证，最忌寒凉，若果系产后温病，心中燥热，舌苔黄厚，脉象洪实，寒凉亦所不忌。并举例云，愚治产后温证之轻者……若系剧者，必用白虎加人参汤方能退热，然用时须以生山药代粳米，玄参代知母，方为稳妥。盖石膏、玄参，《本经》皆明言其治产乳，知母条下未尝言之，不敢师心自用也[1]8-9。如一产后温病案[4]165-166，诊其脉象洪实兼数，右部尤甚，舌苔满布白而微黄。张先生分析：心中烦躁而作渴，因产后肾阴虚损，不能上达舌本，且不能与心火相济也；其脉洪实兼数，此阳明腑热已实，又有阴虚之象也。治以产后变通白虎加人参汤，服药一剂病愈强半，脉象已近和平，大便尤未通下，再予玄参二钱、野党参五钱，共煎汤两蛊，分两次温饮下，大便通下，病遂痊愈。笔者按：此证必见渴欲饮凉水，若外现热象，而喜热饮，断不可妄用。

5.7 孕妇亦可重用 《经》云：有故无殒，亦无殒也。一孕妇[4]155-156，年三十二岁，受妊五月，于孟秋得温病，延医数人皆言原当用大凉之药，因怀妊实不敢轻用。面红气粗，舌苔白厚，中心已黄，大便干燥，小便短赤，诊其脉左右皆洪滑而实，一息五至强。张先生分析：右部之脉洪滑而实，阳明腑实明征亦，而左部之脉亦现此象，是以知其未病之先肝中先有郁热，继为外感之热所激，则勃然发动以至肝胆之热盛，恐势将迫血妄行。遂拟白虎加人参汤少加变通，生地代知母，生山药代粳米，外加芍药，服方1剂，翌日午前大便通下一次，热已退十之七八，脉象已非洪实，仍然有力，心中仍觉发热，再用凉润滋阴之品1剂，病遂豁然痊愈。

6 临证时应注意细节

在煎、服法上，方后多提到“煎汤一大碗，徐徐温饮下”“共煎汤三盅，分3次温饮下”“共煎汤一大碗，分4次温饮下，病愈不必尽剂”等，提示服用白虎加人参汤时需慢饮、少饮、多次，以防其寒凉下侵，使其能留于中、上焦以清热，又欲其药力息息上达，升元气以生津液[1]8；温饮取其寒因热用之意，不使伤胃之法[5]254，又可暗渡陈仓，直达病所。

张先生在临证时，重视起病之诱因，多有“喜坐房阴乘凉，薄受外感”“劳力出汗过多，复在树阴乘凉过度”“夜寐当窗，自窗纱透风”“更衣入厕，受风”等记录，这为临证辨证论治提供很大参考价值。重视患者主观感受，如“心中亦甚觉热”“心中热而且渴”“有时身亦觉热”等（笔者按：“心中”指的是患者的自觉感受，犹如“我觉得”）。亦重既往史，如“素有头晕证，每逢上焦有热，精神即不清爽”“未病之前，心中常觉发热”“素日血分不调，恒作灼”“前医治不如法”等描述。

7 结语

综上所述，张锡纯先生临证经验至为丰富，既得前人经验的传承，又有自己的心得体会。白虎加人参汤，多用来治疗寒温热入阳明证，阳明腑热是其基本病机；认真研读《伤寒论》，并结合自己临证经验，认为不仅仅在汗、吐、下与渴者，或脉虚者，白虎汤宜加人参，并应结合年龄、体质、脉象等综合因素考虑，且产后均须加入人参。提出温病少阴之说，打破产后忌用寒凉之说，清阳明之热以治肺病，放胆用以治疗妊娠温病，并认为阳明腑实脉虚者宜先用白虎加人参汤以治脉虚，而后才可通之。在临证时细细入微，详细询问患者的病情，注重症脉合参，识病辩证，以脉释症，以症论脉，据脉而变通加减用之。除此之外又注重煎、服之法，为临证用白虎加人参汤的疗效奠定基础。又重视舌象、起病诱因、主观感受、既往史等，结合症脉合参，最后给出诊治方药。大改习医喜用单脉诊，或仅结合舌象、毫不询问患者的病情，便书写诊治方药以显自己才华之俗风。张先生称之为：“不过欲炫己之长，而妄指他人之短。”[5]238然在现代医学飞速发展的时代，除应参考现代检查、检验等技术手段外，更应重视现代“病”的诊断，通而广其辨证论治的范畴，发皇古义，融会新知，以成为现代新型中医。

[1] 张锡纯.中西药物讲义:医学衷中参西录第四期[M].北京：中国医药科技出版社，2014.

[2] 张锡纯.伤寒论讲义:医学衷中参西录第七期[M].北京：中国医药科技出版社，2014.

[3] 张锡纯.医论医话:医学衷中参西录第五期[M].北京：中国医药科技出版社，2014.

[4] 张锡纯.验案讲记:医学衷中参西录第六期[M].北京：中国医药科技出版社，2014.

[5] 张锡纯.奇效验方:医学衷中参西录前三期[M].北京：中国医药科技出版社，2014.

ZHANG Xichun’s Clinical Experience on Using White Tiger and Ginseng Soup

JIN Shaowei1,FU Huazhou2,QIAN Lu11.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053),China;2.Hangzhou First People’s Hospital

[Objective]To summarize ZHANG Xichun’s clinical experience on using white tiger and ginseng soup.[Methods]Put ZHANG Xichun’s document in order to analyze the effect of ginseng in this part,the treatment of disease should be added in the conditions of the white tiger soup,in the attention to details.[Results]He studied and researched the Shan Han Lun,in combination with his own experience,thought that the ginseng added into the white tiger soup,not only sweating or emesis or purgation,bus also feeble pulse.Should be taken into account the composite factors such as age and physical etc.And must join ginseng in the post partum.Put forward the theory of the Shaoyin of febrile disease.Breaking the postpartum avoid is used for cold.Remove the heat of Yangming to treat lung disease.Treat the febrile disease of pregnancy.He also thought Yangming and feeble pulse should use white tiger and ginseng soup to treat the pulse,then to purge.He was carefully to ask patients’illness.He combined symptoms with pulse condition,comprehensive analysis to both pulse manifestation and symptoms,paid attention to decocting medicine and taking medicine also.[Conclusion]White tiger and ginseng soup mostly treats the cold or warm into the Yangming disease.The basic pathogenesis is the heat in Yangming.Break the cold attack,warm disease from those.To promote the clinical application of white tiger and ginseng soup,through the clinical details in order to improve curative effect,significant contribution to the clinical application of white tiger and ginseng soup.

White Tiger and Ginseng Soup;ZHANG Xichun;Records of TCM and Western Medicine in Combination;the heat of Yangming;comprehensive analysis to both pulse manifestation and symptoms;medical records;clinical experience

R228

A

1005-5509（2017）04-0285-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.006

2016-11-07)