谢晶日教授治疗活动期溃疡性结肠炎经验撷英

孙志文张杨沈文娟谢晶日（指导）

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

谢晶日教授治疗活动期溃疡性结肠炎经验撷英

孙志文1张杨2沈文娟2谢晶日2（指导）

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

[目的]探讨谢晶日教授治疗活动期溃疡性结肠炎的学术观点和临证经验。[方法]从疾病归属、病因病机、辨证论治、临证加减、病后调护等方面论述谢晶日教授治疗活动期溃疡性结肠炎的学术观点和临证经验，总结其用药规律及治疗特色，并举典型病案一则佐证。[结果]谢晶日教授认为脾虚是本病的病机之本，湿热是发病的关键因素，而肝与肺、脾、大肠密切相关，能够调畅情志，调节全身气血津液的运行，故在治疗时除以健脾益气、清热化湿为基本大法外，还应重视从肝论治，兼以调畅气机，活血化瘀之法，同时注重病后调护，在临床上取得满意的疗效。[结论]谢晶日教授辨证治疗活动期溃疡性结肠炎能够有效缓解患者症状，降低复发率，值得总结和推广。

溃疡性结肠炎；活动期；谢晶日；医案；辨证论治；名医经验

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）是一种慢性非特异性炎症性肠病，其病变部位多在直肠和乙状结肠，严重者可涉及整个结肠，病变多呈连续性、非节段性分布，目前其病因及发病机制尚未完全明确，普遍认为可能与环境、免疫、遗传、肠道菌群紊乱等因素的综合作用有关[1]。本病以腹痛、腹泻、便脓血、里急后重等为主要临床表现，其病程一般较长，病情轻重不一，病后易于复发，根据病情可分为活动期和缓解期，其中活动期起病急骤，症状较重，且全身症状明显，是世界公认的现代难治性疾病之一[2]。目前西医对于本病主要应用药物治疗，虽然能在一定程度上控制病情，但尚存在副作用多、病后易于复发、久用易产生耐药性等诸多问题[3]。

导师谢晶日教授，系博士研究生导师，博士后指导教师，国家级名医指导教师，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从事中医药的临床、教学及科研工作近40年，在长期的临床实践中积累了丰富的经验，逐渐形成了“肝脾论”等独到的学术思想，尤其是对炎症性肠病、胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎等消化系统疾病，疗效颇为显著。谢师认为对于活动期UC的治疗，除以健脾益气、清热化湿为治疗大法外，还应重视从肝论治，笔者随师应诊，聆听谢师教诲，有所体悟，现将谢师治疗活动期溃疡性结肠炎的经验介绍如下，以飨同道。

1 疾病归属

中医学中并无UC的病名，《黄帝内经》中最早记载了与本病相关的内容，称之为“赤沃”“肠澼”，并将其归为少阴病，如《素问·至真要大论》曰：“少阴之胜…满腹痛溏泄，传为赤沃。”此后，《难经》提出“胃泄”“脾泄”“大肠泄”“小肠泄”“大瘕泄”，合称五泄。张仲景在《金匮要略》中提出“下利”之病名，并创立白头翁汤，至今仍被广泛应用。《备急千金要方》中称之为“滞下”。宋代严用和《济生方》曰：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”至此始有“痢疾”之名[4]。现代医家根据本病的临床特点，认为其可归属为“泄泻”“肠澼”“痢疾”“休息痢”“久痢”等范畴，临床常见大肠湿热证、脾气虚弱证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、寒热错杂证、热毒炽盛证6个证型[5]。

2 病因病机

《古今医鉴·泄泻》曰：“夫泄泻者，注下之症也，盖大肠为传送之官，脾胃为水谷之海……脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而成泄泻也。”[6]谢师认为，本病发作的根本在于脾胃虚弱，湿热是最主要的致病因素，外因六气、饮食不节、七情内伤、禀赋不足等皆可导致脾气亏虚，胃气失和，脾胃升降失常，传导运化失职，水湿不散，蕴湿生热，湿热壅滞肠腑，阻碍气血运行，影响大肠传导，久而气滞血瘀，肉腐血败，损伤肠络，化为脓血下注而发病。谢师认为活动期UC病位在大肠，与肝、脾、肺、肾相关，多为实中夹虚之证，虽以邪实为主，然其本在脾，湿、热、痰、瘀为发病之标，脾虚是其发作及复发的关键因素。

3 辨证论治

3.1 疏肝理气，解郁安神 肝五行属木，性喜调达，主升主动，肝以疏泄全身气机为基础，从而发挥运行血液、输布水液、排泄胆汁、调畅情志、促进水谷纳运等作用。谢师认为，肺与大肠相表里，脾胃与大肠相通，若肝失疏泄，木火刑金，肺失宣降，或木郁克土，脾气亏虚，均可导致大肠腑气不通，水湿不运，湿邪内阻，久而生热，湿热交蒸，损伤肠腑血络，则见腹痛腹泻，脓血便。此外，谢师认为本病的发病、复发及加重受情志因素的影响较为明显，肝具有调节情志之功。《素问·灵兰秘典论》指出：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”故情志为病应着重疏肝。由此可见，肝与肺、脾、大肠及情志密切相关，故治疗本病应重视从肝论治。谢师疏肝理气常以柴胡疏肝散为基础方加减，常用柴胡、枳实、槟郎、川芎、炒白芍、陈皮等药物，兼阴虚者，则以香橼、佛手代替柴胡，以防其劫夺阴液。若患者伴有精神紧张、情志抑郁、心烦易怒、寐差多梦、易于惊醒等症状，治疗时还应少佐茯苓、夜交藤、合欢花、柏子仁、郁金等解郁安神之品，常可取得满意疗效。

3.2 清肠泄热，燥湿和营 谢师认为湿热结于肠腑，阻滞气机是活动期UC最常见的原因，治疗时应针对病因着重清化肠腑湿热，兼以理气和营。临床常以芍药汤、白头翁汤加减，常用的药物有黄芩、黄连、黄柏、白头翁、苦参、秦皮等，若湿邪较重，可合用藿香、佩兰等化湿行气之品；若热邪较重，可合用栀子、夏枯草等清热泻火之品。此外，谢师常在方中加入陈皮、厚朴等理气药以助化湿。上述药物多属苦寒温燥之品，亦可在方中少佐生地、玄参、二冬等，以防其久用伤阴之弊。

3.3 健脾益气，和胃安中 《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾主为胃行其津液，助胃受纳腐熟水谷，其中精微部分由脾转运，散布全身，余下食糜借胃气通降下行至小肠，经小肠泌别清浊后将糟粕下传大肠，若脾气不足，不能运化水谷精微，则胃的受纳腐熟功能失常，胃气失和，导致水谷不运，清浊不分，夹杂而下，故见腹泻。谢师认为脾气亏虚存在于活动期UC的各个阶段，是本病发病和复发的前提，故治疗时应以健脾益气为基本治则，并根据不同阶段及时调整用药[7]。谢师临床常用的药物有炒白术、黄芪、砂仁、党参、茯苓等，其中茯苓、薏苡仁、砂仁、苍术等药物具有健脾利湿、醒脾和中的作用，正合本病多以湿热为患的病机特点。

3.4 理气活血，化瘀通络 谢师认为各种原因导致肝失疏泄，脾失健运，肺失宣降，则水液布散失常，湿浊内聚，湿性黏滞，阻碍气机，或湿蕴热生，灼伤脂络，使肠中气血运行不畅，久而气滞血瘀，肉腐血败，发为本病。可见，气滞血瘀既是本病复发的病理因素，又是本病的最终结果，故在治疗上应以辨证论治为前提，以理气活血法贯穿其始终。谢师临床常用的药物有：陈皮、枳壳、木香、川芎、丹参、当归、赤芍、五灵脂、蒲黄炭等。此外，谢师认为临床上应用本法时应根据具体症状的不同各有侧重，里急后重、便白色黏液者，重用理气药；便脓血较多者，重用活血药，即所谓“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。

4 临证加减

谢师治疗活动期UC常以“芍药汤”、“参苓白术散”、“痛泻要方”等名方为基础化裁而成肠愈宁方，并根据患者病情进行加减变化。若伴泻痢不止者，加补骨脂、生山药、诃子、肉豆蔻；伴腹痛剧烈者，加炒白芍、炙甘草、延胡索、炒九香虫；伴便血较多者，加地榆炭、仙鹤草、白及、槐花；伴久泻气陷者，加柴胡、升麻、煨葛根、炙黄芪；伴里急后重者，加枳壳、槟郎、厚朴、木香；伴脓血较多者，加当归、鸡血藤、败酱草、秦皮；伴发热汗出者，加连翘、板蓝根；伴四肢不温者，加桂枝、干姜。若腹泻严重，日十余次以上，可予中药保留灌肠治疗，常用中药有：黄连、黄柏、黄芩、白头翁、马齿苋、秦皮、苦参、血竭、儿茶、败酱草、红藤、五倍子等。近年来有研究表明，中药灌肠能够增加病变部位对药物的吸收，促进局部循环及肠道细胞修复，有利于溃疡面的愈合，经中药保留灌肠治疗后的患者血清中TNF-α、IL-6水平均明显下降，其临床症状亦明显改善[8-9]。

5 病后调护

谢师认为饮食不节、情志失和、起居失常是促使本病发作与复发的主要因素，因此在治疗过程中，谢师常嘱咐患者注意休息，特别是急性发作期更应避免过度劳累，密切观察病情变化；保持心情舒畅，避免情绪紧张；进食易于消化、富含营养的食物，补充足够的维生素，避免进食粗糙、多纤维的食物，忌生冷、油腻、辛辣刺激性食物，避免食用牛奶等乳制品，只有调护得当才能使疾病尽早痊愈且病后不易复发。

6 典型病案

患者，女，36岁，2016年3月3日初诊。主诉：腹痛腹泻伴脓血便1年余，加重1周。患者1年前饮食不节后出现腹痛、腹泻，便脓血，日6～7次，于2015 年2月哈尔滨医科大学附属第二医院行电子结肠镜检查提示：溃疡性结肠炎，（全结肠）广泛黏膜溃疡，诊断为溃疡性结肠炎，予口服美沙拉嗪治疗，效果不明显，遂加用地塞米松，症状有所好转。1周前因情志不遂复发，故来我院就诊。患者现腹痛，痛后腹泻，日7～8次，便中带有黏液脓血，伴里急后重，肛门灼热，嗳气，餐后腹胀，口干口苦，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查体：全腹压痛（+）。西医诊断：溃疡性结肠炎（活动期）。中医诊断：痢疾--大肠湿热兼肝郁证。治疗以清热化湿、疏肝健脾为大法。处方：柴胡15g，白头翁30g，黄连20g，黄柏20g，黄芩20g，炒白术25g，薏苡仁15g，血竭15g，儿茶15g，补骨脂20g，肉豆蔻20g，诃子20g，枳壳15g，木香15g，炒白芍15g，当归15g。10剂，每日2次口服。嘱患者服药期间注意休息，切勿过度劳累，忌辛辣、生冷、油腻食物，进食易消化食物，保持心情舒畅。二诊：患者仍腹痛，口干口苦，便中脓血减少，日3～4次，里急后重、肛门灼热减轻，偶有嗳气、腹胀，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。于上方去补骨脂、肉豆蔻、诃子，加元胡15g。10剂，每日2次口服。三诊：患者大便成形，无脓血，日1～2次，偶有腹痛，口干口苦减轻，余症消失，舌质暗红，苔黄白腻，脉沉弦。将方药调整为柴胡15g，黄芪20g，炒白术20g，薏苡仁15g，砂仁10g，陈皮15g，鸡内金15g，苍术15g，茯苓15g，黄连15g，栀子15g。15剂，每日2次口服。后按上方加减继续治疗2个月，诸症皆除，随访至今，未曾复发。

按：患者平素饮食不节，嗜食辛辣肥甘，致湿热内生，壅遏肠腑，气滞血瘀，伤及肠络，故见腹痛腹泻，下利脓血。病程日久，湿热伤中，使脾气不足，健运失司，复因情志不遂，肝气郁结，木郁克土，故而复发。综观舌脉，四诊合参，谢师辨其为大肠湿热兼肝郁证，治疗时应在疏肝健脾的基础上注重清热化湿、涩肠止泻、止血生肌以治其标。方中柴胡、炒白芍疏肝解郁；炒白术、薏苡仁补气健脾；白头翁、黄连、黄芩、黄柏清热燥湿，凉血止痢；补骨脂、肉豆蔻、诃子涩肠止泻；血竭、儿茶止血生肌；枳壳、木香畅通肠中气机；当归养血和血。二诊腹泻减轻，仍有腹痛，因涩肠药应中病即止，故去补骨脂、肉豆蔻、诃子，以免闭门留寇，加元胡以理气活血止痛。三诊症状明显好转，便中无脓血，故全方主要由益气健脾药组成，兼以疏肝、清热、燥湿之品，重在补益后天，以防疾病复发。

7 结语

溃疡性结肠炎是全球常见的消化系统疾病之一，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，其在西方国家的发病率较高，症状也较重，但近年来随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，UC在我国的发病率呈现上升趋势，重症也常有报道。目前现代医学对活动期UC的治疗手段主要有5-氨基水杨酸、生物制剂、免疫抑制剂、手术治疗等，由于上述手段均或多或少的存在一些问题，因此其疗效难以让人满意。中医药治疗本病从整体出发，改善人体内环境，能够迅速缓解症状，降低复发率，且副作用更小。谢晶日教授认为，本病实属本虚标实之证，脾气亏虚为本，是决定发病与否的内在基础，而湿热内蕴为最常见的诱因，二者常可相互影响，故治疗时应以清热化湿，健脾益气为原则，重视脏腑间关系及情志因素对本病的影响，注重对肝的调治，同时佐以理气活血之法。此外，谢师强调病后调护对本病的恢复至关重要，在治疗的同时应嘱患者养成良好的生活、饮食习惯，保持心情愉悦，方可取得满意的疗效。

[1] 周凤，吴静.溃疡性结肠炎内科治疗的进展[J].世界华人消化杂志，2016，24（20）：3149-3158.

[2] 王常松.从西医治疗溃疡性结肠炎的难点看中医治疗优势[J].陕西中医学院学报，2008，31（4）：3-5.

[3] 谢晶日，孙涛，张冰.溃疡性结肠炎的中医药治疗进展及相关优势探讨[J].辽宁中医杂志，2016,43（2）：425-427.

[4] 王永炎，严世芸.实用中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2009:140.

[5] 陈治水，王新月.溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识[J].现代消化及介入诊疗，2011，16（1）：66-70.

[6] 刘海英.溃疡性结肠炎近二十年文献中医证治规律研究[D].广州：广州中医药大学，2012:3.

[7] 李亮，谢晶日.谢晶日教授治疗活动期溃疡性结肠炎（脾虚湿热证）经验探微[J].中国中医急症，2016，25（6）：1028-1030.

[8] 陈建科.中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎临床研究[J].中医学报，2015，30（5）：731-733.

[9] 陈武.中药灌肠治疗慢性溃疡性结肠炎30例疗效观察[J].浙江中医药大学学报，2010，34（3）：356-357.

Proffessor XIE Jingri’s Experience in Treating Ulcerative Colitis

SUN Zhiwen1,ZHANG Yang2,SHEN Wenjuan2,et al 1.Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin,(150040);2.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine

[Objective]Discussion on academic ideas and clinical experience of Professor XIE Jingri in treatment of ulcerative colitis(active phase).[Method] From the disease affiliation,etiology and pathogenesis,syndrome differentiation,clinical adding and subtracting,disease aftercare to expound the academic viewpoints and clinical experience of Prpfessor XIE Jingri in treating ulcerative colitis(active phase),summarize his prescription regularity and treatment characteristics,and put an example to exemplify that.[Results]Professor XIE Jingri thinks that spleen deficiency is its fundamental pathogenesis,dampnessheat is the key factor of attack,the liver is closely related to the lung,spleen and large intestine,it could adjust the emotions and circulation of Qi,blood and body fluid.Therefore,we shuold take the method of strengthening spleen and nourishing Qi and dampness-heat clearing simultaneously as basic therapy,and pay more attention to the treatment lying in regulating the liver,use the method of regulating qi activity and activating circulation to remove blood stasis, focus on disease aftercare at the same time,the clinical therapeutic effect is satisfied.[Conclusion]The clinical experience of Professor XIE Jingri in treatment of ulcerative colitis(active phase)could effectively alleviate symptoms and reduce relapse rate,it is worth to be summarized and popularized.

ulcerative colitis;active phase;XIE Jingri;medical cases;treatment based on syndrome differentiation;famous doctor’s experience

R282

A

1005-5509（2017）04-0295-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.009

2016-12-19）

国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目（No.LPGZS2012-14）；黑龙江中医药大学科研基金项目（No.2010003）；黑龙江省科学基金项目（No.H2015046）；黑龙江省中医药科研项目（ZHY16-007）

Fund projects:Longjiang medical schools of the state administration of traditional Chinese medicine inheritance studio project(LPGZS2012-14)；The scientific research fund project of Heilongjiang University of Chinese Mediciene（2010003）；The scientific research fund project of Heilongjiang Province（H2015046）；Traditional Chinese medicine scientific research project of Heilongjiang Province（ZHY16-007）

张杨，E-mail：sunshinezw@163.com