浅谈知情同意权在医疗美容中的应用

孔海宏

（上海市黄浦区卫生和计划生育委员会监督所，上海200011）

浅谈知情同意权在医疗美容中的应用

孔海宏

（上海市黄浦区卫生和计划生育委员会监督所，上海200011）

在医疗领域之中，患者的知情同意权在20世纪初就已经出现，并作为人权在医疗领域之中的集中体现而已经成为公民基本医疗权的重要构成，越来越为人们所接受和认可。在文中则是从医疗美容出发，就知情同意权在该领域中的运用展开探讨。

知情同意权；医疗美容；应用

我国1982年卫生部颁布的《医院工作制度》中规定：“实行手术前必须有患者家属或单位签字同意”，首次在我国法律法规中提出患者“同意”的概念。1999年，《中华人民共和国执业医师法》首次将“知情同意”纳入法律层面。2010年《中华人民共和国侵权责任法》更是细化了知情告知的具体内容。随着社会的进步和医学模式的改变，重视患者的知情同意权已成为医学、法律和伦理道德的需要[1-2]。

知情同意权是指在整个医疗活动中，患者有获取关于自己病情的发展变化、医师的诊断以及治疗措施等相关信息并在此基础上作出同意表示的权利，由知情权和同意权两项权利构成。它以患者的需求和权利为依归,其基本社会功能是防止一部分人因为拥有某些方面的优势而侵犯另一部分人的正当权益[3]。

医疗美容是在整形外科不断发展的基础上逐渐形成发展起来的一个新兴分支学科，是指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑[4]。医疗美容服务不仅在于修复创伤，更可以满足的是患者心理，其服务对象也存在一定比例的对自己的容貌或形态有“美化”需求的“非病人”，有明显的选择性，且蕴含盈利，因此，医疗美容知情告知要规范存在一定难度。

1. 医疗美容知情同意权实施的阻力

1.1 媒体导向

媒体对容貌和身材的宣传会给大众带来脱离现实、过于理想化的“体像”，可能会对有需求的人群会产生负面的精神和审美影响，其中一项，就是会对医疗美容手术产生不必要的需求。

医疗美容广告存在夸大、不科学的宣传。此类广告有意淡化美容手术的风险，擅自夸大手术的效果，让特别是有体像障碍（或不满）的患者产生可以用手术解决一切个人问题或社会问题的印象，滋生了人们对医疗美容不切实际的过高期望。在一些民办医疗美容机构，这一现象尤为突出。

1.2 医疗机构利益驱动

医疗美容是选择性服务，部分医患之间的关系存在很强的商业交易的性质，隐含潜在的利益冲突。一些医疗美容服务提供者可能受经济利益驱动，影响自己的职业判断、不给患者提供充分正确的信息，误导患者，让其接受手术。

1.3 医务人员履行知情同意权存在不足

知情同意告知书常出现以下问题：文字语气生硬、缺乏人文关怀，过多强调手术风险，对患方造成一定心理压力；知情同意书以文字为主，格式化内容多；专业术语多，可理解性差；告知风险涵盖过大，没有充分考虑患者的个体差异；只有医生的谈话内容而没有患者的谈话内容，虽有患方签字，但是事后患方常以各种理由予以否认[5]。

1.4 患方在知情同意告知中存在的问题

虽然按照要求参与了术前的知情告知，但有的患者认为这只是医院的程序性事务，并没有把它作为到法律维权的认识，因此，大部分患方尽管履行了签字同意的程序，但未必达到了解或理解的程度[6]，因此，一旦发生事情，患方就会认为上述程序是医院在“推卸责任”。

另外，寻求医疗美容手术的人群中有一部分人有特殊性，即体像障碍人群，他们希望通过美容手术矫正他们“认为”的身体缺陷。经研究表明，体像障碍不是整形美容外科手术的适应症，他们是潜在的医疗美容纠纷人群[7]。

2. 术前知情同意书的签订

知情同意书是医方履行告知义务的书面凭证，也是医疗诉讼举证的重要内容。知情告知的信息应当包括：美容手术的适应症、禁忌症、医疗措施、替代治疗方案、医疗风险、治疗失败的后果、注意事项等。谈话中，医方应当让患者了解医疗美容的“不确定效果”，了解自己对医疗美容的真实需求以及美容手术可能存在的风险，纠正患者对美容效果的过高期望和理解偏差，充分了解美容手术的风险和对身体的损害，让患者在正常效果和风险间做出理智的选择。

术前谈话的对象应该是具体的患者，而非“合理患者”，所以不同的手术针对不同个体，应结合其心理、体质、需求进行个体化谈话，而不是事前准备的千篇一律的谈话模板。告知的同意书中附有选择项，患者可以自行选择是否同意。对于医疗美容手术的的告知形式，除了文字，可以附图、文字说明等，以保证患者完全理解所被告知的内容。黄亚川等通过分析6100例整形美容手术知情同意书的相关资料后认为修改后图文并茂的知情同意书可以有效提高患者的满意度、预防医疗纠纷的发生[8]。由于医疗美容的可选择性、较强的利益驱动性、媒介过于正面的“渲染”性，医务人员在医疗美容的知情告知中应当强化对医疗美容“负面”信息的披露，特别是对手术风险和替代疗法的告知，要绝对避免出现“没有问题”、“一定如愿”等交流内容。医疗美容服务提供者不担保结果和成功这个意思应当明确在医患交流中得到清晰的表达，诸如在知情告知中加入“医学存在不确定性，医疗美容对结果不能担保，医疗美容的结果有可能达不到预期的目标”等内容，这样，既可以避免医疗美容机构通过美容效果的失真宣传来诱导患者手术，也可以使求美者对美容效果的期望和认识更加趋于理性化，避免不必要的手术。

另外，医务人员在知情告知的过程中，应当警惕并尽量辨别体像障碍的患者，医疗美容机构应当进行必要的筛选，可以设计相关评估问卷以进行术前心理评估，甚至建立请相关临床心理医生美容心理咨询或者会诊的相关机制。因为对体像障碍的患者，医疗美容手术是无效的，标准疗法应当是药物和精神、心理治疗[7]。

3. 医疗美容术中知情同意权的执行

医疗美容术前对手术的分析一般与术中情况差别不大，但也有预料之外的情况，如原定手术无法进行、手术意外等。在这种情况下，要和患者或者患者授权人说明实际情况，确保其了解真实情况，做出选择，如该决定与术前知情同意书签字内容不一致的，应当在继续操作之前签订补充知情同意书。

如是由于操作不当造成患者意外并发症或死亡的，医务人员应当本着实事求是的态度诚恳地和患方进行说明，以求得患方谅解，并在最短时间内解决问题。隐瞒和拖延是很多医疗美容纠纷产生的根源。

4. 医疗美容术后知情随访的重要性

手术后，甚至是出院后的知情随访也是医疗美容手术知情同意的重要部分。术后及时告知患方手术情况和注意事项，满足患者心理需求之外，更有助于得到患者的治疗配合。一般的医疗手术的出院后随访主要以门诊随访为主，内容多是常规的检测指标和检查，患者多对术后效果有着巨大期待，且审美观个体间存在极大差异，而医疗美容行业目前又还未制定出一套通用可行的客观评价体系或标准，这给医疗美容的术后评价带来了主观性和不确定性。因此，术后应增加与患者的沟通，结合心理引导，提高了患者对手术的积极评价，提升患者对美容手术效果的满意度。

总之，在医疗美容手术中，患方往往对美过度崇尚，对医学美容的手术风险存在盲区，而医方因被盈利驱使而对患方的告知又可能存在“失真”，双方信息存在不对称，知情同意的执行存在偏差，导致医疗美容纠纷居高不下。有效的沟通是知情同意的前提，是医疗美容纠纷预防和补救的重要内容，有必要从医疗美容实际出发，丰富知情告知内容，改善知情告知形式，增进医患双方知情同意的沟通效果，从而减少医疗美容纠纷，促进医患和谐。

[1] 薛亮,于泳.论患者的知情同意权及其保障[J].卫生软科学,2014,28(5):281-284.

[2] 于佳佳(综述),叶旭春(审校).国内外医疗诊疗类知情同意的历史回顾及特点解析[J].护理学报,2013,(14):18-21.

[3] 尹梅.知情同意在外科手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2008,11(28):951-952.

[4] 卫生部19号令.医疗美容服务管理办法[S].2002,5.

[3] 姜贤飞,郑尚维.临床医疗中知情同意现状与对策[J].医学与哲学,2011,32(17):21-22.

[6] 叶旭春,刘晓虹.患者参与患者安全的感知及理论框架的扎实理论研究[D].上海：第二军医大学,2011.

[4] 赵西巨.医疗美容服务与医疗损害责任[J].清华法学,2013,7(2):73-91.

[5] 黄亚川,秦高平,宋勇等.知情同意书在整形美容手术中的相关作用[J].中国美容医学,2016,25(5):95-97.

Discussion on the application of informed consent in medical cosmetology

KONG Hai-hong
（Inspecting Agency ，Shanghai Huangpu district Municipal Commission of Health and Family Planning, Shanghai City, 200011, China ）

In the medical fi eld, the patient's informed consent originated from early twentieth Century. As a necessary part of human rights embodied in the medical fi eld, it becomes an important constitute of citizen’s basic medical rights, and has been more and more acknowledged and accepted by people. In the article, starting from medical cosmetology, the application of the right of informed consent in the fi eld is discussed.

Informed consent; Medical beauty; Application

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.06.031