泡沫硬化治疗下肢静脉曲张研究进展

黄益 梁奇伟 陈汉威 唐郁宽 黄晨

泡沫硬化治疗下肢静脉曲张研究进展

黄益 梁奇伟 陈汉威 唐郁宽 黄晨

20世纪60年代，泡沫硬化疗法开始应用于下肢静脉曲张的治疗，经过50多年的发展，下肢静脉曲张泡沫硬化技术日趋成熟，其在各种类型下肢静脉曲张不同时期治疗中的安全性和有效性得到广大医生和患者的认可，世界各地纷纷推出各自的指南，该法成为下肢静脉曲张的标准手术方式之一。然而，目前关于泡沫硬化疗法的使用范围和复发率仍存在争议，各医疗机构使用泡沫硬化技术存在差异，得到的统计数据参差不齐，在国内开展的多中心、大样本的循证医学证据尚不足。

泡沫硬化疗法； 下肢静脉曲张

下肢静脉曲张泡沫硬化治疗是目前国内应用最为广泛的一种微创治疗方法，其具有微创、有效、安全以及较经济等优势，很多国家地区的静脉学会均提出泡沫硬化疗法可作为下肢静脉曲张的一线治疗术式。然而，目前对泡沫硬化疗法的使用范围和复发率仍存在争议，本文拟对下肢静脉曲张硬化治疗的现状与进展进行综述。

一、下肢静脉曲张的传统疗法

下肢静脉曲张虽然是常见病，但药物治疗基本无效，弹力袜加压治疗作用也有限。下肢静脉曲张传统的治疗方法是大隐静脉高位结扎剥脱术（ligation and stripping of great varicose vein），临床研究资料显示，下肢静脉曲张术后患者出现复发，其原因是手术不能完整切除大隐静脉，继续出现反流，高位静脉属支结扎不充分导致大隐静脉曲张复发[1]。外科手术为侵入性治疗，创伤大，患者恐惧难以接受。与传统的外科手术相比，微创治疗在疗效、美容、经济等方面，表现出来的优势越来越受到人们的重视。目前采用的微创治疗方法主要有:泡沫硬化疗法、静脉腔内射频闭合术和静脉腔内激光闭合术。静脉腔内射频消融能缩小静脉的管腔，但不能修复瓣膜功能，治疗浅静脉反流效果较好，治疗带有静脉血栓和反流者疗效较差。对扭曲的属支及静脉团块需要做多点穿刺激光或手术切除，会引起血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、血肿、皮肤灼伤、隐神经损伤、局部炎性肿块等并发症，该术式创伤较大，并发症多且费用高[2]。激光消融术与射频消融术类似，是用激光损毁大隐静脉内膜，加压包扎使静脉粘连而闭塞，从而消除反流。激光治疗适用于早期轻、中度下肢静脉曲张患者，不良反应有局部皮肤麻木，皮下瘀斑，术后2～3周沿闭塞的静脉走行可触及硬结，血栓性静脉炎等。而且需要较多的仪器设备，系有创的治疗，推广亦较受限[3-4]，近年兴起的泡沫硬化疗法是将化学药物注入曲张静脉而发生无菌性炎症，内膜受损部分血栓形成，一段时间后形成肉芽组织继而纤维化，达到治疗曲张静脉的目的，具有操作简单、重复性好、价格低廉、安全性好、无需麻醉等特点，开始广泛被临床应用。

二、泡沫硬化疗法

1.泡沫硬化疗法的概念：下肢静脉曲张的泡沫硬化疗法是向靶静脉内注入硬化剂，使曲张静脉血管管壁发生非感染性炎症，可成功地引起靶血管内膜的损伤而逐渐形成肉芽组织，继而发生纤维化并且在静脉腔内增生重塑，最终形成不可压缩条索状纤维组织，达到治疗下肢曲张静脉的目的[5]。由于液体硬化剂进入血管后会迅速被血液稀释甚至被血流冲走，大大降低了硬化剂的效力，常常需要增大硬化剂的使用量以达到损伤血管内皮的目的，因此会产生更多的不良反应及并发症。Orbach于1994年最先提出泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张，指通过空气阻滞技术（Air Block Technik）把液体硬化剂与气体充分混合形成的致密的具有泡沫性质的硬化剂，这样就可以在治疗过程中更好地排空静脉中的血液，还能更持久停留在靶静脉内，增大药物的局部浓度，使硬化强度最大化[6]。泡沫硬化疗法的推广和应用使人们重新认识了硬化疗法，而经过过去几十年的不断完善和发展， 其方法趋于成熟，疗效显著提高，现已成为各种类型静脉曲张治疗中重要的治疗手段。

2.泡沫硬化剂的种类及作用机制：理想的硬化剂应具有无毒、无过敏、无毒副作用、内皮损伤效力高等特点。目前用于治疗下肢静脉曲张的泡沫硬化剂主要指含阴离子且不含氮的表面活化剂或祛污剂，其具有制造出泡沫性状的特性，在国外常用乙氧硬化醇（aethoxysklerol）的提纯物—聚多卡醇（polidicanol）和十四烷基磺酸钠（natriumtetrade），在国内常用乙氧硬化醇中的聚桂醇-400，近些年中，德国进口聚多卡醇已在中国上市，其有不同的浓度梯度，可个体化进行硬化治疗，因此使用率也在慢慢提高，其作用机制为药物注射进入静脉血管腔内后，破坏血管内皮细胞，继发形成血栓而阻塞血管，注射完毕后，通过梯度弹力袜或弹力绷带对靶血管进行压迫，旨在缩小血管管径，减少血流冲刷。由于硬化剂刺激作用，使静脉血管壁产生无菌性炎症，组织可在1周后出现最大程度的破坏，10 d后出现肉芽组织，3～4周增生出致密的纤维组织，致使静脉原腔道闭塞[7]。

3.泡沫硬化剂在治疗下肢静脉曲张中的临床应用：泡沫硬化剂治疗静脉曲张是一项在上世纪50年代就开展的技术，尽管其开发时间较早，但是泡沫硬化技术并没有得到很好地推广。经过近几十年的应用和总结，泡沫硬化剂在静脉学的治疗中越来越重要[8]。2003年4月在德国召开的“欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议”上，强调了泡沫硬化剂疗法治疗下肢静脉曲张的作用和地位，并制定了泡沫硬化剂的具体运用规则，并指出如隐静脉主干般大的曲张静脉也可应用泡沫硬化剂疗法[9]。2006年4月再次在德国召开了“第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议”，会议认为泡沫硬化疗法以其安全、有效的特性已经得到各国医生的认可，现已经成为下肢静脉曲张治疗的确切选择之一[10]。同时大会重新修订并完善了上届会议的专家共识，对于眼下部分热点问题做了探讨，如泡沫硬化疗法的适应征推荐的等级、禁忌证的加减、硬化剂的浓度和用量的选择、穿刺针头大小、注射器材质的选择以及超声在泡沫硬化术中的辅助功能等。近十几年来，国外文献中越来越多关于泡沫硬化治疗下肢静脉曲张的临床报道，以肯定其疗效的居多。主要活跃在欧美等国家，文章也多发表在血管外科和皮肤科的主流杂志上[11-13]。在国内下肢静脉曲张泡沫硬化治疗也日渐流行，不少学者认为泡沫硬化疗法在综合评价上可与传统的外科手术治疗甚至静脉腔内激光消融疗法等微创方法相媲美[14-16]。

三、下肢静脉曲张泡沫硬化疗法的临床研究

关于下肢静脉曲张硬化治疗的闭塞率，文献报道不一，有学者提出泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1～C6级下肢静脉曲张，5年以上的临床有效率超过80%[5]。Rasmussen等[17]报道泡沫硬化剂治疗1年后的有效率为85%，2年后的有效率为69%。Kalodiki等[18]研究表明，大隐静脉高位结扎联合泡沫硬化治疗与传统手术效果相同，随访5年，曲张静脉的闭合率大约50%。泡沫硬化疗法除对各种类型的下肢静脉曲张有效外，对于隐静脉主干的硬化作用也较显著[19-21]。以上研究均以充分的证据支持了泡沫硬化剂是治疗下肢静脉曲张的确切方法之一，其效果可与外科手术相媲美[18,22-29]。对于泡沫硬化疗法治疗下肢静脉曲张，其适用范围包括多种静脉疾病，尤其适用于蜘蛛网状静脉曲张（毛细血管扩张）、网状静脉曲张、大隐静脉功能不全（推荐等级：1A），侧支静脉曲张、穿通支静脉功能不全（推荐等级：1B）[30]。当前文献表示泡沫硬化疗法对曲张静脉直径小于5 mm的治疗效果最好[31]，但更多学者偏向于认为个体化根据曲张静脉直径选择硬化剂浓度可提高治疗效果，比如Ceulen等[32]发现在疗效观察中使用3%的硬化剂比使用1%的更好，但3%硬化剂的非感染性静脉炎的发生率要高一些。Hamel-Desnos等[33]选取了148例大隐静脉主干曲张的患者，其直径介于4～8 mm，比较使用1%及3%两种不同浓度的聚多卡醇泡沫硬化剂的治疗效果，发现两组在疗效和硬化剂的用量上均无统计学差异。与此同时，Blaise等[34]行多中心研究，收集了143例曲张静脉直径不超过8 mm而CEAP评级处于C2～C5期的患者，发现使用3%聚多卡醇比使用1%聚多卡醇术后6个月的疗效要好，而术后3年两组的疗效无明显差异，在局部并发症上（如色素沉着和表皮粗糙），3%聚多卡醇的发生率较1%聚多卡醇偏高。而也有学者认为对于3～8 mm直径的曲张静脉，不同浓度聚多卡醇的效果无差异，而对于粗大静脉，泡沫硬化治疗更为有效，甚至对传统外科手术及静脉腔内消融技术产生挑战[35]，但丹麦学者Lawaetz团队对下肢静脉曲张的各种微创治疗进行5年的随访研究，发现各种疗法的技术成功率均无差异，但泡沫硬化疗法的复发率可达31.5%，而同期的静脉腔内射频消融仅为5.8%，激光消融术仅为6.8%[36]，因此需对泡沫硬化疗法术后复发情况予以重视，而对于下肢静脉曲张硬化治疗后复发的病例，可予以再次硬化治疗，一般情况下，2～3次硬化治疗后，曲张静脉可以完全闭塞[37]。也可以参考更为细致的量表评分，比如CEAP、VCSS、CIVIQ评分标准来判断临床疗效。大量的随机对照研究表明，泡沫硬化治疗下肢静脉曲张能缩短患者的恢复期，减少疼痛及对日常生活的影响[21-22]。

四、充盈缺损疗法在泡沫硬化疗法中的运用

关于泡沫硬化治疗的术式，国外医生习惯并可灵活使用超声，并在超声引导下进行硬化治疗，大部分文献也报道此术式是安全有效的[38-40]，但也存在较多局部组织坏死、硬化剂异位注射、靶血管周围神经损伤等情况[41-43]。在一项超声引导下泡沫硬化剂术与外科手术的对照研究中，前者并发血肿的发生率达11%[44]。这是因为超声可视范围有限，难以全程观察靶血管腔内情况，也不能快速移动以动态观察泡沫硬化剂的走向，此外超声图像的分辨率和操作者的水平也是导致并发症发生的因素。X线透视下行泡沫硬化治疗可通过造影剂的负性作用实时监控硬化剂的流动，而从事介入放射学的医生，经过短期常规训练，可熟练掌握X线引导下通过充盈缺损技术行血管腔内药物灌注及栓塞技术，因此国内从事泡沫硬化治疗的医师，大多选择数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导的方式行硬化治疗。国内李龙等[16]首次报道使用X线透视下针对下肢静脉曲张进行泡沫硬化治疗，结果均未见严重并发症发生。采用DSA引导下使用造影剂通过充盈缺损技术行硬化治疗，这使得医师能全程评估曲张静脉的范围及下肢各支静脉的反流情况，很好地避免了泡沫硬化剂进入深静脉而形成血栓。

五、下肢静脉曲张泡沫硬化疗法的进展

硬化疗法的优点是疗效理想、操作简单、可重复、微创、经济廉价，对各种类型的静脉曲张效果好；缺点是不能完全阻断隐静脉钩区主干，也无法完全阻断应穿通支静脉血液逆流造成的血液冲刷，导致术后中远期复发率高，并且其潜在的不良反应不容忽视，如深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症。因此，结合手术行硬化疗法治疗下肢静脉曲张慢慢成了当前微创治疗的热点，并越来越多的应用于临床研究证明其优势[45]。近年来国内很多介入科医师开展此业务，在透视下行泡沫硬化治疗，药物能较大程度地到达靶静脉，减少硬化剂异位，提高了硬化剂的安全使用率，使得疗效与外科手术相当[46]。但当前透视介导下行硬化疗法主要用于局限性静脉曲张，对于隐静脉重度反流、隐静脉主干过于粗大或穿通支静脉重度功能不全的患者，仍应考虑硬化剂和手术联合治疗。

经过近几十年的发展，泡沫硬化疗法作为一种微创疗法，越来越得到重视，以其安全、简易、廉价、可重复等优点在下肢静脉曲张的术式选择上占有一席之地，但由于国内部分医师对泡沫硬化剂的认识不足，存在滥用和不合理运用等情况，致使民众对这项技术未能有较好的印象。目前较理想的硬化剂为聚多卡醇，其为欧洲最常用的硬化剂，其进口产品国内曾称之为乙氧硬化醇，专用于治疗下肢静脉曲张，2015年进入中国。美国食品药品管理局2010年3月30日批准德国生产的聚多卡醇注射剂用于治疗静脉曲张。我们期待已经开展或者准备开展泡沫硬化治疗的医师严格遵守硬化剂疗法治疗下肢静脉曲张的适应征、禁忌证及操作要求和规范，才能获得较好的疗效，并减少并发症的发生，降低复发率。

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Research progress on sclerotherapy in treatment of lower extremity varicose vein

Huang Yi , Liang Qiwei, Chen Hanwei, Tang YuKuan, Huang Chen.
Guangzhou Panyu Center Hospital, Medical Imaging of Panyu Institute, Guangzhou 511400, China

In the early 1960’s, sclerotherapy began to be applied in treatment of lower extremity varicose vein. With its development for the past over 50 years, sclerotherapy has become a mature technique in treating various types and phases of lower extremity varicose vein, with its eff i cacy and security being widely recognized in medical fi eld. In many countries around the world, they put forward the guidelines of sclerotherapy, which point out that sclerotherapy is one of the standard strategies in treating lower extremity varicose vein. However, sclerotherapy is still in dispute in the fi eld due to the limitation of the application range and possible recurrence. There are existing lots of differences on statistical data among different institutions on account of technological disparity, and less evidence in multi-center sizable study in China.

Foam sclerotherapy; Varicose veins of the lower extremities

2017-04-02）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.002

广州市番禺区科信局医疗重大项目（2015-Z03-04），广州市医学重点学科项目（穗卫科教（2016）27号）

511400 广州市番禺区中心医院、广州市番禺区医学影像研究所

黄益，梁奇伟， 陈汉威，等. 泡沫硬化治疗下肢静脉曲张研究进展[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（2）：65-69.