腔内隔绝术治疗结核性腹主动脉假性动脉瘤一例

金昌 吴常生 闫瑞强 穆永旭

腔内隔绝术治疗结核性腹主动脉假性动脉瘤一例

金昌 吴常生 闫瑞强 穆永旭

腔内隔绝术； 结核； 腹主动脉； 假性动脉瘤

腹主动脉假性动脉瘤并不常见，其原因有外伤、感染、医源性损伤及动脉硬化[1-2]，病人临床可表现为腹痛、腹块及失血性休克或便血。其中结核性腹主动脉假性动脉瘤更是极为少见。我院2016年9月12日接诊1例结核性腹主动脉假性动脉瘤患者，成功地开展腔内隔绝术，现报告如下。

1.病例报告

患者男，54岁，因“体检发现腹部包块半个月”于2016年9月12日收治于内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院。患者入院前半个月在外院体检行腹部彩超时发现腹主动脉上约2 cm×3 cm大小包快。随即行腹部增强CT检查，提示肠系膜下动脉水平处腹主动脉瘤，考虑假性动脉瘤。既往史中偶有腰痛，无血便、黑便，无腹泻，无血尿，体质量减轻2 kg。患者2015年5月因午后低热、乏力、咳嗽，在外院查痰结核菌阳性，诊断为肺结核，后不规律服用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇进行抗结核治疗，后症状有所好转。入院查体：血压120/80 mmHg，心率82次/min，体温36.6 ℃，呼吸20次/min；消瘦面容，腹平软，未及明显包块，无压痛、反跳痛。辅助检查:单核细胞绝对值0.77，淋巴细胞百分率0.18%，C-反应蛋白105.10 mg/L，红细胞沉降率81 mm/h，结核菌素试验(+++)，便常规正常，潜血试验阴性，三次痰找结核菌均阴性。胸部CT示左肺上叶可见点状钙化灶，左肺下叶胸膜增厚，主肺动脉窗及左肺门见多发钙化淋巴结(图1)，考虑为陈旧性肺结核。腹部CTA示肠系膜下动脉水平处腹主动脉壁右侧可见局限性膨出，大小约34.4 mm×19.4 mm，其内可见造影剂填充(图2)。诊断为：结核性腹主动脉假性动脉瘤、陈旧性肺结核。

在给予正规抗结核治疗2周后，于2016年9月25日于局麻下行腹主动脉假性动脉瘤腔内隔绝术。术中腹主动脉造影示:腹主动脉下段肠系膜下动脉水平处腹主动脉壁右侧可见局限性膨出，大小约35 mm×19 mm，其内可见造影剂填充(图3)。后在肾动脉水平以下释放腹主动脉覆膜支架（Medtronic公司ENEW2020C80EE），腔内隔绝假性动脉瘤，复查造影无内瘘，肾动脉、髂总动脉显影良好(图4)。术后给予口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林肠溶片0.1 g/d，继续抗结核治疗，于术后观察72 h出院。术后5个月后随访腹部超声示：瘤体均不同程度缩小，支架位置良好，形态正常。

2.讨论

结核性腹主动脉瘤极为少见。其平均发病年龄(50±16)岁，其中88%为假性动脉瘤，多为单发[3]。结核性腹主动脉瘤可出现相应的临床三联征：胸腹部或腰肋部疼痛、搏动性包块、动脉瘤破裂致失血性休克。在没有抗结核药物和血管移植物之前，所有患者无一生存，直至1955年Rob和Eastcott[4]首次报道以人造血管移植术成功治愈一例，但手术存在风险大，病死率高等缺点。1991年阿根廷医生Parodi等[5]首次报道腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤，并获得成功。腔内隔绝手术不仅创伤小，并发症少，而且为不能耐受传统手术的病人提供了手术治愈的机会。

治疗结核性假性主动脉瘤必须是抗结核治疗与手术治疗相结合，单纯接受抗结核治疗或手术治疗的患者均全部死亡[3]。因此在临床一旦发现结核性假性动脉瘤应及早应用抗结核药物，并尽早行外科手术治疗，而瘤体的大小并不是是否需要手术治疗的决定因素[6]。因为结核导致主动脉壁破坏，假性动脉瘤破裂速度可能相当迅速，甚至直径小至1 cm的动脉瘤亦会发生破裂[7]。传统的治疗方法是外科手术切除和人工血管移植，但手术的难度大，并发症及手术的死亡率高。血管腔内介入治疗的出现使腹主动脉瘤得以有效的治疗[8]，与传统开腹手术相比，血管腔内介入治疗具有安全、创伤小、并发症少、术后恢复快等特点[9]。本例患者经腔内隔绝术治疗后，短期效果明显，未出现任何术后并发症。但是术后仍要密切观察有无新的动脉瘤形成及是否发生覆膜支架感染[10]。

图1 胸部CT示左肺上叶可见点状钙化灶（箭头）； 图2 腹部CTA示肠系膜下动脉水平处腹主动脉壁右侧可见局限性膨出，大小约34.4 mm×19.4 mm（箭头）；图3 肠系膜下动脉水平处腹主动脉壁右侧可见局限性膨出，其内可见造影剂填充（箭头）；图4 在肾动脉水平以下释放腹主动脉覆膜支架，腔内隔绝假性动脉瘤，复查造影无内瘘。

总结本病例诊治过程，应注意以下几点：①一旦确诊结核性腹主动脉假性动脉瘤应尽快手术治疗；②覆膜支架覆盖不能像外科手术一样进行切除及感染区域清创，应给予有效的抗结核治疗防止感染复发；③术后密切观察腔内隔绝术后并发症的发生，如内漏、支架移位、乙状结肠缺血性坏死等；④随访观察有无新的动脉瘤形成，如出现新发动脉瘤应给予积极的早期处理。

1 Villegas MO, Mereles AP, Tamashiro GA, et al. Endovascular treatment of an aortoiliac tuberculous pseudoaneurysm[J]．Cardiovasc Intervent Radiol, 2012,36(2):540-544. doi: 10.1007/s00270-012-0398-9.

2 Stefanczyk L, Elgalal MT, Chrzastek J, et al. Pancreatitis-related abdominal aortic pseudoaneurysms treated with stent-grafts[J]. Ann Vasc Surg, 2012, 26(5):730.e7-11. doi: 10.1016/j.avsg.2011.11.037.

3 Long R, Guzman R, Greenberg H, et al.Tuberculous mycotic aneurysm of the aorta: review of published medical and surgical experience[J]. Chest,1999,115(2): 522-531.

4 Rob CG, Eastcott HH. Aortic aneurysm due to tuberculous lymphadenitis[J]. BMJ, 1955, 1（4910）: 378-379.

5 Parodi JC，Plalmaz JC，Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implementation for abdominal aortic aneurysms[J].AnnVasc Surg，1991，5(6):491-499.

6 韩金涛,赵军,栾景源,等. 多发结核性腹主动脉瘤一例[J].北京大学学报(医学版),2007, 39(4):361-364.

7 de Prophetis N,Armitage HV,Triboletti ED. Rupture of tuberculous aortic aneurysm in lung[J]. Ann Surg,1959,150: 1046-1051.

8 Oderich GS,Correa MP, Mendes BC.Technical aspects of repair of juxtarenal abdominal aortic aneurysms using the Zenith fenestrated endovascular stent graft[J]. J Vasc Surg, 2014, 59(5):1456-1461.

9 孙凯 ,胡何 节. 腔 内修 复术 在复杂型肾下腹 主动 脉瘤 中的应用[J].中国普通外科杂志,2015,24(12):1658-1663.doi：10.3978/ j.issn.1005-6947.2015.12.004.

10 张繁之,盛国太,曹乾嫱,等. 分叉型覆膜支架治疗结核性腹主动脉假性动脉瘤一例[J]. 介入放射学杂志,2014,23（11）:976-977.doi：10.3969/j.issn.1008-794X.2014.11.010.

2017-02-23)

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.016

014010 内蒙古包头市，内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院介入治疗科

穆永旭，Email:myx6738@sohu.com

金昌，吴常生，闫瑞强，等.腔内隔绝术治疗结核性腹主动脉假性动脉瘤一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（2）：118-119.