个体化导板辅助125I放射性粒子植入治疗头颈部恶性肿瘤的手术护理

齐莉恩 王红 孟箭 王兴

·介入护理·

个体化导板辅助125I放射性粒子植入治疗头颈部恶性肿瘤的手术护理

齐莉恩1王红1孟箭2王兴2

目的： 探讨个体化导板辅助125I放射性粒子植入治疗头颈部恶性肿瘤的手术护理措施。方法： 2011年11月—2014年7月，我院为12例头颈部恶性肿瘤患者实施125I放射性粒子植入术，术前制作个体化放射性粒子植入术护理评估量表，加强心理护理，熟练掌握放射性粒子植入术操作流程，术中协助固定个体化导板及头颈部，保证穿刺稳定性；做好手术环境放射监测及手术人员的安全防护等护理工作。结果： 本组12例头颈部恶性肿瘤患者按计划完成治疗方案，随访时间11～35个月，总有效率达83.3%（10/12）。不良反应主要为放射性黏膜炎及皮炎、局部穿刺后出血、口干及吞咽困难等，均未见影响患者生活质量较大的3级及以上的急性和晚期放射性损伤发生。结论： 个体化导板辅助125I放射性粒子植入术的成功及良好疗效与护士的细心护理、精心配合与指导、密切观察病情是密不可分的。

头颈癌；125I粒子植入； 3D打印技术； 护理

放射性粒子用于肿瘤治疗已有超过百年的历史，1914年法国巴黎镭生物学实验室的Pasteau和Degrais医师首次报道使用镭管经尿道植入治疗前列腺癌，开创了组织间近距离治疗的先河。近年来，国外在头颈肿瘤术后使用放射性粒子植入预防肿瘤复发，我国头颈颌面外科专家也在这方面做了很多值得称道的工作，达到并超过了国际水平[1-3]。

近年来，随着医学影像技术、快速成型技术及3D打印技术的快速发展，放射性粒子植入技术取得了一定进展，尤其是基于计算机断层摄影(computed tomography，CT)图像设计制作的个体化头颈部125I放射性粒子植入导板，使粒子的空间分布更为合理，满足了高度“适形”的个体化治疗需求[4]。由于手术技术的革新，对术前器械的消毒、围手术期的护理工作及术中配合提出了更高的要求，制定个体化放射性粒子植入术的护理工作流程有利于提升手术效率，保证手术安全及增强手术室环境的放射防护。2011年11月—2014年7月我院成功为12例头颈部恶性肿瘤患者实施125I放射性粒子植入术，手术过程顺利，未发生不良安全事件，现将护理体会报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2011年11月—2014年7月就诊于东南大学医学院附属徐州医院的12例头颈部恶性肿瘤患者，男5例，女7例，年龄28～72岁，中位年龄56岁。治疗前经组织病理学证实为：腺样囊性癌6例，腺泡细胞癌2例，黏液表皮样癌2例，鳞状细胞癌1例，恶性淋巴瘤1例。病变部位分别位于腮腺区8例，口底1例，颈部2例，颌下区1例。Kamofsky评分70分以上，ECOG生活质量评分0～3分，血小板≥100×109/L，白细胞≥3×109/L，血红蛋白≥90 g/L，预计生存时间≥6个月，肝、肾功能无明显异常，肝胆胰脾超声检查基本正常。

二、治疗方法

所有患者均在全麻插管下进行125I放射性粒子植入术，术前对肿瘤进行增强CT扫描，采用计算机三维治疗计划系统（treatment plan system, TPS）计算肿瘤靶区所需放射剂量、布源数目及三维空间排列位置（图1）。将CT数据先后导入Mimics 17.0软件和Geomagic 8.0软件，进行个体化模板数字建模，然后利用光固化快速成型机加工制成面具样个体化导板。将个体化导板佩戴在患者治疗区，与体表完全吻合后固定导板，通过导板上带有定位和定向信息的针道经皮进行穿刺植入125I放射性粒子（图2）。术后1周行CT扫描，应用TPS系统进行验证。

图1 术前设计及三维重建

图2 个体化导板引导穿刺针插植

治疗结果

全部12例患者均按计划完成治疗方案，随访时间11～35个月，中位数为21个月，总有效率达83.3%(10/12)。不良反应参照美国肿瘤放射治疗组和欧洲癌症治疗研究组织推荐的急性放射损伤分级标准进行评判[5],主要为放射性黏膜炎及皮炎、局部穿刺后出血、口干及吞咽困难等，均未见影响患者生活质量较大的3级及以上的急性和晚期放射性损伤发生。

护理方案

一、术前访视及个体化评估

本组病例术前1d由巡回护士及麻醉医师进行访视，与主管医师沟通患者病情，并建立个体化放射性粒子植入术护理评估量表，主要包括：营养状况、实验室检查结果、影像学资料、手术部位、精神心理状况、家庭成员对患者的关心程度、经济收入情况、对治疗的认知度及粒子植入的剂量等。根据评估量表给出的数据进行护理干预，达到顺利实施手术的标准，术前动态观察患者的全身情况，做好皮肤准备。术前4 h禁食禁水，术前0.5 h给予镇静药物。

二、心理护理干预

接受放射性粒子植入术的患者往往会因放射性对自身及周围人群产生的损害而产生恐惧心理，且粒子植入的费用较高，在头颈部恶性肿瘤治疗领域又属于新兴技术，经过术前评估发现患者认知度不高。本研究中均对本组病例制定了个体化的术前心理护理方案，介绍125I放射性粒子的作用原理：半衰期59.6 d，射线能量随着距离的加大而迅速衰减，在距离粒子中心超过5 cm后，剂量率已经小于l cm处的l%[6]。美国近距离治疗委员会发表声明，表示接受放射性粒子植入的患者与正常人一样，不会对周围环境和人群产生影响[7]。并通过多媒体视频就手术过程、不良反应及成功病例进行宣教，以此提升患者和家属的治疗信心，针对费用问题讲解医疗保险制度的政策及报销比例，消除患者疑虑，增大治疗配合度。

三、术前器械准备

准备介入手术包1个、无菌敷料1套、灭菌铅手套1副；配备铅衣、铅围脖、铅眼镜等防护器具，防压疮凝胶垫；各种规格的注射器及抢救药物；根据TPS术前计划准备125I放射性粒子，粒子使用前应保存在核医学库的铅盒内，与个体化导板及植入用穿刺针一起术前高压蒸汽灭菌后备用。

四、术中配合

1. 巡回护士配合：①与手术医师和麻醉师一起对患者进行手术安全核查，并填写手术安全核查表。患者取平卧位，贴护眼贴保护眼睛，四肢衬垫防压疮凝胶垫，体位摆放时保持头部稳固，按照术前拍摄CT时恢复头位，保证个体化导板的贴合[8]。开放上肢静脉通路，保证静脉输液通畅，连接心电监护仪，调试各手术用仪器，确保正常行驶功能，遵医嘱对患者进行术前止痛、镇静及止血等药物注射；②协助手术医师和器械护士穿铅衣、戴铅手套、穿无菌手术衣、戴无菌手套，设置铅屏，其他无关人员不得进入操作间，手术间门关闭；③与手术医师及器械护士三方核对放射性粒子数目，并使用放射性剂量监测仪对周围环境进行实时监测（图3），密切观察手术进展，观察患者术中心律、心率、血压，有无不良反应及并发症发生等，出现异常及时配合医师处理，确保手术顺利进行；④术毕核对放射性粒子植入数目，确保粒子无遗失、掉落，协助回收剩余放射性粒子。

图3 125I放射性粒子剂量监测

2. 器械护士配合：①常规进行消毒，头颈部皮肤应用0.5%聚维酮碘溶液，口腔内黏膜消毒配制0.05%聚维酮碘溶液进行冲洗、擦拭，消毒完后协助手术医师铺巾；②布置无菌操作台，清点放射性粒子及穿刺针数目，将穿刺针自针鞘内后退1 cm，避免手术医师误伤，协助安放3D打印导板于术区体表，腮腺区导板借助患者鼻翼轮廓定位；颌下及口底区导板借助外耳轮廓准确定位[9]。模板对位后，协助医师调整头位和模板位置达到模板与治疗区准确对位，以保证插植针准确定位；③穿刺时依照术前设计计划，协助手术医师核对穿刺部位、深度及后退距离等，操作时尽量保持轻柔，避免损伤深部血管和神经；④术毕，取下3D打印导板，纱布加压止血，注意回收使用后的放射性粒子弹夹，置于无菌铅盒。

3. 放射防护：护士对放射性粒子危害的认知度与其防护行为密切相关，张小萍等[10]对231名各科室护士进行放射性粒子辐射认知度和防护行为问卷调查，发现介入科护士认知度明显高于其他科室，包括手术室护士均存在较高的职业风险。时间防护、距离防护、屏蔽防护是放射辐射防护的三原则，其中屏蔽防护是防止辐射危害的最重要措施，故而在放射性粒子植入术前对护士进行屏蔽防护的宣教[11]。采取以下措施：①制定和加强放射性手术的安全管理措施，加强护士对粒子辐射防护知识的培训，配备手术室专用的辐射剂量监测仪；②对粒子治疗患者在术前进行特殊标识，便于医护人员识别，减少在无意识情况下产生的潜在危害；③加强护士对放射性粒子防护知识的学习，提高自我防护意识，在进行护理操作时尽可能减少辐射时间和增加接触距离，植入时要求操作人员与放射源的距离大于30 cm[12]。

小 结

头颈部恶性肿瘤的主要治疗方法是以手术为主的综合序列治疗，但其中2/3的患者因局部晚期或高龄高危而难以进行手术治疗，且姑息治疗效果并不理想，5年生存率仅在30%左右[13-15]，目前，以铂类药物为基础的同期放化疗已被作为晚期无法手术或术后存在高危因素的头颈部恶性肿瘤患者的一线治疗方案，虽然相比于单纯外放疗的生存率有明显提高，但也明显增加了急性放射性损伤的发生，3、4级急性放射性黏膜炎发生率高达71%[16]。限制了该治疗方案的临床应用，故而临床上亟待寻找更多的治疗方法。放射性粒子植入在该疾病的治疗领域属于新业务，尤其是3D打印技术的引入，也对护理工作提出了更高的要求和挑战[17]。护士通过专业技术知识的培训和查阅文献，制定个体化的术前评估机制、护理操作流程及放射防护规范，有效的提高了手术效率，保证了医、护、患三方的安全。

1 Das S, Thomas S, Pal SK, et al. Hypofractionated palliative radiotherapy in locally advanced inoperable head and neck cancer: CMC vellore experience[J]. Indian J Palliat Care, 2013,19(2):93-98. doi: 10.4103/0973-1075.116709.

2 Wang X, Meng J. Efficacy of brachytherapy concomitant with chemotherapy with docetaxel, cisplatin, and 5-fluorouracil in unresectable head and neck squamous cell carcinoma [J]. J BUON, 2016, 21(3): 588-593.

3 Khalilur R, Hayashi K, Shibuya H. Brachytherapy for tongue cancer in the very elderly is an alternative to external beamradiation[J]. Br J Radiol, 2011,84(1004):747-749. doi: 10.1259/bjr/23130739.

4 李志, 姜彬, 杨志永, 等. 基于实验与蒙特卡罗模拟法探究125I粒子间剂量衰减[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2015, 35(5):389-392. doi:10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2015.05.019.

5 Denis F, Garaud P, Bardet E, et al. Late toxicity results of the GORTEC 94-01 randomized trial comparing radiotherapy with concomitant radiochemotherapy for advanced-stage oropharynx carcinoma: comparison of LENT/SOMA, RTOG/EORTC, and NCI-CTC scoring systems[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003,55(1):93-98.

6 王兴, 辜健敏, 孟箭, 等. EGFR抑制剂对125I粒子照射人舌鳞癌 CAL-27细胞增敏作用的初步研究[J]. 上海口腔医学杂志, 2016, 25 (4): 409-413.

7 Cosset JM. Prostate brachytherapy patients are (almost) normal people[J]. Brachytherapy, 2010, 9(2):112-113.

8 Jiang YL, Meng N, Wang JJ, et al. Percutaneous computed tomography/ ultrasonography-guided permanent iodine-125 implantation as salvage therapy for recurrent squamous cell cancers of head and neck[J]. Cancer Biol Ther, 2010,9(12):959-966.

9 刘树铭, 张建国, 黄明伟, 等. 个体化模板辅助颅底区永久性组织间近距离治疗的可行性研究[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2013, 33(1):42-45. doi:10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2013.01.011.

10 张小萍, 钟就娣, 何杏勤, 等. 肿瘤医院护士对放射性粒子辐射认知度和防护行为的调查[J]. 中国护理管理, 2013, 13(1):71-74.doi: 10.3969/j.issn.1672-1756.2013.01.022

11 毛仙芝, 黄中柯, 狄小云, 等.125碘粒子组织间放疗时医护人员的辐射安全研究[J]. 中国医学物理学杂志, 2008, 25(2):567-568.

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13 Jemal A, Siegel R, Ward E．Cancer statistics，2008[J]．CA Cancer J Clin，2008，58(2):71-96. doi: 10.3322/CA.2007.0010.

14 Agarwal JP, Nemade B, Murthy V, et al. Hypofractionated, palliative radiotherapy for advanced head and neck cancer[J]. Radiother Oncol, 2008,89(1):51-56. doi: 10.1016/j.radonc.2008.06.007.

15 Mohanti BK, Umapathy H, Bahadur S, et al. Short course palliative radiotherapy of 20 Gy in 5 fractions for advanced and incurable head and neck cancer: AIIMS study[J]. Radiother Oncol, 2004,71(3):275-280.

16 Calais G, Alfonsi M, Bardet E, et al. Randomized trial of radiation therapy versus concomitant chemotherapy and radiation therapy for advanced-stage oropharynx carcinoma[J]. J Natl Cancer Inst, 1999,91(24):2081-2086.

17 王兴, 孟箭, 李志萍, 等. 外放疗联合个体化导板辅助125I放射性粒子植入治疗晚期头颈部鳞癌[J]. 中华介入放射学电子杂志, 2016,4(3): 132-135. doi:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.002.

Intraoperative nursing care of individual template assisted iodine 125 seeds implantation for head and neck cancer

Qi Lien1, Wang Hong1, Meng Jian1, Wang Xing1.
1Department of Operating Room,2Department of Stomatology, Aff liated Xuzhou Hospital, College of Medicine, Southeast University, Xuzhou 221009, China Corresponding author: Wang Xing, Email: 1776519397@qq.com

Objective: To introdce the intraoperative nursing care during individual template assisted iodine 125 seeds implantation on advanced head and neck squamous cell cancer. Methods: Twelve patients diagnosed with head and neck cancers underwent iodine 125 seeds implantation. The key nursing care strategies include: make a detailed evaluation for each individual before the operation with an emphasis on psychological care, get familiar with the operational procedures of iodine 125 seeds implantation, assist in fi xing the individual template and head, monitor the surroundings where the radioactive source is placed, exercise safety precautions during operation. Results: All cases accomplished the therapy of iodine 125 seeds implantation, the follow-up lasted for 11-35 months. The overall responding was 83.3%（10/12）. Major toxicities included radiation mucositis and dermatitis, local hemorrhage, xerostomia and dysphagia. No acute complications or treatment related radiation damages occurred in the trial. Conclusion: Individual template assisted iodine 125 seeds implantation is a safe and effective therapy for head and neck cancer, and it should be emphasized that personalized nursing, psychological guidance and close observation can ensure a successful operation and excellent effectiveness.

Head and neck cancer; Iodine 125 seeds implantation; 3DPrinting; Nursing care

2017-03-02）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.011

江苏省“科教强卫”医学青年人才资助项目（2016QNRC390）

221009 徐州, 东南大学医学院附属徐州医院手术室1，口腔科2

王兴, Email: 1776519397@qq.com

齐莉恩，王红，孟箭，等. 个体化导板辅助125I放射性粒子植入治疗头颈部恶性肿瘤的手术护理[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（2）：102-105.