听障儿童康复的原则

梁巍

听障儿童康复是一个不断发展的概念。从最初的“十聋九哑”，到后来的“能听会说”，再到现在的“全面康复”的提法转变，反映出人们对听障儿童康复已从基于医学分类着重生理差异，向注重生理和功能两方面的差异，再到现在着重生理、心理和发展需求的差异的变化。在听力语言康复领域，人们把反映听障儿童听力语言康复本质、条件、过程与效果，经过验证的一般规律性命题或基本原理，与人们的认识、实践联系起来，赋予方法论意义，使其成为了听障儿童听力语言康复的原则，指导和规范着的人们认识与实践。由于康复是指综合、协调地应用医学、教育、社会、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快尽最大可能地得到恢复和重建，使他们重新走向生活、工作和社会的一种社会活动[1]。因此，针对听障儿童的康复原则必须是多样的。依据原则的适用范围和广度，笔者把听障儿童的康复原则简单地分为宏观和微观两个层面。

1 听障儿童康复的宏观性原则

所谓宏观性原则，即指引领、组织和推进听障儿童听力语言康复事业发展应坚持和贯彻的整体性原则。具体包括如下方面。

1.1 早发现、早诊断、早干预原则

早发现，早诊断，早干预称为“三早原则”。该原则以“关键期”理论为依托，强调人的神经发育早期存在敏感阶段。如在该阶段接受特定刺激，神经功能就按预定轨迹发展。如在此阶段刺激缺失，神经发育就会受到不可逆的损害。即使在以后恢复刺激也难以弥补其发育损失。同理，听障儿童在早期发育过程中存在听力、语言能力发展的关键期。关键期内给予适当的听觉刺激，他们的听力、语言能力就会按照正常模式顺利发展。错过关键期，即使给予再多刺激，听障儿童听力、语言能力也难以发展到理想水平。为此，人们通过大量临床研究进一步证实早期干预对儿童言语、语言发展的重要意义。

1998年，有研究认为，出生后6个月是决定听障儿童干预效果的自然时间界线，听障儿童的最佳干预时间应在出生后6个月内[2]。此后，又有许多学者报告了相似的研究结果。依据这些研究，美国疾病控制中心制订了听障儿童早期干预方案，提倡所有婴儿在出生1个月内接受听力筛查，没有通过听力筛查的儿童在3个月内接受全面的听力评估，听觉障碍得到确诊的儿童在6个月内接受适宜的听力与教育干预[3]。自此，“三早原则”被具体量化为“1、3、6”原则。有关听觉神经系统的研究进一步支持了这一原则，发现大脑听觉中枢直接参与人的言语感知和语言处理，并与人的阅读能力密切相关[4]。听觉刺激对听觉中枢发育至关重要，能够影响中枢听觉通路的神经结构。如果缺乏听觉刺激，听觉中枢将出现神经发育异常。接受听觉刺激越早，人的中枢听觉通路发育越好，越能为言语、语言学习创造条件。还有研究认为，3岁半以前大脑快速发育，如果听觉刺激缺失，大脑就会重组接受视觉等信号刺激，逐步弱化听觉处理功能[5]。20世纪80年代起，耳声发射、听觉诱发电位等适宜婴幼儿的听力检查技术逐步应用于临床，新生儿听力筛查得以大规模普及，为实施听障儿童早期干预奠定了坚实的技术基础。

1.2 医教结合、综合干预原则

听障儿童康复内容的核心领域——听力语言康复涉及听力补偿（或重建）、听力语言训练、言语矫治、语言教育、学前教育等诸多专业技术与内容，必须坚持医教结合，综合干预。这是一项系统工程，需要由听力师、听觉言语康复教师、言语病理师、学前教师等组成的多学科或跨学科团队共同参与，才能得以协调和实施。“能听会说”是听障儿童康复的基本前提和基础，实现这一目标需要两方面工作保证。首先，要通过听力补偿（重建），确保听障儿童听到清晰、完整的言语及环境声音，使听障儿童的大脑尽早接受听觉刺激。其次，要通过有计划的教学和日常生活活动，为听障儿童提供以听觉为基础的丰富的适宜其发展水平的口语交流机会。上述两方面需要听力师、康复教师及家长密切协作，共同承担，是典型的医教结合性质的工作。听障儿童除了有“能听会说”的需求外，更有全面发展的需求。在实施听力干预，开展听力语言训练的同时，还必须高度重视听障儿童的全面发展，通过实施全方位的学前特殊教育、言语矫治、物理治疗、心理干预等服务以满足其特殊需要，才能有效地提高听障儿童的全面素质和能力。

1.3 遵循儿童的发展规律原则

儿童的身心发展是康复的依据。听障儿童康复的复杂性不仅在于听、说障碍本身，还在于承载障碍的主体处在幼稚的、动态的发展过程中。听障儿童首先是儿童，其发展自然要受到儿童一般发展规律的制约。开展听障儿童康复不能违背儿童发展的一般规律，追求速效、片面、表象的康复效果，而应把听、说能力发展放在儿童发展的整体视野中，设计康复计划，选择干预方式、方法。首先，必须遵循儿童听觉、言语的发展规律。儿童的听觉、言语发展具有阶段性、渐进性，有鲜明的阶段特征和递进增长的规律，新能力的获得需要建立在已有能力的基础上；其次，必须遵循儿童的语言习得规律。儿童语言习得过程包含了对音、义、法的理解、表达以及对语言实际运用能力的掌握。儿童的语言习得是以全面、整合的方式进行的，是对语言形式、内容、运用的综合习得；第三，必须遵循儿童的心理发展规律。儿童的认知发展是积极主动的建构过程。其心理发展可分为感知运动阶段、前运算阶段、具体运算阶段和形式运算阶段。直观行动思维和具体形象思维是婴幼儿思维的主要形式。这决定了简单的生活活动和游戏活动是该心理发展阶段听障儿童可适应和接受活动。

1.4 发挥家长的主导作用原则

家庭是大多数儿童生活的重要资源，家庭康复与机构康复不同。传统上，人们常常把家庭康复作为机构康复的辅助和补充，事实上，随着现代听力学技术不断进步，干预时间不断提前，家长逐渐成为康复的第一责任人。在家庭环境下实施听力语言康复不是对听障儿童进行正式的听力语言训练，而是立足日常生活，通过积极回应孩子的交流愿望，鼓励孩子在交流中对成人言语进行模仿达到康复的目的。家长在听障儿童康复中扮演着不可替代的角色。家长与孩子有先天的血缘和情感联系，家庭教育有强烈的感染性、渗透性，家庭环境、家长的交流方式对听障儿童的言语、语言发展有重要影响。哈特等研究认为，家长的说话方式和言语丰富程度决定了儿童的语言发展水平[6]。可见，家长作为家庭参与中最活跃的因素，对听障儿童成长和发展更具特殊的意义和功能。以家长为代表的家庭参与（family involvement）成为听障儿童早期干预实践遵从的重要原则，成为听障儿童早期干预研究中受到关注的重点领域或热点问题。

1.5 促进听障儿童全面发展原则

康复的最终目的是促进残疾人平等、全面地参与社会生活。实现这一目标需要克服功能障碍，也需要消除物理及社会环境障碍，更需要残疾人素质全面提高。同样，听障儿童要实现与健听儿童一样平等接受教育，全面参与社会生活的目标除了要有良好的听、说能力，还必须有健康的身心以及全面的知识、能力为支撑。只有全面发展，具备全面参与和竞争的能力，听障儿童才能最终实现康复的目标。“全面发展”的康复实践必须贯彻两个基本要点[7]。

1.5.1 全面康复教育的提供必须立足于健听儿童的成长和发展 即坚持把健听儿童一般发展的阶段特征、发展顺序和发展速度作为评价听障儿童是否特殊、存在何种特殊以及观察儿童进步状况的参照。康复实践者必须了解和掌握健听儿童的发展规律，尤其是健听儿童发展的一般顺序性和阶段性特征，并始终以健听儿童发展标准指引“全面康复”实践的目的和方向。

1.5.2 “全面发展”的康复实施必须保证听障儿童的全面发展 即所提供的康复教育既要满足听障儿童共性发展需要，又要满足听障儿童的特殊教育需要，并使其在满足两方面需要间达到平衡与协调。内容应涵盖健康、语言、社会、科学、艺术等5个领域，应从不同角度促进听障儿童情感、态度、能力、知识、技能等方面的发展。这里所说的共性发展内容与满足特殊需要的康复内容间的平衡并非指两者在整个课程中的权重相等，而是两者的比例应依听障儿童的不同需要种类和程度而变化。经验表明，特殊性越轻，特殊需要的成分越少，共性发展内容的比重越多；特殊性越重，所需的特殊康复内容和帮助越多，用于共性发展内容的课程时间越少。在对听障儿童进行听力语言训练的同时，创造条件帮助其进入幼儿园接受学前教育将有力地推动听障儿童的全面发展。

2 听障儿童康复的微观性原则

所谓微观性原则，即指提供、推进听障儿童康复具体服务过程中应恪守的细节性原则或行为规范。

2.1 听力训练的原则

听力训练是指依据儿童听觉发展规律，通过听觉评估，为听障儿童制订训练计划，并加以实施的过程。其目的是最大限度地开发和利用听障儿童的残余听力，尽量减少听障给其带来的不良影响，养成聆听的良好习惯，培养听障儿童感受、辨别、确认和理解声音的能力。具体内容包括[8]以下方面。

2.1.1 确保最佳听能，注重听觉优先 ①确保听障儿童在非睡眠时间全程使用助听设备，并处于最优助听状态是实施听力训练的前提；②在确保听障儿童听力补偿效果最优的基础上，尽早培养听障儿童的聆听意识和听觉反馈能力，减少或消除听障儿童对视觉等辅助手段的依赖，培养听障儿童借助听觉进行沟通交流的习惯。

2.1.2 鼓励指导家长深度参与 ①通过有针对性地指导，帮助家长积极地参与康复训练，使家长了解、掌握在家庭中培养孩子听觉能力的基本知识、方法；②家长应和康复教师密切配合，尽量将机构训练的内容在日常生活情境中复现，对学习内容进行强化、巩固，帮助听障儿童尽快掌握并能灵活运用。

2.1.3 尊重听障儿童在训练中的主体地位 ①听力训练应多采用游戏形式；②听力训练应充分考虑听障儿童的个体差异，采取个别化教学的形式；③选择孩子较为熟悉或感兴趣的内容进行辨听训练，采用直观有趣的游戏和教具，可以更好地吸引和保持听障儿童的注意力。

2.1.4 营造丰富而有意义的听觉刺激环境 ①让听障儿童认识多种多样的声音，切忌单调的声音，丰富其听觉经验；②在家庭生活中，要注意引导孩子学会聆听，善于利用孩子感兴趣的突发事件进行随机教学；③听力训练应和语言训练相结合。

2.1.5 遵循由易到难的发展规律 听力训练是一个由易到难的过程。在实施听力训练活动中，要根据听障儿童的不同听觉发展水平，及时调整训练难度。训练的难度体现在听力训练形式、呈现的语言内容、语音特性的相似度、上下文或语境线索、聆听环境等多个方面。

2.2 言语语言训练的原则

言语语言训练的主要目的是帮助听障儿童掌握正确的发音方法，理解并正确表达丰富的词汇、语句，同时掌握恰当的沟通交流技巧。在听力训练的基础上，通过有意义的互动交流，培养听障儿童自主进行言语交流的习惯和能力。具体内容包括[9]以下方面。

2.2.1 遵循儿童言语语言发展的自然规律 ①要营造丰富的语言刺激环境，引导听障儿童产生听觉注意，强化语言听觉积累；②引导、训练听障儿童在各种情境下准确理解语言的意义，完成相应要求；③在语音听辨和语言理解的基础上，逐步提高其言语能力、表达能力、沟通交往能力以及阅读、书写、拼音等更高级的语言技巧。

2.2.2 创设良好的言语交流环境，立足在自然语境中通过沟通互动学习语言 ①多利用或创设沟通情境，培养听障儿童言语交流的能力；②在语言训练中能积极鼓励和引导听障儿童表达与交流的意识，多给予正面回馈。

2.2.3 开展定期评估，制定明确的训练目标 ①定期对听障儿童言语、语言能力进行评估；②以全面、准确的评估为基础，制定合理的言语、语言阶段发展目标，并不断修正完善；③言语语言训练要与听力训练和认知训练紧密结合、共同推进；④在言语语言训练中，要注重学习内容的实用性。

2.2.4 贯彻自然学习和正规教学相互结合 ①以言语语言训练的形式补充和强化听障儿童的言语语言的学习；②根据听障儿童个体状况，决策自然学习和正规教学的时间比重。

2.2.5 指导家长将训练内容融入到日常生活中 康复教师在个别化训练中除了培养听障儿童的听觉、言语等能力外，还要指导家长掌握相应的训练方法，帮助其在家庭生活中拓展应用。

2.3 早期康复教育的原则

听障儿童康复的本质是一个以教育为目的的干预过程。因此，听障儿童除了接受必要的听语功能训练外，同步还要接受早期教育。近年来，随着助听技术与设备的不断改进，越来越多听障儿童能在早期获得理想的听觉言语能力，为听障儿童与健听儿童安置在一起实施早期融合教育创造了条件，并在逐步成为一种主要发展趋势。听障儿童的早期康复教育应遵循幼儿园教育教学的基本原则，尽可能使听障儿童获得全面的、启蒙的教育。具体内容包括[10]以下方面。

2.3.1 尊重儿童 ①应把听障儿童视为学习的主体，尊重他们的需要，激发他们的主动性，教师和家长要成为环境的创造者、儿童学习的观察着、引导者；②承认每名听障儿童都是一个独一无二的个体，并有其独特的个体发展模式和发展进程，早期教育应考虑儿童的个体差异性，为其提供“个体适宜性”的学习环境和活动。

2.3.2 保教结合 ①提供均衡的饮食、充足的营养，需要每天接触阳光，进行身体运动，以及科学细致的卫生保健服务，保证听障儿童身体健康发育和成长；②保育和教育要相互联系，互相渗透，通过各种教育活动，养成良好的生活习惯、态度，发展听障儿童的认知、情感，学习必要的知识和技能。

2.3.3 注重生活化和整体性 ①将听障儿童一日生活的各个环节都纳入课程范围内加以整体规划和设计；②重视教学、游戏活动的同时要充分挖掘生活活动和过渡环节的教育价值，把教育融入日常生活。

2.3.4 环境育人 ①为听障儿童创造一个丰富的教育环境，为其提供适宜的物质材料和充分的活动时间，让环境“会说话”，鼓励听障儿童在与环境的互动中获得有益经验；②注重言行举止和教养态度的榜样作用，创造听障儿童与同伴、成人交往的机会，鼓励听障儿童在与成人、同伴和环境的互动中获得有益经验，为其提供健康、愉快的心理环境。

2.3.5 家园共育 ①与家庭合作，并在共同目标的驱使下形成良好的同盟；②有意识挖掘儿童家庭生活中的教育资源，与家庭、社区合作，使听障儿童早期教育更丰富、更有效。

[1]邱卓英，李智玲.现代残疾康复理念与发展策略研究[J].社会保障研究，2008,（1）：193-200.

[2]Yoshinaga-Itano C,Sedey,AL,Coulter,DK,et al.The language of early-and later-identified children with hearing loss[J]. Pe diatrics,1998,(102):1161-1171.

[3]胡向阳,主编.全国听力语言康复教育改革项目系列丛书-听障儿童全面康复[M].北京：北京科学技术出版社,2012.9-13.

[4]Harrison RV.Development of the audiocory system from peviphery to cortex in R,See Nald & A-M.tharpe(Eds),Compre hensive handbook of Rediatric audiology[M].San Diego,CA:Plural Publishing,Inc,2011.110-125.

[5]Sadato N,Pascnal-leone A,Grafman J,et al.Activation of the primary visnal cortex by Braine reading inblind subject Natur e[J].1996,380(6574):526-528.

[6]Hart B,Risley TR.The social world of children learning to talk[M].Baltimore,MD:Paul H.Brookes Publishing Co.1999.99-120.

[7]梁巍.听力语言障碍儿童全面康复教育问答[J].中国听力语言康复科学杂志，2011,（3）：62-65.

[8]梁巍.听力训练[J].中国听力语言康复科学杂志，2005,（1）：62-63.

[9]梁巍.语言训练[J].中国听力语言康复科学杂志，2005,（3）：55-56.

[10]梁巍.小儿听力语言康复与教育的实施途径[J].中国听力语言康复科学杂志，2008（6）：52-55.