耳鸣的治疗与展望

徐雪媚 综述 周彬，徐平 审校

耳鸣指无相应的外界声源或电刺激时，主观上在耳内或颅内有声音感觉，是耳科常见的临床症状[1]。美国大样本耳鸣流行病学调查结果显示曾有耳鸣经历的人群占25.3%，常常发生（经常或至少每日一次）耳鸣的人群占7.9%，而这一比例有可能被低估，因为只有10%～15%的患者因持续性耳鸣寻求医学评估[2]。我国局部地区耳鸣流行病学调查[3]结果显示，20～40岁年龄组现患率为2.08%，41～60岁年龄组现患率为9.89%，≥60岁年龄组现患率为14.37%；且女性耳鸣发生风险高于男性；市区人群耳鸣发生风险高于县城。随着饮食习惯及结构的改变、心脑血管疾病的增加、人口老龄化、工业发展带来的噪声的增加、生活与工作节奏加快带来的精神心理压力的增加等等，耳鸣发病率逐年升高，耳鸣患者常伴有不同程度的失眠、烦躁、焦虑不安、忧郁等症状，甚至影响正常的工作和生活[4]。

耳鸣的病因及发病机制尚未完全明确，并有多种分类和治疗方法[2,4,5]。耳鸣按病因明确与否可分为原发性耳鸣和继发性耳鸣。原发性耳鸣为伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣；继发性耳鸣为与某种潜在病因（除感音神经性聋外），或可确诊的生理状态相关的耳鸣，是一系列听觉和非听觉系统功能障碍的表现。目前我国尚未正式发布耳鸣临床诊疗指南，耳鸣临床诊疗中参考的《耳鸣临床应用指南》[2]是我国学者对美国耳鼻咽喉头颈外科学会（American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery）于2014年发表的《耳鸣临床应用指南（Clinical practice guideline：tinnitus）》[5]的中文翻译版本。该指南的制定基于循证医学方法，主要适用于6个月以上的慢性原发性耳鸣患者。本文在参考指南的基础上，结合我国耳鸣治疗的相关研究综述成文。

1 耳鸣的发病机制

1.1 耳鸣的神经生理学模型

Jastreboff[6]于1996年以神经生理学和心理学原理为基础，提出了耳鸣的神经生理学模型，听觉系统中不正常的神经活动被皮层下中枢察觉出来，上传至听皮层被感知为耳鸣，随后边缘系统和植物神经系统被激活，产生了耳鸣与负面情绪的相关性，长期耳鸣使该条件反射反复强化，形成了耳鸣与负面情绪的恶性循环。

1.2 耳鸣与听皮层神经的可塑性研究及耳鸣形成机制假说

Moller等[7,8]通过动物实验提供数据，听力缺失引起的突触输入信号的改变可使听觉系统产生超敏反应，听觉中枢若错将自发性放电活动误解为声音，则会产生耳鸣。对强声声音的暴露可能导致永久的听觉系统过度活动和听觉瞬时整合以及功能的改变，这样就会产生神经系统的可塑性递质的表达。

1.3 中医认为人的五脏六腑、十二经脉均与耳紧密相关

传统中医理论认为，耳鸣为风邪挟痰循经上扰，或肝胆火郁，风旋于上，或心肾阴亏,水不涵木，虚风内扰所致；耳鸣是心火亢盛，上犯耳窍，心血癖阻，壅塞耳窍，心血亏耗，耳窍失养，心阳不足，耳失温煦所致。现代医家在临床实践中也证明了这一点[9～12]。

2 耳鸣的治疗

2.1 常用方法

2.1.1 掩蔽治疗[13]掩蔽治疗属于声音疗法的一种。掩蔽疗法是指在病因治疗的同时或病因不明的情况下，因耳鸣在安静环境下明显，而在嘈杂环境中减轻或消失，人为的通过外界声源掩蔽来缓解或消除耳鸣。掩蔽声是通过对耳鸣患者进行听力测试后，经耳鸣音调、响度匹配后的特定外界声，患者在医生的指导下聆听掩蔽声来达到消除或缓解耳鸣症状的方法。用于治疗的掩蔽装置有助听器、耳鸣掩蔽器、MP3等。掩蔽疗法属于生理性疗法，该方法简便、安全且无明显不良反应的优势成为医生与患者都乐于接受的常用治疗方法，但该方法并不能适用于所有耳鸣患者，疗效也存在个体化差异。

2.1.2 习服疗法（tinnitus retraining therapy，TRT） 该疗法为建立在Jastreboff等[6]提出的耳鸣的神经生理模型基础上的治疗方法。研究表明，长期严重耳鸣的形成与听觉中枢有关，边缘系统和自主神经系统也参与了耳鸣厌烦情绪的产生。该疗法通过长期的习服训练，使神经系统重新整合或再编码，以降低中枢敏感性，增加中枢抑制或滤过功能，打破耳鸣与不良情绪之间的恶性循环链，最终达到对耳鸣的习服。该治疗内容包括耳鸣不全掩蔽（声治疗）、松弛训练、转移注意力及心理咨询和调适。该治疗方法能够让患者正确的认识耳鸣，不断强化战胜耳鸣的意志；学会与耳鸣和平共处，放弃对药物的依赖心理；且此方法无不良反应，简便易行，稳定有效。但习服疗法需要每天进行，疗程多为1～2年，患者难以坚持。

2.1.3 药物治疗 目前耳鸣治疗常使用的西药主要有抗抑郁药、抗焦虑药和抗惊厥药，中成药多使用六味地黄丸、金匮肾气丸，中药主要有银翘散、柴胡疏肝散等，但尚无专用于治疗耳鸣的药物。耳鸣病因及发病机制复杂，患者的主观感受也存在个体差异，很难找到一种药物能够适用于所有种类耳鸣的治疗。药物治疗不被建议作为耳鸣的常规治疗[4]，虽然多种药物在临床研究中仍对相当一部分患者治疗有效，但这些临床研究均存在试验的方法学问题、无随机对照试验等不足，且药物的副反应会对特殊群体造成伤害。

2.2 其他方法

2.2.1 认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）[14]该治疗方法以情绪障碍认知理论为基础，通过认知矫正技术，帮助患者识别引起烦躁情绪和焦虑的思维，转变为有益的想法，切断耳鸣与不良情绪之间的连接，从而进行认知重构。该方法并非作用于耳鸣起源的神经学机制达到消除耳鸣的目的，而是增强个体对耳鸣的适应性，以此来减轻耳鸣对患者生活的影响。

2.2.2 生物共振检测治疗系统（MORA）[15]该治疗方法由德国MED-Tronik公司出品，是德国40多年生物共振技术发展史中最先进的产品，采用了世界上最先进的数码技术和德国高级医疗设备最精良的制造工艺，符合最严格的国际安全标准。MORA以德国针灸为基础，融合了中医经络理论和欧洲自然顺势疗法、色彩治疗，采用生物物质微电磁波共振技术，经过几代的发展，形成现在非常完善的物理电磁层面的诊断治疗设备。该治疗系统的主要机制为利用外在物质波形和体内物质波形相互共振来检测疾病，产生与病理波完全反向的相同频率的波来治愈疾病。MORA可以在无需采用任何试验的前提下，检测出胃的酸碱度、血糖水平等生理指标，甚至能够发现恶性肿瘤。该疗法治疗耳鸣，具备随治随走、安全无痛、针对性治疗、对患者整体调节等强大优势，最终达到提高患者免疫力，增强对致病物质的耐受，让患者得到根本性治疗的目的。

2.2.3 针灸治疗 该治疗方法与辨经、辩证相结合，多以手太阳经和手足少阳经穴为主[16]，因手太阳经“却入耳中”，手足少阳经“从耳后入耳中，出走耳前”，符合“经脉所过，主治所及”的取穴原则，使用频率较高的穴位为耳门、听宫、听会、翳风[16]。针灸治疗可以从人的整体入手，多环节、多靶点进行治疗，除临床操作不当性伤害外，一般不对机体造成伤害。但在目前的临床研究中，研究对象样本量小，诊断标准、疗效评价标准不统一，试验设计不严谨，缺乏中长期的疗效观察[17～20]，故针灸治疗耳鸣较难具有良好的说服力。

2.2.4 朱氏头皮针[21]该治疗方法是由中国针灸专家朱明清医师创立，融传统针灸理论和现代针刺针法技术为一体的特殊疗法。该疗法以头部发际内的特定治疗区，进行皮下透刺，同时运动特殊的操作手法，配合以意领气、带针运气和导引吐纳等辅助方法，从而使预防、养生、医疗、康复集于一体。朱氏头皮针以中医学理论为指导核心，从定位到治疗都贯穿阴阳五行、脏腑气血及经络学说，同时又融汇了解剖、生理、生化、病理、及生物全息理论等西医学的医学知识。它与单纯以大脑皮质功能定位在体表投影的头针疗法，以及其他头皮针流派，从理论到实践都有极大的不同，疗效也优于其他头皮针疗法和传统的针灸疗法。该疗法应用特制的幼细毫针，以提插为主的“抽气手法”和“进气手法”，施行“带气行针”、“以意导气”、“留针守气”。操作轻柔，针后亦可随意活动，治疗耳鸣有着安全无痛、方便易学的优势。

2.2.5 耳鸣治疗除上述疗法外，还包括重复经颅磁刺激[22]、高压氧治疗[23]、激光局部治疗[24]、人工耳蜗植入[25]等，因效果不一，有待进一步研究探索。

综上所述，耳鸣的治疗应注重人体的整体性、有机性和功能性，对明确病因及可治疗的器质性疾病行针对性治疗；对病因不明的原发性耳鸣可以耳鸣临床指南为指导，结合中医治疗以缓解患者的耳鸣症状。

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