严重脓毒症和脓毒性休克患者早期集束化治疗依从性调查

代传扬 谢兴宇 江元琼

(贵州医科大学附属医院急诊科，贵州 贵阳 550004)

严重脓毒症和脓毒性休克患者早期集束化治疗依从性调查

代传扬 谢兴宇△江元琼

(贵州医科大学附属医院急诊科，贵州 贵阳 550004)

集束化治疗; 依从性; 严重脓毒症; 脓毒性休克

脓毒症是以全身性感染所致器官功能损害为特征的复杂临床综合征。是创伤、严重感染等危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能不全综合征(MODS)的重要原因；在脓毒症早期，机体产生大量炎症介质，形成炎症瀑布效应[1]，导致全身炎症反应综合征。《严重脓毒症、脓毒性休克治疗国际指南》[2]强调早期集束化治疗的重要性。目前脓毒症和脓毒性休克的治疗有很大的突破，治疗手段和方法不断改进，但其病死率并未明显下降。故2002年美国重症医学会、欧洲重症医学会、世界脓毒症学会及世界卫生组织共同发起拯救脓毒症战役(SSC)[3]，号召医务人员、医疗卫生机构甚至公众联合学习指南，力争将严重脓毒症、脓毒性休克的病死率降低。故代表11个国际组织的各国感染性疾病、呼吸病和危重病专家组成委员会，对脓毒症的诊治方案达成共识，于2008年对《严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南》进行了修订，指南提出了早期集束化治疗的概念[3]。

本实验以贵州医科大学附属医院急诊ICU中诊断为严重脓毒症及脓毒性休克患者作为研究对象，回顾性了解临床医师对严重脓毒症及脓毒性休克患者的早期集束化治疗依从性实施情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据2008年国际脓毒症定义的最新诊断标准[4],选择2013年1月至2015年1月在贵州医科大学附属医院急诊ICU收治的严重脓毒症和脓毒性休克患者共75例,其中男50例,女25例,平均年龄(52.7±14.3)岁；28 d病死率 36% (27/75)；75例患者中，来源于内科疾病31例(41.3%)，来源于外科疾病44例(58.7%)。严重脓毒症41例，脓毒性休克34例，其中肺部感染30例，胸、腹联合伤20例，腹腔感染10例，腹腔感染合并肺部感染6例，重症胰腺炎5例，胆道感染及颅内感染各2例。

1.2 研究方法 (1)集束化治疗：是指按照指南，结合医疗单位的实际情况，将一组针对脓毒症的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗，将治疗措施逐步实施的过程。早期治疗需完成的具体措施:早期目标导向液体复苏治疗、缩血管药物应用、合理抗生素应用、小潮气量机械通气、适量糖皮质激素应用、胰岛素控制血糖、人体活化蛋白C抗凝治疗及中西医结合等[5]。(2)排除标准：①年龄>90岁的老年患者；②白细胞减少<1.0×109/L或粒细胞缺乏<0．5×109/L；③大面积心肌梗死或急性冠脉综合征；④不可恢复的临终状态。

1.3 治疗方法 结合我院实际情况，早期集束化治疗手段：(1)在广谱抗生素治疗前留取标本进行病原菌培养，以提供临床医师调整抗生素的依据；(2)1 h内给予经验性广谱抗生素应用；(3)2 h内建立中心静脉导管，进行中心静脉压监测；(4)如血乳酸>4 mmoL/L，立即予液体复苏(20 mL/kg)；(5)对脓毒性休克的患者6 h内完成早期目标导向治疗，临床一旦确诊严重脓毒症并组织灌注不足，应尽快液体复苏，使用缩血管药物、血红蛋白<10 g/dL时输血等措施。

6 h内达到的治疗目标：(1)中心静脉压(CVP)8～12 mmHg；(2)平均动脉压(MAP)≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 mL/(kg·h);(4)中心静脉氧饱和度(ScVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%。因我院目前还未开展ScVO2及SvO2检查，故未能收集到相关数据。

2 结 果

根据患者感染部位进行分类，包括肺部感染、腹腔感染、胆道感染、颅内感染、重症胰腺炎及混合感染。见表1。

表1 本组患者感染部位统计

本组研究病例共75例,存活48例,死亡27例,28 d病死率36%。1 h内使用抗生素26例(34.7%)；2 h内测中心静脉压41例(54.7%)；液体复苏(20 mL/kg)占46.7%;75例完成血乳酸测定(100%)；64例使用多巴胺(85.3%)。

75例患者6 h达标率：中心静脉压(CVP：8～12 mmHg)达标33例(44%)、平均动脉压(MAP)达标45例(60%)、尿量≥0.5 mL/(kg·h)39例(52%)。

3 讨 论

严重脓毒症及脓毒性休克患者病死率高原因：目前脓毒症患者治疗方面的临床研究已取得重大突破，但由于病情危重，且大多数患者合并有其他慢性疾病、基础疾病多、自身免疫力低下、加之感染的病原菌常常是多重耐药菌等，治疗难度大，预后差，病死率高。本组资料显示 75例严重脓毒症和脓毒性休克患者28 d病死率高达36%(27/75)，与文献报道相符，同时与医务人员对指南依从性差、执行力不到位有关。75例患者中，在1 h内能应用广谱抗生素的有34.7%(26/75)； 2 h CVP监测率为54.7%(41/75)；及时液体复苏为46.7%(35/75)；6 h达标率为58.9%(44/75)等值均低，是导致该类疾病病死率高的原因之一。反映出我院医务人员对指南依从性差及认知不够,需加强指南的教育及执行程度。

集束化治疗的依从性差原因：早期识别严重脓毒症的意识欠缺，不能尽早对脓毒性休克进行正确的判断、监测及治疗；初始治疗不及时或虽初始治疗及时，但未能在6 h内达到治疗目标值；从而延误了最佳治疗时机，导致病情恶化。

对如何提高脓毒症及脓毒性休克集束化治疗依从性的建议：(1)早期诊断是关键，强化医护人员对集束化治疗理念，在出现血流动力学不稳定的最初6 h内达到治疗目标值。(2)应加强团队观念，提高临床医护人员对集束化治疗的认知性和依从性。(3)加强医患沟通，增强患者对集束化治疗方案的依从性，配合治疗以取得最好疗效。(4)建立危重患者抢救绿色通道，简化取药流程，缩短取药耗时。加强医院辅助科室间的协作关系，如影像科、临检科、生化科、中心实验室等并及时出具报告，及时反馈给病房医师做出相关处理,为患者赢得最佳治疗时间。

总之，脓毒症是一个涉及全身炎症反应的复杂病理综合征，其发生、发展与感染，炎症，免疫等因素有关。早识别、早诊断、早治疗是治疗成功的关键。通过培训、规范临床治疗可提高临床医师对集束化治疗的依从性，将有助于指南在临床上的落实，从而达到降低严重脓毒症和脓毒性休克病死率的最终目标。

[1] 国际脓毒症定义会议.关于脓毒症的最新诊断标准[S].中国危重病急救医学,2006，18(11):645.

[2] 郭琦，黎毅敏，农凌波，等.严重感染集束治疗的依从性研究[J].中国危重病急救医学杂志,2009,21(1):8-12.

[3] Paul M，ShaIli V，Muchtar E．et a1．Svstematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis[J]．Antimicmb Agents Chemotiler， 2010，54(11)：4851-4863．

[4] Beale R，Janes JM，Bmnkhorst FM．et a1．C1obal utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock:a report from the PROGRESS registry[J].Critical Care，2010，14(3)： R102.

[5] Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J]. Intensive Care Med, 2008, 34:17-60.

[6] James W, Timothy TC, Hector RW, et al. The host response to sepsis and developmental impact[J]. Pediatrics, 2010,125(5): 1031-1041.

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