阵发性室上性心动过速急诊药物治疗的疗效分析

徐宁

·论著·

阵发性室上性心动过速急诊药物治疗的疗效分析

徐宁

目的探讨阵发性室上性心动过速(PSVT)药物治疗的有效性和安全性。方法回顾性分析1998年8月至2016年6月我院急诊科急诊药物治疗的PSVT患者136例。观察生命体征(如血压、脉搏等)、心电图、心酶谱、肝肾功能等。结果136例患者中维拉帕米复律成功率75%(78/104)，普罗帕酮复律成功率88%(30/34)，间羟胺复律成功16例，无死亡患者。3例70岁以上首次发作的PSVT患者复律成功后出现持续性心动过缓，确诊病态窦房结综合征(SSS)。结论药物复律目前仍是急诊科(尤基层医院)PSVT主要的复律选择，其中维拉帕米、普罗帕酮复律成功率均较高，三磷酸腺苷可作为无效病例的最终选择，但应做好复苏准备，谨慎使用。合并低血压，甚至血压测不出，使用间羟胺复律是有效的。对70岁以上首次发作的PSVT患者药物复律应谨慎。药物复律无效或有药物复律禁忌时则需具备条件行电复律复律。

心动过速； 药物治疗； 疗效

阵发性室上性心动过速(PSVT)是急诊常见的心律失常,严重时可致心力衰竭、休克,甚至危及生命。急诊科(尤基层医院)限于条件,药物治疗仍是目前常用来终止发作的措施。本科1998年8月至2016年6月先后急诊药物治疗PSVT患者136例。现总结报告如下。

资料和方法

一、一般资料

136例患者均选自本院急诊科急诊，其中，男性98例,女性38例；年龄16～80岁。均无明确器质性心脏病史。136例中有8例反复发作3～5次计28例次。发作至就诊时间30 min至20 h不等。临床表现:突然发作性心悸、胸闷、气短、头昏头晕、心前区隐痛等；血压下降,严重时血压测不出,但意识清楚,未见晕厥发作(16/136)。心电图示QRS波群形态、时限正常,节律规则,心率150～250次/min,符合PSVT诊断。首发者常规按压一侧颈动脉窦或眼球,或咽刺激均未能中止发作。

二、治疗方法

136例均在心电监护下首选给予药物治疗。如血压≥90/60 mmHg者,首选维拉帕米者104例,予维拉帕米5 mg+5%葡萄糖10～20 mL稀释后静注,5 min注完,观察30 min,未能复律追加5 mg或改用普罗帕酮70 mg缓慢静注,无效最终给予三磷酸腺苷(ATP)10～20 mg快速静推。首选普罗帕酮32例,予普罗帕酮70 mg+5%葡萄糖20 mL稀释后静注,5 min注完,15 min无效,追加70 mg,仍无效再追加70 mg或改用ATP。对其中16例患者就诊时血压<90 /60 mmHg,甚至血压测不出者,询问既往无高血压病史,则给予间羟胺10 mg+5%葡萄糖100 mL快速静滴,监测血压和心律,随着血压上升,心率减慢,血压达120/80 mmHg左右时,即可见复律成功,立即停止给药,维持静脉通路观察30 min,无反复则撤除,未有需重复用药者。

对反复发作病例,则依据既往发作时用药史,首选相同药物复律,但往往转复时间长,多需反复或联合用药。

三、观察指标

观察生命体征(如血压、脉搏等)、心电图、心酶谱、肝肾功能等。

结 果

136例中维拉帕米复律成功78例,成功率为75%(78/104)；普罗帕酮复律成功30例,成功率为88%(30/34)。但大多数需2剂或3剂反复给药。联合用药复律16例,其中5例最终予ATP复律成功。16例血压测不出病例用间羟胺均复律。4例药物治疗无效最终行电复律转复。

本组中未发生死亡患者。复律后出现频发房性早搏5例,偶发室性早搏2例,均见于反复发作的患者,未见其他心律失常。其中3例70岁以上患者,均以首次发作性心动过速就诊,给予维拉帕米药物复律后,表现为持续性心动过缓,而确诊为病态窦房结综合征(SSS),最终行心脏起博器治疗。

讨 论

PSVT是急诊常见的快速心律失常,大多由窦房结、房室结与心房折返机制引起,射频消融术是根治的有效方法,但急诊科(尤基层医院)限于条件,药物治疗仍是目前急诊复律的首选方法。我们常规选用维拉帕米、普罗帕酮,均取得了较好的疗效。本研究中笔者观察到维拉帕米复律大多在用药后3～10 min,但亦发现不少患者用药后30 min左右方能转复。文献报道15 min后未转复者可重复一次,一般总量不超过15 mg为安全[1]。笔者建议30 min内未能转复,血压≥90/60 mmHg时暂缓追加药物,保留静脉通路观察,30 min后确实无效,在严密监护下谨慎追加用药。

大多文献建议普罗帕酮为治疗PSVT的首选用药,安全性较维拉帕米高,转复成功率为80%～90%,静注总量不超过280 mg[1]。笔者使用中观察到普罗帕酮反复用药率较高,与用药方法不当是否有关,有待进一步观察。也有学者建议普罗帕酮不需稀释静注[2]。

PSVT严重时可引起心力衰竭、休克。本组中16例就诊时血压低于90/60 mmHg,甚至测不到血压,忌用抗心律失常药物,可选用间羟胺在监护下快速静滴,均转复成功。但老年患者、高血压、心肌梗死病史者禁用[3]。需请心内科紧急会诊行电复律复律。

文献报道药物治疗首选腺苷,无效使用维拉帕米[3]。本研究中5例最终应用ATP复律的患者中发现,转复后均发生窦性停搏,持续5 s以上,患者有濒死感。观察3 s不恢复窦性心律,应立即胸外心脏按压辅助循环,风险很大。用药前应充分做好复苏的药物、器械和人员准备,夜间人员不足时最好不用。我们目前只作为其他药物治疗失败时最终的药物选择。

文献报道[4-5],SSS在老年人群多发,60岁以上约占50%以上,增龄性退行性变是最常见原因。过去认为缺血性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、心肌炎、高血压性心脏病是最常见原因,其中Ⅰ型为慢—快综合征。本组中有3例70岁以上患者,均以首次发作性心动过速就诊,无既往类似发作病史提供,心电图证实为PSVT,而给予维拉帕米复律,复律后表现持续性心动过缓,确诊为病态窦房结综合征,最终行心脏起博器治疗,避免心脏事件的进一步恶化。提示对70岁以上首次发作的心动过速患者应谨慎选择药物复律,即使药物复律,也应入院观察,避免恶性心脏事件发生。

本病预后相对较好,但仍存在很大风险,反复发作者尤应小心。我院既往曾发生1例青年患者死亡。对本病发作,尤反复发作者,均建议作导管消融术根治,但基层医院限于条件目前难以做到。且本病不宜用药物预防[2]。

PSVT有着很高的复发率，由于条件的限制，未能随访到患者的复发情况，及再次复发时药物使用的复律成功情况，同时对复律药物的副反应观察也不够，希望在下一步的研究中，能在这些方面进行观察。

1 张文武.急诊内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:904-915.

2 项志敏.心血管病常见用药误区(6)——用药速度、浓度及间隔不合理[J].中国临床医生,2008,36(12):38-39.

3 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2009:198-200；

4 邹竟竟.老年人窦房结功能障碍的诊断[J].临床军医杂志,2007,35(1):120-122.

5 孟晓萍,崔建华,费瑜,等.病态窦房结综合征[J].中国临床医生,2011,39(9):13-14.

Emergencydrugtreatmentofparoxysmalsupraventriculartachycardia:aclinicalanalysisof136cases

XuNing.

DepartmentofEmergency,Dongtaipeople’sHospital,Dongtai224200,China

XuNing,Email:jsdtxn3937@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of emergency drug in the treatment of patients with paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT).MethodsA retrospective analysis were made for 136 cases of PSVT patients treated in emergency department of our hospital from August 1998 to June 2016. Vital signs(such as blood pressure, pluse, etc), electrocardiogram, heart zymogram,liver and kidney function of these patients were analyzed.ResultsThe successful rate of Verapamil in 136 cases was 75% (78/104). The successful rate of Propafenone was 88% (30/34), and 16 cases were resuced successfully with Meta hydroxylamine. There were no death cases. However, 3 cases of PSVT who were above 70 years of age were found to have persistent bradycardia after cardioversion, and the diagnosis of sick sinus syndrome (SSS) was confirmed.ConclusionDrug cardioversion for PSVT is still a main cardioversion way in emergency department (especially primary hospital), including Verapamil and Propafenone with higher sucessful rate. ATP can be used as the final choice for ineffective cases, but should be prepared for resuscitation and be used with caution.The hypotension, even blood pressure can’t be measured, is effective in the use of Meta hydroxylamine. For PSVT patients over 70 years of age, drug cardioversion should be prudent. When the drug cardioversion is invalid or the drug is contraindicated, the direct cardioversion should be performed.

Tachycardia; drug therapy; curative effect

郭玛娜,李涛,李娜.4 086例危重症患者流行病学特点分析[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(3):157-159.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.03.008

224200 江苏东台，东台市人民医院急诊科

徐宁,Email:jsdtxn3937@163.com

2017-03-15)

(本文编辑:楚鹰)