突发群体性氯气泄漏事故现场卫生应急救援处置与临床救治专家共识(2017)
2017-01-10中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会中国中西医结合学会灾害医学专业委员会
中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会 中国中西医结合学会灾害医学专业委员会
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突发群体性氯气泄漏事故现场卫生应急救援处置与临床救治专家共识(2017)
中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会 中国中西医结合学会灾害医学专业委员会
氯气是一种有强烈刺激性的有毒气体,被广泛应用于化学和塑料工业中,造纸和纺织业以其作为漂白剂,液态氯还被广泛用于日常生活消毒和清洁剂。吸入一定量的氯气会引起全身性中毒反应,引发以呼吸道损伤为主的多系统急慢性损害[1],可在短时间内造成化学性肺水肿,甚至危及患者生命。在我国,因氯气泄漏造成的群体性中毒事故时有发生,给国家财产和人民的生命安全造成巨大的损失和威胁,直接影响正常的生产、生活秩序和社会安全[2-3]。如何在实际卫生应急救援工作中采取有效的措施成功处置各类氯气泄漏事故,已成为摆在我们面前的一道难题。为此,中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会与中国中西医结合学会灾害医学专业委员会从临床实际出发,结合参与抢救的多次重大突发群体性氯气泄露事故现场应急救援经验,制定了本专家共识,以规范和指导卫生应急与医护人员在突发群体性氯气泄露事故发生时对患者采取正确的紧急处置,为抢救患者生命赢得时间,以挽救更多危重病患者的生命。
一、概述
(一)氯气的理化性质
氯气化学式为Cl2(分子量为70.91),在常温常压下为黄绿色有强烈刺激性气味的剧毒气体。其相对密度1.47(0℃,369.77 kPa),熔点-101℃,沸点-34.5℃,蒸气密度2.49,蒸气压506.62 kPa(5 atm,10.3℃),在高压下氯气液化为液氯,可溶于水和碱溶液。氯气在高热下可与一氧化碳作用,生成光气；与水反应可产生次氯酸和盐酸。氯气本身并不可燃,但可助燃。在日光下与易燃气体混合,或与许多其他易燃物质反应,均可引发燃烧爆炸。
(二)氯气的危害及侵入途径
氯气中毒有突发性、群体性、隐匿性、快速性和高度致命性的特点[4-6],急性氯气中毒多由意外事故所致。《危险货物品名表》GB12268-1990中规定的危险货物编号(简称危规号)为23002[7]。各种动物一次吸入368～2 900 mg/m3的氯气30～60 min均可引起死亡；啮齿类动物一次吸入29～87 mg/m3的氯气数小时即可引起明确的不良反应,使死亡率增高。较低浓度氯气接触中毒主要作用于眼和上呼吸道,高浓度时还可作用于下呼吸道,极高浓度时刺激迷走神经引起反射性呼吸和心搏骤停[8-9]。
人对氯的嗅觉阈浓度为0.06 mg/m3,浓度达到3 mg/m3时刺激明显,>11.6 mg/m3时不可耐受,暴露于120～180 mg/m3浓度的氯气环境下30～60 min可引起中毒性肺炎和肺水肿,浓度为3 000 mg/m3时吸入数口可危及生命,浓度达到30 000 mg/m3时即使用一般过滤式防毒面具也无防护作用[10]。
二、氯气中毒的特征
(一)急性中毒损害
急性氯气中毒主要因呼吸道吸入较高浓度的氯气所致,是以呼吸系统损害为主的急性病变,吸入后迅速发病,通常无潜伏期。
氯气浓度为3～9 mg/m3时吸入者可迅速发病,立即出现眼和上呼吸道刺激反应,如羞明、流泪、咽痛、呛咳、咳少量痰等,很快患者便咳嗽加剧,出现胸闷、气急、胸骨后疼痛、呼吸困难或哮喘样发作等症状；有时伴有恶心、呕吐、腹胀、上腹痛等消化系统症状,或头晕、头痛、烦躁、嗜睡等神经系统症状。浓度为120～180 mg/m3时,吸入者可在1 h内(少数患者于12 h内)出现肺水肿,表现为进行性呼吸频率增加、口唇发绀、心动过速、咳白色或粉红色或血性泡沫痰、顽固性低氧血症等；肺部听诊可闻及干、湿啰音或哮鸣音。浓度为300 mg/m3时吸入少许,可能造成致命损害:由于呼吸道黏膜内末梢感受器受吸入氯气刺激,可致呼吸道平滑肌反射性挛缩而加剧通气障碍,甚至喉头痉挛窒息死亡或陷入昏迷,出现脑水肿或中毒性休克；有时还可引起迷走神经反射性心搏骤停而发生电击式猝死[11]。国内有因氯气致支气管黏膜坏死脱落后出现短暂窒息,呼吸停止达6次的病例报道。少数重症者可发生肺部感染、上消化道出血、气胸及纵隔气肿等并发症。
液氯或高浓度氯气还可引起双眼角、结膜损伤和皮肤暴露部位灼伤。
(二)慢性中毒与远期损害[12]
经常接触氯气者可有上呼吸道、眼结膜及皮肤的刺激症状以及慢性牙龈炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等的发病率增高,对深部小气道也可有一定影响[13]。心电图异常率也显著增高,主要表现为窦性心动过缓、窦性心律不齐与传导阻滞等,少数可致心肌损害。接触者也常诉疲乏、头昏等神经衰弱综合征及类似胃炎的症状。有的可见鼻黏膜溃疡、嗅觉功能下降和牙齿酸蚀现象。皮肤暴露部位可有烧灼发痒感,也可发生痤疮样皮疹或疱疹临床表现。
急性氯气中毒患者还可遗留有肺气肿、支气管炎、支气管哮喘、肺活量及肺弥散功能下降、气道阻力增加等后遗症。部分表现为反映性气道功能不全综合征(reflected airway dysfunction syndrome,RADS),再次接触氯气或其他刺激性烟气易诱发哮喘。后遗症的程度及持续时间与当时中毒严重程度、治疗情况,以及患者有无吸烟史及哮喘史等因素有关[14]。
(三)氯气中毒的临床表现
按照临床表现与检查,一般将氯气中毒分为轻度中毒、中度中毒和重度中毒3类,还有一部分列为刺激反应。
1.刺激反应:一般将一过性眼和上呼吸道黏膜刺激症状、肺部无阳性体征或偶有散在性干啰音及胸部X线片表现无异常者归为此类。即患者的眼睛和上呼吸道粘膜出现轻度刺激症状,具体表现为畏光、流泪、咽部不适、刺激性咳嗽等[15],一般于接触中毒后24 h恢复,辅助检查胸部X线片正常。
2.轻度中毒:肺部听诊闻及散在性干、湿啰音或哮喘音；胸部X线片表现无异常或有肺纹理改变者。主要表现为支气管炎和支气管周围炎,有咳嗽及少量咳痰、胸闷、头昏、头痛等症状；两肺有干啰音或哮鸣音,可有少量湿啰音；胸部X线片见两肺叶肺纹理增多、增粗、模糊。
3.中度中毒:有咳嗽、可有少量咳痰、喘息、咽痛、声音嘶哑、头痛、恶心呕吐、胸闷、胸痛等症状；两肺有干啰音或哮鸣音,可有少量湿啰音；胸部X线片示两肺纹理增多、增粗、模糊或紊乱,或散布点、片状或云絮状、棉球样或蝶翼状阴影及肺门改变、肺野有毛玻璃样改变。主要表现为支气管炎和支气管周围炎；血气分析示呼吸性碱中毒、呼吸性或代谢性或混合性酸中毒,心电图检查可呈心动过速、传导阻滞、短暂性心律失常、ST-T波改变等异常表现。有多导联ST段呈弓背抬高,心率达130～150次/min,显示心肌缺血的病例报告。
4.重度中毒:咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰,呼吸困难、胸部紧束感、明显发绀,有的表现为严重窒息或中、重度昏迷；两肺有弥漫性湿啰音。当临床症状进一步加重,出现呼吸窘迫、明显发绀,胸部X线片符合弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺水肿征象[16]；或血气分析示PaO2/FiO2≤6.6 kPa(200 mmHg),符合急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)者；或出现严重窒息、气胸、纵隔气肿等严重并发症者,均可列为重度中毒。
(四)氯气中毒致急性化学性肺水肿[17-18]
1.氯气中毒致化学性肺水肿的机制[19]
氯气一般经由呼吸道吸入,在生理条件下(pH值7.4,37℃)与水反应产生的次氯酸和盐酸是引起呼吸系统损害的主要物质。次氯酸可以穿透细胞膜,破坏膜的完整性、通透性及肺泡壁的气-血、气-液屏障,使大量液体渗透至组织,引起眼、呼吸道粘膜炎性水肿、充血和坏死,重者便形成化学性肺水肿[20]。次氯酸可与胞浆中半胱氨酸的巯基反应,抑制多种酶活性。患者在吸入大量氯气后1 h就可能出现急性肺水肿。CT报告两肺弥漫性病变,结合病史考虑氯气吸入性肺炎、肺水肿。
2.氯气中毒致急性化学性肺水肿的分期[21-22]
氯气中毒致急性化学性肺水肿的确诊以毒物接触史、临床症状和体征、胸部X线片及血气分析结果为依据,进行的综合评估与判断[23]。
(1)刺激期:吸入氯气后,患者出现咳嗽、胸闷、气急、头晕等症状；接触氯气浓度较高时,有眼、鼻、咽喉刺激性症状,如流泪、眨眼、流涕,甚至由于痉挛性阵咳而引起呕吐等。
(2) 潜伏期:脱离接触氯气后,刺激症状缓解或消失,即进入潜伏期。潜伏期通常仅持续1 h左右,但极少数患者最长可达48 h。
(3) 肺水肿发作期:进入发作期时,患者均有胸闷憋气、胸骨后疼痛的表现。潜伏期后患者症状突然加重,首先出现呼吸困难,伴有咳嗽、多痰,进而气急、咳嗽频繁,出现严重呼吸困难；查体可出现明显紫绀,呼吸频率增快(可增快至35～40次/min)和心动过速(成人心率在130～140次/min左右),双肺呼吸音低、满布粗糙的干性啰音及大、中、小湿啰音、捻发音。辅助检查胸部X线片示双肺透光度降低,肺纹理粗乱,有斑点状小片云絮状阴影,甚至密集棉絮状团块状阴影融合；血气分析示动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)5.6～7.8 kPa。
(4) 恢复期:重度肺水肿经过救治一般在96 h内症状好转,进入恢复期,经2周左右可基本痊愈。
三、氯气泄漏事故医院应急处置救治预案可发挥十分重要的作用[25-29]
1.医院接到氯气泄漏事故通报后可立即启动应急预案,迅速调动大批医务人员投入抢救。开放全院救治绿色通道,确保所有氯气中毒患者来院诊疗与转运工作衔接有条不紊,做到急诊科作为集中指挥和分级安排的急救现场。
2.必须做到救治组织指挥有力、危重患者分诊得当、医护配合默契、救治措施正确、用药合理适当、专家们各尽所能[30]。充分发挥当地卫生院的作用,做好双向转诊工作:分诊出的刺激反应及轻度中毒患者就地治疗,重症患者转上级医院进一步加强治疗。
3.专家组对全体患者的诊治做到统一诊断标准、统一收治标准、统一治疗方案、统一出院标准,对重症急性肺水肿患者建立专家会商制度,确保患者生命安全。
4.必须真正做到快速控制重症患者病情,使得整体救治取得圆满成功。
四、诊断要点
急性氯气中毒的诊断原则需经作业现场卫生学调查证实,在短期内有明确的大量氯气接触史,具有符合氯气毒性特点的临床表现,并经胸部X线片及血气分析等实验室检查得到证实,且应注意与其他病因引起的呼吸系统疾病相鉴别,如氨气、硫酸二甲酯、光气等其他刺激性气体急性中毒、上呼吸道感染、支气管哮喘、心源性肺水肿等。
急性氯气中毒通常潜伏期短,高浓度吸入后可迅速发病,胸部X线片改变是早期诊断的重要依据。当临床症状、体征与X线征象不一致时,应以X线征象为主进行诊断,具体分级参照国家职业性急性氯气中毒诊断标准(BGZ 65-2002)[24]。
五、氯气中毒现场自救互救原则[31-33]
1.切断毒源:使中毒患者迅速脱离染毒环境。
2.迅速阻滞毒物的继续吸收。
3.迅速有效消除威胁生命的毒效应。
4.清除尚未吸收的毒物。
5.根据毒物进入的途径,采取以下3种排毒方法[34]:(1)吸入性中毒:应立即撤离中毒现场,保持呼吸道通畅,呼吸新鲜空气,吸氧。(2)接触中毒:应立即脱去污染衣服。
6.医疗抢救专业组通常应从上风、侧风方向进入援救区,抢救小组所有人员都应根据毒情穿戴相应的防护器材,并严守防护纪律。
7.中毒患者转送:发现中毒患者及时抢救,迅速而安全地使中毒患者离开现场,分批后送到进行确定性治疗的医疗机构,应尽可能减少医疗转送的过程。
8.特别要关注氯气中毒患者的心理危害程度和治疗[35]:突发氯气中毒的强烈刺激使部分人精神难以适应,给患者造成的精神创伤是明显的。约有3/4者可出现轻重不同的所谓“恐怖综合征”,失去常态,表现有恐惧感、易轻信谣言等。因此,对此类中毒患者的救治,除现场救护及早期治疗外,还必须及时采取正确的应对心理问题的防治策略。
9.必需采用 “一戴、二隔、三救出及六早方案”[36]。一戴,即施救者应首先做好自身应急防护。“二隔”,即做好自身防护的施救者应尽快隔绝氯气继续被中毒者吸入。“三救出”,即抢救人员在“一戴、二隔”的基础上,争分夺秒地将氯气中毒者移离出毒源区。“六早方案” :(1)早期现场处理。(2)早期使用地塞米松和山莨菪碱。(3)早期气道湿化。(4)对重度氯气吸入中毒患者早期行气管插管或气管切开。(5)早期预防肺水肿的发生。(6)早期进行综合治疗至关重要。
六、氯气中毒的现场防护[37-38]
1．抢救小组所有人员都应根据毒情穿戴相应的防护器材,并严守防护纪律。
2．询问情况。应掌握事件造成的人员伤亡情况,发生的时间,毒物的量和发生的部位、形式及扩散外围。
3．尽快明确毒物接触史。包括毒物名称、理化性质与状态、接触时间、吸收量和染毒途径。
4．做好防护再撤离[39]。染毒区人员撤离前应自行或相互帮助戴好防毒面罩或者用湿毛巾捂住口鼻,同时穿好防毒衣或雨衣把暴露的皮肤保护起来免受损害。
5．迅速判明上风方向。撤离现场的人员应迅速判明风向,利用旗帜、树枝、手帕来辨明风向。
6．防止继发伤害。染毒区人员应尽可能利用交通工具撤离现场。
7．控制污染区:通过检测确定污染区边界,做出明显标志,制止人员和车辆进入,对周围交通实行管制。
8．迅速有效消除威胁生命的毒效应。凡出现心搏、呼吸停止的患者,应迅速对其施行心肺复苏术。但是一定要谨防救援人员再次引起中毒,因此不宜进行口对口人工呼吸。
9.合理吸氧。使PaO2维持在8～10 kPa,动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2)>90%。在发生严重肺水肿或ARDS时,可给予鼻面罩持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)或呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure,PEEP),但呼气末压力不宜超过0.49 kPa(5 cmH2O),使用时还须注意对心肺的不利影响,功能不全者慎用。也可用高频喷射通气疗法:通气频率为80～100次/min,驱动压为40～58 kPa。
七、综合治疗
根据患者的具体病情,分别采用下列综合治疗方法[40-42]:
1.迅速维持呼吸道通畅:间断高流量(3～5 L/min)吸氧,同时湿化吸入50%的乙醇抗泡；排除分泌物,适时气管插管,必要时上呼吸机支持呼吸。
2.强心、利尿、扩张支气管:用氨茶碱0.25～0.50 g加入50%葡萄糖溶液20 mL中,缓慢由静脉注入,1次/d。
3.解除支气管痉挛:用0.25%～0.5%异丙基肾上腺素或0.2%舒喘灵或地塞米松气雾剂,每次吸半分钟至几分钟,直至中毒者呼吸功能恢复。
4.减少组织间液及渗出:人血清蛋白10 g静脉滴注完后即用呋塞米20 mg,1～2 次/d；或霍姆(高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液)250 mL静脉滴注完后即用速尿20 mg,以减少组织间液及渗出。
5.防止发生应急性溃疡:10%葡萄糖注射液250 mL+奥美拉唑40 mg,静脉滴注,1次/d。
6.抗过敏、促醒:肌肉注射盐酸异丙嗪50 mg, 1次/d。
7.支持循环功能:心率快者用半量毛花苷丙C静脉推注,以减慢心率,保护心脏功能；出现循环衰竭现象时可注射25%葡萄糖溶液20 mL+毒毛旋花子甙K 0.125～0.250 mg。
8.预防感染:可应用抗生素头孢曲松钠2 g；甲硝唑注射液100 mL静脉滴注,1次/d。
9.纤维支气管镜吸痰和药物灌洗:对因肺部渗出及痰堵塞而导致的肺不张等,应立即行纤维支气管镜吸痰和药物灌洗,也可有效减轻急性化学性肺水肿的发生。
八、氯气中毒致急性化学性肺水肿的治疗
氯气中毒致急性化学性肺水肿的主要处理措施如下:
1.卧床休息:肺损伤疑似患者应卧床休息,以减轻心肺负担,防止肺出血加重。
2.保持呼吸道通畅:如有呼吸道烧伤、严重上呼吸道阻塞或有窒息危险时,应尽早施行气管切开术。
3.氧疗:间断性高流量(3～5 L/min)吸氧,同时湿化吸入50%乙醇溶液抗泡或用1%二甲基硅油雾化剂消泡,每次1～3 min,1次/30 min。
4.解除支气管痉挛:可采用0.25%～0.5%异丙基肾上腺素或0.2%舒喘灵或地塞米松气雾剂,每次吸数分钟；也可用支气管扩张剂氨茶碱0.25～0.50 g加入0.9%氯化钠注射液20 mL中,由静脉缓慢注入,待症状改善后停药。
5.机械通气辅助呼吸:如常压氧疗不能纠正PaO2的降低,全身缺氧情况也未见改善,则需采取机械通气辅助呼吸。一般可采用间歇正压通气(intermittent positive pressure breathing,IPPB)模式,以提高患者有效肺泡通气量,减少生理性无效腔和肺内分流量,改善机体氧合状态。如IPPB不能使PaO2≥ 80 mmHg,可考虑改用持续正压通气(continuous positive pressure breathing,CPPB)模式。但一般认为冲击伤伴有空气栓塞者,应禁止使用；若治疗中出现空气栓塞,也应立即停用。有人推荐高频通气疗法,其提供的潮气量和气道压力都较低,可用于空气栓塞的患者,降低气栓的危险性。
6.脱水:一般采取呋塞米20 mg,1～2次/d,连续使用2～3 d；或用20%甘露醇250 mL静脉滴注,30 min内滴完。
7.增强心肌收缩力:用西地兰纠正患者心率过快,对循环衰竭患者可应用毒毛旋花子甙K。
8.应用维生素B6联用丰诺安新疗法
目前,尚无氯气中毒的特效解毒剂。岳茂兴等[43-45]发明的维生素B6联用丰诺安新疗法可从利尿、解毒、抗氧化、减少渗出、促进机体酶代谢、保护大脑及神经系统功能等方面治疗化学性肺水肿,临床应用证实疗效确切。具体使用方案[46]:(1)重度中毒:0.9%氯化钠注射液250 mL+维生素B65 g+维生素C 2 g,2次/d；20AA复方氨基酸500 mL,1次/d,静脉滴注,连续使用直至病情控制。(2)中度中毒:0.9%氯化钠注射液250 mL+维生素B65 g+维生素C 2 g,1次/d；20AA复方氨基酸500 mL,1次/d；静脉滴注,连续使用直至病情控制。(3)轻度中毒:0.9%氯化钠注射液250 mL+维生素B63 g+维生素C 2 g,1次/d；20AA复方氨基酸500 mL,1次/d；静脉滴注,连续使用直至病情控制。
9.短程山莨菪碱联用地塞米松冲击疗法[47]
短程山莨菪碱联用地塞米松冲击疗法[48-50]:0.9%氯化钠注射液250 mL+山莨菪碱0.33 mg·Kg+地塞米松 0.33 mg/Kg,2 次/d；静脉滴注或静脉推注,共3 d。临床证实确有改善微循环及抗毒、抗炎、抗休克、减少渗出等作用[50-51],治疗化学性肺水肿有效。
10.柴黄参祛毒固本汤
“柴黄参祛毒固本汤”(柴胡、黄芩、大黄、赤芍、玄参、丹参、生地、金银花、连翘、枳壳、栀子、甘草等)由汉·张仲景《伤寒论》柴胡汤与血府逐瘀汤、三黄泻心汤合方化裁而成,系为临床验方的二次开发,已历经16年研究、积累了大量临床病例,取得了理想效果。临床证实其具有表里双解、气血同治、清热解毒、扶正固本、通经活脉的效果[52]。岳茂兴等[53]在对严重化学性肺损伤89例患者的治疗和长期随访中发现,待患者病情平稳后加服本方,对中毒性肺水肿后可能出现的肺纤维化等远期效应具有一定的预防作用。具体用法为每天1剂,连续服用28剂为1个疗程。
综上所述,急性氯气中毒病情发展快,救治较为困难。临床病例证实,氯气中毒胸部X线片表现与临床症状基本相符,胸部X线片及肺部CT是早期重要的诊断手段。防治肺水肿是治疗关键。维生素B6联用丰诺安新疗法与短程山莨菪碱联用地塞米松冲击疗法对急性肺水肿有良好效果。待病情平稳后服用中药 “柴黄参祛毒固本汤”对中毒性肺水肿后可能出现的肺纤维化发生等远期效应具有一定的预防作用。同时,采用高流量吸氧、抗泡剂及超声雾化吸入、抗过敏或碱性中和剂的应用、维持适当体位、保证组织细胞供氧、维护重要腔器功能、纠正电解质紊乱与酸碱平衡等综合治疗同样至关重要[54-55]。此外,还需重视对患者的心理干预和远期损伤防治。
九、结语
本专家共识的制定是基于目前对“突发性群体性氯气泄漏事故现场卫生应急救援处置与临床救治专家共识”的理解并参考与现有的循证医学证据及国内外有关文献完成的。氯气泄漏事故中毒患者的临床治疗比较复杂,遵循专家共识能够改善氯气泄漏事故中毒患者的救治效果。但需要注意的是,本专家共识不能完全覆盖患者所有的临床情况,在具体临床实践中需因病施治和因地(环境条件)施治,根据医师经验进行诊断和治疗。
审阅专家组成员名单(按姓氏汉语拼音为序):
白俊清,卞晓星,崔 彦,曹 佳,曹广文,陈 东,陈建荣,陈 彦,陈晓辉,陈浩波,楚 鹰,都定元,董谢平,付 研,付守芝,顾建文,关永东,何春来,何 梅,何忠杰,黄 毅,花海明,姜成华,贾群林,蒋龙元,刘明华,刘 宁,刘保池,刘国栋,刘 斌,刘志礼,李奇林,李 静,李 瑛,李国民,李小兵,林绍彬,路小光,梁华平,黎清成,米玉红,秦国良,芮庆林,申 捷,孙志辉,司少艳,谭杜勋,武巧元,王祉武,王 醒,许 铁,徐燕杰,夏锡仪,肖烈辉,阴赪宏,尹志勇,尹进南,杨晓峰,姚元章,岳 健,周培根,周飞虎,张海涛,张 谦,张成岗,张劲松,张文武,张 红,张 泓,张福林,张思森,张在其,赵 枫,周 宁,邹小明,郑道新,朱晓瓞
执笔人:岳茂兴(100101 北京,解放军第三○六医院特种医学中心;213002 常州,江苏大学附属武进医院急诊医学科)；李奇林(510282 广州,南方医科大学珠江医院急诊科)
1 Boskabady MH,Esmaeilizadeh M,Boskabady M.The effect of exposure to chlorine on pulmonary function tests and respiratory and allergic symptoms in Iranian lifeguards[J]. Toxicol Ind Health,2014,30(3):218-224.
2 任继勤,穆咏雪.危化品事故的统计分析与管理启示[J].化工管理,2015,(16):28-31.
3 Park SB. Alert over South Korea toxic leaks[J].Nature,2013,494(7435):15-16.
4 岳茂兴.危险化学品事故急救[M].北京:化学工业出版社,2005:251-323.
5 岳茂兴.反化学恐怖医疗手册[M].北京:清华大学出版社,2004:3-23.
6 Mowry JB,Spyker DA,Brooks DE,et al.2015 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System ( NPDS ): 33rd Annual Report[J]. Clin Toxicol (Phila),2016,54(10):924.
7 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局,中国国家标准化管理委员会.GB12268-1990,危险货物品名表[S].北京:中国标准出版社,1990.
8 岳茂兴.氯气中毒医疗卫生救援院前急救[J].中华急诊医学杂志,2008,17(2):224.
9 岳茂兴,杨志焕,夏亚东,等. 冲击波和液体火箭推进剂中毒致冲毒复合伤大鼠实验模型的建立[J].中华航空航天医学杂志,2001,12(1):31-34.
10 Honavar J,Doran S,Oh JY,et al. Nitrite therapy improves survival postexposure to chlorine gas[J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2014,307(11):L888-894.
11 刘豫玲,戴德银,臧维新.突发性氯气中毒210例急救体会[J].人民军医,1997,40(3):133-134.
12 Mackie E,Svendsen E,Grant S,et al. Management of chlorine gas-related injuries from the Graniteville,South Carolina,train derailment[J].Disaster Med Public Health Prep,2014,8(5):411-416.
13 龚震宇,邓中平,蒋学之.刺激性气体急性中毒对工人肺小气道功能的影响[J].浙江预防医学,1994,6(6):23-24.
14 Sun ML,Ma DH,Liu M,et al. Successful treatment of paraquat poisoning by Xuebijing,an injection concocted from multiple Chinese medicinal herbs: a case report[J].J Altern Complement Med,2009,15(12):1375-1378.
15 邱泽武,彭晓波,王永安,等.危险化学品事故与中毒救治[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(6):5-8.
16 刘珍娟,黄德健,王中秋,等.急性氯气中毒患者胸部X线和CT表现分析[J]. 中华医学杂志,2010,90(39):2740-2744.
17 岳茂兴,夏亚东,黄韶清,等.氮氧化物致急性化学中毒性肺水肿的临床救治研究[J]. 中国急救医学,2001,21(3): 142-144.
18 夏锡仪,岳茂兴,李瑛. 严重急性化学性肺水肿37例临床救治分析[J].中国全科医学,2010,13(29):3343-3345.
19 岳茂兴,夏亚东.氮氧化物急性中毒致严重迟发性化学性肺水肿的特点和救治对策—附2例死亡病例分析[J].中华危重病急救医学,2002,14(12):757-758.
20 岳茂兴,魏荣贵,马华松,等.氮氧化物致急性化学中毒性肺水肿19例的临床救治[J].中华航空航天医学杂志,2001,12(2):115-116.
21 岳茂兴.灾害事故现场急救[M].北京:化学工业出版社,2006:169-238.
22 岳茂兴.氮氧化物中毒损伤的临床救治研究与进展[J].中华急诊医学杂志,2001,10(4):222-223.
23 陈俊杰,胡张顺,况茂盛,等.急性混合气体中毒肺部损伤的CT诊断[J].实用医技杂志,2011,18(9):925-926.
24 中华人民共和国卫生部.BGZ 65-2002 职业性急性氯气中毒诊断标准[S]. 北京: 国家安全生产监督管理总局,2002.
25 中华卫生应急电子杂志编辑部委员会.公共突发事件应急预案及部分急救流程[J/CD]. 中华卫生应急电子杂志,2015,1(1):52-63.
26 陈冀胜.突发性化学毒性灾害的处理[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(2):86-88.
27 冒海春,沈君华,陈建荣.提升医院应急能力,实施高效科学救援[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(5):372-374.
28 岳茂兴.危险化学品爆炸致冲烧毒复合伤急救[J].中华灾害救援医学,2015,3(11):601-606.
29 都定元.加强卫生应急与急救能力建设努力发挥急救先锋作用[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(1): 12-14.
30 岳茂兴.灾害事故伤情评估及救护[M].北京:化学工业出版社,2009:38-78.
31 岳茂兴.特种燃料爆炸致复合伤的急救[J].中华急诊医学杂志,2000,9(2):126-128.
32 陈冀胜.反化学恐怖对策与技术[M].北京:科学出版社,2005:164-199.
33 沈亚萍,李瑛,岳茂兴.急性双光气中毒58例临床分析[J].岭南急诊医学杂志,2010,15(6):479-480.
34 岳茂兴.沾染液体火箭推进剂时的个人洗消技术进展[J].中华航空航天医学杂志,2003,14(3):189-192.
35 廖浩磊,吴梓芳,孙志辉,等.面对突发性生物灾害所致心理休克期的群体应急对策[J/CD]. 中华卫生应急电子杂志,2015,1(2):135-137.
36 中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会.混合气体中毒卫生应急处置与临床救治专家共识(2016)[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2016,2(6):325-332.
37 岳茂兴.危险化学品爆炸致冲烧毒复合伤急救[J].中华灾害救援医学,2015,3(11):601-606.
38 中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会.危险化学品爆炸伤现场卫生应急处置专家共识(2016) [J/CD].中华卫生应急电子杂志,2016,2(3):148-156.
39 Holland MG,Cawthon D. Personal protective equipment anddecontamination of adults and children[J]. Emerg Med Clin North Am,2015,33(1):51-68.
40 李奇林,蔡学全,岳茂兴,等. 现代灾害伤院外急救进展[M].北京:军事医学科学院出版社,2004:98-102.
41 蒋俭.火箭推进剂突发事故与应急处理[J].毒理学杂志,1997,11(1):11-13.
42 陈东升,桑显富,鲍光欣,等.群体性162例毒鼠强中毒全部脱险康复的救治体会[J].中国急救医学,2003,23(1):60.
43 岳茂兴,夏锡仪,周培根,等.大剂量维生素B6联用20AA复方氨基酸治疗二例鼠药溴敌隆中毒致凝血障碍出血患者[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(2):125-126.
44 岳茂兴,张坚,刘志国,等.化学物质爆炸致化学和冲击复合伤的损伤特点及紧急救治[J].中华急诊医学杂志,2004,13(8):515-517.
45 岳茂兴,李建忠,李瑛,等.复合氨基酸联合维生素B6救治四氧化二氮吸入中毒小鼠的实验研究[J /CD].中华卫生应急电子杂志,2015,1(1):23-25.
46 中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会,中国中西医结合学会灾害医学专业委员会. 急性创伤性凝血功能障碍与凝血病诊断和卫生应急处理专家共识(2016) [J /CD].中华卫生应急电子杂志,2016,2(4):197-203.
47 岳茂兴.爆炸致冲烧毒复合伤的特点及其紧急救治[J].中华急诊医学杂志,2007,5(6): 344-346.
48 岳茂兴,杨鹤鸣,李建忠,等.山莨菪碱联用地塞米松对四氧化二氮爆炸致冲毒复合伤大鼠血气的影响[J].中华航空航天医学杂志,2001,12(1):35-39.
49 夏锡仪,郑琦涵,岳茂兴.大剂量地塞米松联合山莨菪碱治疗急性氯气中毒伴化学性肺损伤526例[J].中华危重病急救医学,2012,24(11):689.
50 岳茂兴,李成林,杨鹤鸣,等.山莨菪碱联用地塞米松治疗多器官功能障碍综合征机制的研究[J].中华危重病急救医学,2000,12(6):341-343.
51 岳茂兴.导弹和火箭推进剂爆炸致复合伤的致伤特点和紧急救治研究[J].解放军医学杂志,2002,D72(急救医学专刊):233.
52 姜玉峰,岳茂兴.解毒固本冲剂对大鼠肿瘤坏死因子-α和白介素-2及病理形态学改变的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2000,7(1):51-53.
53 岳茂兴,李瑛,卞晓星,等.柴黄参祛毒固本冲剂治疗严重化学性肺损伤89例临床研究[J].中国中西医结合急救杂志,2013,20(3):159-161.
54 岳茂兴.爆炸复合伤的基本特点和初期急救原则及抢救程序[J].人民军医,2002,22(1):186-187.
55 岳茂兴.中西医结合治疗导弹和火箭推进剂爆炸致冲毒复合伤的基础和临床救治研究[J].解放军医学杂志,2002,H7(急救医学专刊):236.
10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.03.001
“十二·五”国家支撑计划项目(2014BAL05B06)；中国工程院重大咨询项目立项课题(200205)；国家重点基础研究发展计划(973 计划)项目(2005CB522602)；全军医学科学技术研究“十·五 ” 重大计划指令性项目(010L15)；江苏省卫生厅课题(Z201013)；常州市基础应用研究项目(CJ20140001)
100101 北京,解放军第三○六医院特种医学中心；213002 常州,江苏大学附属武进医院急诊医学科
岳茂兴,Email:yuemx888@163.com
2017-05-05)
(本文编辑:徐冰心)
