茵陈蒿汤合大柴胡汤加减治疗胆石症1例

杨雪红 李 朵 施伯安

1.天津中医药大学2016级专业型硕士研究生班 (天津， 300193) 2.天津中医药大学第一附属医院肝胆科

·病例报告·

茵陈蒿汤合大柴胡汤加减治疗胆石症1例

杨雪红1李 朵1施伯安2△

1.天津中医药大学2016级专业型硕士研究生班 (天津， 300193) 2.天津中医药大学第一附属医院肝胆科

1.病案

患者，刘××，男，65岁，间断腹痛7月余，半月前于天津市南开医院就诊，予以对症治疗，症状缓解。6天前上述症状再次出现，并出现身目黄染，纳差，乏力，小便黄等症状，无发热，再次就诊于天津市南开医院外科急诊，临床诊断为腹痛待查，腹腔感染，查B超检测提示：肝内胆固醇结晶，胆囊炎，胆囊内胆汁淤积，胆囊内斑点样强回声，考虑泥沙样结石，肝内外胆管轻度扩张，胆总管内中强回声团，性质待查(可疑小结石)。外科建议患者行胆囊切除术，患者拒绝手术并要求中医保守治疗，遂来我院肝胆科门诊就诊。问诊可知患者既往饮酒40余年，嗜食肥甘厚味，现症可见右上腹疼痛，身目黄染，纳差，乏力，痛苦面容，小便黄，大便不通，无发热，舌暗红，苔黄腻，脉弦数。患者一般检查可见剑突下压痛，墨菲征阳性。查肝功能显示：Alb42.8g/L,Glb30.2g/L，ALT 367.1U/L ，AST 174.9U/L，GGT 779.3U/L，AKP 194.7U/L，TBil 143.20umol/L，DBil 109.74umol/L，IBil 33.46umol/L，TBA 192.10umol/L，其余项无明显异常。查乙肝病毒标志物五项、丙型肝炎病毒抗体、癌胚抗原、甲胎蛋白均未见明显异常。西医诊断为胆石病，胆囊炎，中医诊断为胆石病，证型为肝胆湿热证，治法以清热祛湿，利胆排石，活血化瘀为主。嘱患者戒酒，清淡饮食。治疗上予茵陈蒿汤合大柴胡汤加减，药物组成：茵陈30g，炒栀子、白芍、海金沙(包煎)、金钱草各15g，生大黄(后下)、姜厚朴、柴胡、麸炒枳壳、郁金、桃仁、牡丹皮、红花、黄芩、醋延胡索、盐车前子(包煎)、泽泻、炒鸡内金各10g，当归12g。7剂，水煎取汁，早晚两次分服。服药后，次日腹痛消失。一周后二诊，患者黄疸症状明显减轻，查体巩膜轻度黄染，精神佳，舌暗红，苔薄白，脉弦。复查B超提示：胆囊炎，胆囊结石，淤胆。胆总管已无扩张，胆总管内结石消失。肝功能检查显示：ALT 298.8U/L ，AST 108.6U/L，GGT 477.5U/L，TBil 35.9umol/L，DBil 22.8umol/L,其余未见异常，续服原方7剂。七日后三诊可见患者皮肤及巩膜黄染消退，精神佳，无腹痛及发热，舌暗红，苔薄白。查肝功能显示：ALT 111.1U/L ，AST 39U/L，GGT 275.7U/L，TBil 20.6umol/L，DBil 13.6umol/L，其余项未见异常。前方去大黄，续服7剂。七日后患者复诊，症状全部消失。

2.讨论

胆石症是临床常见的一种疾病，包括胆管系统结石和胆囊结石，在欧洲国家，因消化道疾病住院的患者中，胆石症是最常见的疾病。[1]随着我国人民生活水平的提高和饮食结构的改变，胆石症发病率正在提升，根据流行病学调查显示胆石症在我国发病率为 0.9%～10.1%。[2]现代医学对有症状的胆石症患者，首选治疗方法仍为胆囊切除治疗[1],对此很多患者无法接受，因而多选用中医药治疗。

中医学认为胆石症病因多为饮食不节、过食肥甘厚味或嗜酒无度，酿成湿热，困于脾胃，蕴结于肝胆，久煎成石，或因恼怒忧思过度，肝胆气机疏泄失常，胆汁排泄受阻，日久成石或肝气亢盛，肝火内灼，炼液为石。[3]根据不同的症状可将其分为：肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、瘀血阻滞、热毒内蕴等5型。[4]本案患者素体肥胖，长期嗜酒无度，导致脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，使湿热之邪困于脾胃，蕴结于肝胆，久煎成石，属胆石症之肝胆湿热证。治则为清热祛湿，利胆排石，活血化瘀。方中重用茵陈为君，其性苦泄下降，善能清热利湿，为治黄疸之要药；栀子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿热从小便去；大黄袪热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便下；[5]柴胡、黄芩合用以和解清热，除少阳之邪；车前子、泽泻利尿通淋，助栀子引湿热从小便去；金钱草、海金沙清利湿热，利胆排石；鸡内金消食健脾，攻坚化积，以助其排石之功；厚朴下气除满；枳壳消导积滞，助大黄泻下攻积以泄热结；白芍养血柔肝，缓急止痛，延胡索、郁金活血止痛，行气解郁，用当归、桃仁、红花、牡丹皮活血化瘀。而其舌暗红，则提示患者已有血瘀之象，因肝喜条达而恶抑郁，此病邪阻遏肝脉，致肝失于疏泄，气机郁滞，经气不利，《医学正传·气血》中说“血非气不运”，气滞则可导致血瘀，故佐以当归、桃仁、红花等药以活血行气化瘀。

本案患者虽已过花甲之年，视之却如刚过不惑，先天体质禀赋良好，正气旺盛，平日极少患病。而体质虽禀赋于先天，却定型于后天，该患者因后天饮食不节，嗜酒无度，致使湿热，蕴结于肝胆，久煎成石，其性属从阳化热，具有起病急，症状看似严重，却易治愈的特点，因此选用药物虽多为清利湿热，导滞行气活血之类，而效果良好。[5]综上所述，笔者认为对于胆石症患者，在临床上还应注意患者体质，辨证施治，注重个体化治疗，以提高临床疗效。

[1] 叶军峰，吴新民，张伯茁,等. 《2016年欧洲肝病学会临床实践指南：胆结石的预防、诊断和治疗》推荐意见[J].临床肝胆病杂志，2016,32(8):1446-1449.

[2] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 胆石症中西医结合诊疗共识[J]. 中国中西医结合杂志，2011，31(8):1041-1043.

[3] 林志鹏. 肝胆化石汤治疗肝郁脾虚型胆石症的临床疗效观察[D]. 广州中医药大学硕士学位论文， 2013：4.

[4] 伊西磊，郭吕. 浅析中医体质与胆石症的关系[J].中医临床研究，2012，4(9):45-46.

[5] 邓中甲.方剂学[M]. 北京：中国中医药出版社，第2版,2010:284.

10.3969/j.issn.1005-0264.2017.04.020

△通讯作者

2017-02-18 编辑：韦 怡)