脑挫裂伤后脑内血肿进展性扩大的危险因素

颜小荣 康德智

脑挫裂伤后脑内血肿进展性扩大的危险因素

颜小荣 康德智

颅脑损伤的死亡率很高，手术治疗在颅脑损伤的急救中具有极为关键的作用。颅脑损伤中80%以上病例有脑挫裂伤，多数因对冲伤所致。枕部着力致伤时，常引起对应的一侧或两侧额颞部脑挫裂伤合并血肿，伤情极危重。脑挫裂伤合并硬膜下血肿患者，临床上要高度重视，密切观察病情变化，动态复查头颅CT，及时手术治疗，术中注意保护外侧裂区血管。

脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；外伤性硬膜下出血

脑挫裂伤合并血肿（traumatic intraparenchymal contusions and hematomas，IPHs）的进展性扩大是造成脑外伤后患者高致残率和致死率的重要原因。相对于外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH），外伤性硬膜下出血（traumatic subdural hematoma，tSDH），外伤后出现脑内血肿的患者病情往往更容易进展。本文旨在对与IPHs进展相关的危险因素进行综述。以期为脑挫裂伤后脑内血肿进展性扩大的防控提供参考。

一、是否合并tSAH或tSDH

脑挫裂伤合并tSAH或者tSDH被认为可能与脑挫裂伤是否进展有关。Chieregato等[1]通过分析141例脑挫裂伤病例认为tSAH的存在及出血量与脑挫裂伤血肿在CT影像上的进展呈正相关关系。这与Chang等[2]的研究结论类似，该研究通过多因素分析发现合并tSAH和tSDH的患者发生脑挫裂伤出血进展的可能性分别比其对照组的患者高1.6倍及1.94倍。相反，Cepeda等[3]的研究则认为是否合并tSAH与挫裂伤合并出血之间没有明显现相关，但合并tSDH及多发的脑内血肿，往往预示着脑挫裂伤后血肿进展的可能性升高。

二、组织供氧不足

Lee和Lui[4]研究发现休克与低氧血症可能会加剧外伤后脑出血的进展，这可能与缺氧及低灌注后产生的局部梗塞后再出血相关。但也有研究认为低氧血症对脑出血的进展是一种保护因素，因为缺氧诱发的脑水肿可能对局部产生压迫效应，进而减少出血的发生或进展[5]。

三、伤后首次出血量

伤后合并脑出血是脑挫裂伤后造成神经功能障碍的一个重要因素，Chang等[2]研究认为首次出血量大的患者更容易出现血肿扩大的情况，这可能是因为在进行首次CT扫描时即出现较大的血肿往往提示着血肿的不稳定，更容易处于进展期。White等[6]研究同样发现，早期血肿量与血肿进展扩大的绝对值存在中度正相关关系，即首发血肿量较大往往意味着更大的血肿进展量。但是也有相反的研究认为伤后首次出血量是血肿进展的负相关因素，Cepeda等[3]的研究认为伤后出血量大于5ml的患者不容易出现出血进展。因为较大的血肿需要克服更大的阻力而出现血肿量的增加。

四、凝血功能障碍

伤后出现的凝血功能障碍是脑挫裂伤后的常见现象，Stein等[7]认为凝血酶原时间，部分凝血激活酶时间的延长以及血小板的降低是挫裂伤后血肿扩大的正相关因素。有学者在对照研究中发现，在血肿体积进展大于33%的组别当中其国际标准化比值（international normalized ratio，INR）更高（1.4 vs 1.2）。在Juratli等[8]进行的前瞻性单中心研究中，研究者通过监测外伤后患者的D二聚体，血小板计数，INR以及纤维蛋白原等指标，发现约有40%～47%的脑外伤患者出现了凝血功能障碍，其机制可能与脑外伤后血管内皮细胞受损，挫裂伤周围脑组织内血管微血栓形成及应激后纤溶系统激活有关。Cohen等[9]认为凝血功能障碍引起再次出血的机制可能是由于伤后局部血脑屏障被破坏，组织因子释放至外周循环之后激活蛋白质C，并消耗凝血因子所致。Narayan等[10]对合并脑内血肿的挫裂伤患者施加凝血因子ⅦA，发现与对照组相比，实验组的出血倾向受到了抑制。另有研究通过检测纤维蛋白原降解产物及纤维蛋白原浓度，若患者出现弥散性血管内凝血，其脑挫裂伤后血肿扩大的风险将加大[11]。

五、是否行去骨瓣减压术

多数研究认为去骨瓣减压术是脑外伤后脑内血肿进展的一个正相关因素，这可能与脑外伤后脑组织减压后局部对于血肿压迫效应解除有关。Sturiale等[12]研究发现脑挫裂伤后去骨瓣手术组出现血肿进展的发生率高于保守治疗组（16% vs 12.5%）。Flint等[13]的研究发现在进行去骨瓣减压手术之后有60%的患者出现了新发的血肿或者原有血肿量的扩大（血肿扩大量＞5ml）。而Cepeda等[3]通过多因素分析发现脑挫裂伤后行去骨瓣减压术的患者有高达75%的比例出现了术后血肿扩大。Flint等[13]对挫裂伤后行去骨瓣减压手术的患者进行的研究中发现，58%的患者出现了大于5ml（术后初发或在原有基础上扩大）的脑内血肿，其术后平均血肿量达到了37ml以上，该研究还表明，术后血肿量扩大超过20ml的患者往往预示着更高的死亡率及术后预后评级。

六、影像学改变

在影像学监测方面，Beaumont和Gennarelli[14]研究发现首次CT检查出现血肿周围水肿带的患者其出现脑挫裂伤进展的可能性更大。Huang等[15]通过给脑外伤后患者CT扫描时注射对比剂并观察其对比剂溢出，发现脑挫裂伤后出现CT对比剂溢出的患者其伤后24 h及48 h的血肿周围水肿带的体积更大，并且更容易出现血肿体积的进展，两者呈正相关关系，同时这一征象常常预示着不好的预后，他们认为对比剂的溢出增加预示了局部血脑屏障的破坏较为严重。Cepeda等[16]研究中，将脑挫裂伤合并脑内血肿形态分为“实质型，椒盐型，二者联合型”。结果发现三种形态中，出现血肿进展的比例分别为67.7%、75.3%和100%。认为椒盐征是脑挫裂伤后脑内血肿进展的高危因素。MR影像的研究中，Newcombe等[17]发现，在对患者伤后3 d进行的多次磁共振影像学分析发现，脑挫裂伤后，挫伤灶常表现为明显的原发挫伤灶及外周高表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值区域，在脑外伤后出现血肿进展的患者中有超过9成患者在这两者区域之外常出现一脑组织表现低ADC值的区域。研究者认为这一区域的出现或许预示着较重的局部血管损伤。Erol等[18]利用MR研究测量伤后6 h内的脑出血灶周围水肿带与血肿体积的比值发现，当这一比值大于2时，患者出现血肿进展的可能性明显增加。研究认为MR显示下的周围水肿带常常预示着血肿周围细胞性水肿和血管源性水肿的存在，并可能与继发性血肿周围炎性反应有关。

七、其他因素

年龄因素被认为是在脑挫裂伤后出血进展的危险因素中较为确切的一项，高龄患者伤后更容易出现血肿及挫裂伤的进展，这可能与老年人血管脆性高，顺应性差以及更容易合并血管壁斑块有关[2-4]。高处坠落伤比车祸伤造成的脑挫裂伤更容易出现伤后血肿的进展，提示坠落伤的损伤机制可能与车祸伤不同，其动能传导方式可能更为剧烈[2,3]。脑池压迫也是被认为是影响脑挫裂伤后血肿进展的正相关因素，Chang等[2]研究发现基底池消失的患者其出现伤后挫裂伤进展的可能性更大。另外，对冲伤亦是脑外伤后脑内血肿的正相关因素，Cepeda等[3]研究发现，对冲伤的患者比其他损伤类型的患者更容易出现挫裂伤后脑内血肿的进展。

外伤性凝血功能异常被认为是脑外伤后挫裂伤进展的重要原因。由于外伤所致的应激状态，造成局部及全身微血栓形成，最终引起弥漫性血管内凝血，加剧了局部的出血倾向。加之受伤周围血管由于机械应力产生的血管内皮细胞破坏等因素最终导致了出血的扩大。也有研究发现约有40%的外伤后血肿明显进展的患者未发生任何凝血功能的异常[7]。

近来有研究认为迟发型血管损伤可能是脑外伤后血肿进展的原因之一。这种微血管的破裂不仅可以发生在受伤当时，亦可发生在伤后一段时间内。有研究显示，磺脲类药物受体基因（sulfonylurea receptor 1，SUR1）在外伤后脑组织的血管内皮细胞中表达水平升高，其机制可能与SUR1可引起血管内皮细胞的损伤过程有关。实验中，作者通过抑制SUR1的活性，发现与空白对照组水平相比，实验组脑组织中迟发型血管内皮细胞破坏明显减少。该研究认为，在外伤后的初始阶段，SUR1通路并不开启，但由于损伤后部分缺血造成的局部组织供血相对不足导致三磷酸腺苷得不到补充后，SUR1通路将被激活。激活的SUR1通路引起细胞外离子内流，Na-K-ATP泵的耗竭，造成血管内皮细胞水肿加剧，细胞骨架破坏，最终导致局部毛细血管的破坏，引起出血，这种损伤机制有别于直接损伤瞬间对血管的机械性破坏[19]。

另外，炎症因素也被认为可能是外伤后脑内血肿进展的原因之一。Antunes等[20]通过测量脑外伤后血浆中白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）含量发现，血肿明显进展的患者其血浆中IL-6的含量明显高于未出现进展的患者，显示IL-6所反映的炎症系统激活可能参与了脑外伤后脑内血肿的进展。然而Atkins等[21]在动物实验研究中则发现抗炎药物咯利普兰的使用虽然可以降低脑外伤后肿瘤坏死因子α及IL-1的水平，但是实验组的脑外伤后血肿进展的程度却大于空白对照组。因此炎症在外伤后脑内血肿的进展中的作用仍有待进一步研究。

综上，影响脑挫裂伤后脑内血肿进展的危险因素较多，可能是单因素，也可能是多因素联合作用的结果，当前的研究大多为单中心回顾性研究，有些因素还出现了相反的结果。今后，进一步开展前瞻性多中心的对照研究及分子生物学研究，建立风险预测模型将有助于早期对这一伤情做出更加科学的判断，进而选择更加合理的诊疗措施进行防控。

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Risk factors for progressive enlargement of intracerebral hematoma after cerebral contusion

Yan Xiaorong,Kang Dezhi.Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China

The lethality of traumatic brain injury(TBI)is very high,and surgical treatment plays a critical role in the emergency treatment of brain injury.More than 80%of the patients with brain injury suffered from brain contusion and laceration,and most of the damage caused by contrecoup.When the occipital area is injured,it often causes the corresponding side or both sides of the forehead and temporal brain contusion and laceration combined with hematoma,which is very serious.For cerebral contusion and laceration complicated with subdural hematoma patients,we should attach great importance to observe the change of the condition,the dynamic review of the skull CT,timely surgery,and protect the blood vessels in the lateral fissure area during the operation.

Contusion and laceration of brain;Subarachnoid hemorrhage;Traumatic subdural hematoma

2016-11-18）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.013

350005福州，福建医科大学附属第一医院神经外科

通信地址：康德智，Email：kdz99988@vip.sina.com

颜小荣,康德智.脑挫裂伤后脑内血肿进展性扩大的危险因素[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(1):051-053.