对冲性双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝的临床分析

陈锷峰 骆明 钱辉 陈华炜 孙陈军 章月江

对冲性双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝的临床分析

陈锷峰 骆明 钱辉 陈华炜 孙陈军 章月江

目的探讨对冲性双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝的临床特点，手术时机和方法。方法回顾性分析2011年1至2015年5月收治于中国医科大学绍兴医院神经外科的31例对冲性双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝患者的临床特点、影像学特征、手术方法和治疗效果。结果随访1年，根据GOS评分，恢复良好24例，占77.42%；重残5例，占16.13%；死亡2例，占6.45%。结论根据CT提示的血肿量、挫伤脑组织及周围水肿范围计算占位体积，结合侧脑室前夹角大于120°，或意识进行性下降，积极采取手术治疗，及时清除颅内血肿及挫伤失活脑组织，去骨瓣解除脑受压是救治这类颅脑损伤的关键。

对冲性；脑挫裂伤；脑中心疝

对冲性双额叶脑挫裂伤是一种常见的重型颅脑损伤，早期意识障碍较轻，但病情发展快，常引起脑中心疝，一旦错过抢救时机，致死率高。选取自2011年1月至2015年5月收治于中国医科大学绍兴医院神经外科的急性对冲性双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝患者31例进行回顾性分析，结合相关文献报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取自2011年1月至2015年5月收治于中国医科大学绍兴医院神经外科的急性对冲性双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝患者31例，男性21例，女性10例，年龄16～70岁，平均年龄41.3岁。受伤原因：车祸伤20例，坠落伤7例，击打伤4例；入院GCS评分，＞8分21例，＜8分10例。

二、影像学检查

CT扫描提示双额叶斑点状高密度影伴不规则片状低密度水肿区，中线结构移位＜10 mm 15例，双侧脑室受压变形14例，脑室系统正常无移位2例，其中21例伴有枕骨骨折。

三、临床表现

31例患者入院时均有意识障碍，其中嗜睡21例，浅昏迷5例，中度昏迷例3例，深昏迷2例。呼吸节律正常者19例，深大呼吸3例，潮式呼吸4例，呼吸浅快5例。双侧瞳孔缩小，对光反应存在22例；一侧瞳孔扩大，光反应消失并伴有潮式呼吸4例；双侧瞳孔扩大，光反应迟钝或消失5例。按Plum中心疝分期标准，本组间脑期21例，中脑-桥脑上部期5例，桥脑下部-延髓期3例，延髓期2例。

四、治疗

本组患者入院后均采取常规的脑神经营养、保持呼吸道通畅、脱水降颅压等治疗，并动态复查头颅CT，如治疗过程中患者出现下列情况之一，则考虑手术干预：（1）复查见侧脑室前夹角进行性增加，并＞120°；（2）颅脑CT显示环池、鞍上池、脚间池压闭塞；（3）明显烦躁，意识进行性下降，瞳孔变小。其中采用冠状切口开颅双额脑挫裂伤清除术15例，脑挫伤灶局限于双额叶的，一般采用冠状切口开颅，矢状窦上保留骨桥，去骨瓣减压；双侧额颞叶，尤其颞后叶存在脑挫裂伤、血肿形成的患者采用双侧扩大翼点入路，血肿较多侧予以去骨瓣减压，另一侧予以骨瓣回纳；其中10例患者双额叶局限性挫伤，一侧挫伤灶未累及颞叶，予以采用单侧入路大脑镰切开双额叶脑挫伤清除术，术中清除一侧额极脑挫裂伤和脑内血肿，保护好嗅神经，释放脑脊液，必要时可打侧裂池，暴露颅底及大脑镰，在直视下沿鸡冠切开大脑镰至上矢状窦下壁，在头灯辅助照明下予以清除脑挫伤灶。

术后予以抬高床头、心电监护、镇静、机械呼吸，如估计昏迷时间长尽早气管切开，胃造瘘，维持脑灌注压，防治感染、肠内外综合营养等综合治疗。

结果

本组31例，冠状切口开颅双额脑挫裂伤清除术10例，其中去双侧骨瓣8例，去一侧骨瓣2例；双侧扩大翼点入路5例，其中去一侧骨瓣5例，无去双侧骨瓣病例；单侧入路大脑镰切开双额叶脑挫伤清除术10例，其中去骨瓣9例，回纳骨瓣1例；其余6例按家属要求强脱水、脑神经营养、保持呼吸道通畅等治疗。术后交通性脑积水11例、硬膜下积液21例，人格改变和智能障碍为主的精神障碍20例，术后癫痫，长期服用抗痫药物7例。

按照脑中心疝分期手术的预后为：间脑期中心疝手术17例，恢复良好，占54.84%；中脑-桥脑上部期手术5例，恢复良好，占16.13%；桥脑下部-延髓上部期手术3例，重残3例，占9.68%；延髓期2例，均按家属要求保守治疗，全部死亡，占6.45%；间脑期保守治疗4例，恢复良好2例，占6.45%；重残2例，占6.45%。

术后随访12个月以上，按GOS分级对患者预后进行评估：恢复良好24例，占77.42%；重残5例，占16.13%；死亡2例，占6.45%。

讨论

脑中心疝也称为“下行性经小脑幕裂孔疝”[1]，其病理基础是幕上占位性病变压迫脑中线结构，包括丘脑、基底节、第三脑室、丘脑下部、脑干等，并使之向下移位疝出，造成上述组织的损害，由此产生临床症状有顺序性变化的一组综合征[2]。Plum中心疝分期标准根据意识障碍、呼吸、眼球运动、瞳孔对光反应、运动体征等将脑中心疝分为4期。间脑期：嗜睡或昏迷，呼吸正常或呈潮式呼吸，双侧瞳孔缩小，光反应正常。头眼反射存在，双侧病理反射，压眶出现去皮层强直。中脑-桥脑上部期：昏迷，中枢神经元性过度呼吸或潮式呼吸，瞳孔正常或轻度扩大，光反应消失，头眼反射迟钝，压眶出现去大脑强直。桥脑下部-延髓期：昏迷，呼吸浅快，节律失调，瞳孔中度扩大，光反应消失，头眼反射消失，压眶去大脑强直不明显，四肢弛缓，有时下肢屈曲。延髓期：昏迷，呼吸失调，缓慢，呼吸频率＜12次/min，瞳孔散大、光反应消失，头眼反射消失，四肢驰缓。其中可见到“Duret出血”，即脑干整体受压移位后，导致脑干供血穿支动脉受压，脑干受累，出现中脑内血肿[3]。脑中心疝是严重危及生命的并发症，临床上要严密观察病情，间脑期是抢救的关键时期，此期脑干功能相对完整，此时是抢救成功的关键期，应强力脱水，积极行冠状切口开颅脑挫伤清除术或单侧入路大脑镰切开双额叶脑挫伤清除术[4]。

对冲性双额叶脑挫裂伤为枕部着力的减速性对冲伤，脑组织因产生不同程度的剪力变形而致伤，尤以颞尖被突出的蝶骨嵴所嵌顿，因冲力作用发生旋转运动，造成额叶眶面，颞叶前端严重的对冲性损伤。双侧额叶脑挫裂伤伴脑内血肿时，由于局部脑挫裂伤严重，损伤范围较广，局部脑组织碎裂坏死，伴有明显脑水肿，小的血肿甚至没有血肿也会引起颅内压增高[5]。额叶的解剖位置不同于颞叶，双额叶挫裂伤时，由于大脑镰的阻隔及双侧受压，中线移位往往不明显[6]。当出现颅高压时，不易先压迫一侧脑干而出现小脑幕切迹疝，而是沿脑中轴形成的压力梯度压迫中线结构，导致脑中心疝形成。脑中心疝不同于小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝，有特殊的临床表现。笔者认为双额叶脑挫伤是一种特殊类型的疾病，不能以意识状态，中线结构的位置以及挫伤灶的大小来确定是否手术治疗[7]，在没有条件实施ICP监测或脑室型ICP探头植入困难或由于探头受压、移位导致监测结果不可靠时，可参照侧脑室前夹角＞120°前作为一个量化的指标，指导开颅手术治疗指征。根据CT复查显示水肿进行性扩大，侧脑室前夹角>120°[8]，此时应积极地采取手术治疗，以免错过了手术时机。侧脑室前夹角的测量方法：常规的头颅CT平扫片，以第三脑室上部层面为测量层面，以胼胝体膝部向双侧侧脑室前角引切线，两条切线之间的夹角即为脑室前夹角。双额叶脑挫伤，血肿占位并不是引起颅内高压的唯一原因,挫裂伤脑组织及周围严重脑水肿也是致颅内压增高的重要因素,这一点容易被忽略，Peterson和Chesnut[9]报道了严重双额叶挫裂伤患者可以在数分钟之内由GCS15分发展到脑疝。因此占位效应体积应该把水肿范围计算在内，血肿大小并不是手术选择的唯一指征。有学者认为脑室内的ICP监测是临床最常用的监测手段也是金标准，该方法不仅客观、准确，而且还可以引流脑脊液减轻颅内压力[10]。对双额叶脑挫伤伴有明显的脑内血肿或挫伤面积较大，侧脑室额角受压明显的患者，虽然GCS评分很高，也应考虑早期手术治疗[11]。一般认为颅脑外伤脑水肿高峰期为1周，而双额叶挫裂伤水肿期明显延长，甚至可在外伤20 d之后[12]，清除颅内血肿及失活脑组织，去骨瓣，解除脑受压，是救治这类颅脑损伤的关键，尽管双额叶脑损伤的损伤程度可不对称，多数学者主张双侧同时开颅平衡减压[13]，也有学者还建议单侧入路大脑镰切开治疗双额叶脑挫裂伤，最大限度减轻对正常脑组织的损伤[14]，额叶与高级神经活动特别是情感有关[15]，在手术时一定要尽可能保留脑组织。在临床上应严格掌握手术适应证，手术指征明确时应争取尽早手术，充分减压，挽救患者生命；而对于不宜手术的患者，定时、系统性强力地脱水控制脑水肿，解除脑中线结构受压仍然是最重要的治疗措施之一。尽管如此，脑中心疝跟临床上常见的其他几种脑疝一样，仍然是一种极其严重致命的并发症，应引起临床医生的高度警觉。及时清除颅内血肿及挫伤碎裂失活脑组织再加上去骨瓣减压手术，解除脑中线结构受压，是救治这类颅脑损伤的关键。

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Clinical analysis of contrecoup contusion and laceration in bilateral frontal lobe with brain central hernia

Chen Efeng,Luo Ming,Qian Hui,Chen Huawei,Sun Chenjun,Zhang Yuejiang. Department of Neurosurgery,Shaoxing Hospital of China Medical University,Shaoxing 312030,China Corresponding author:Chen Efeng,Email:efchina@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics,surgical timing and methods of contrecoup contusion and laceration in bilateral frontal lobe with brain central hernia.MethodsThe clinical features,imaging features,surgical methods and therapeutic effects of 31 cases of patients with contrecoup contusion and laceration in bilateral frontal lobe with brain central hernia treated in department of neurosurgery,Shaoxing hospital of China Medical University from January 2011 to May 2015 were analyzed retrospectively.ResultsAfter 1 year follow-up,according to the GOS score,24 cases were recovered well,accounting for 77.42%;severe disability in 5 cases,accounting for 16.13%;2 cases of death,accounting for 6.45%.ConclusionAccording to the volume of hematoma,the extent of the brain tissue and peripheral edema displayed by CT to calculate the volume of the occupied volume, surgical treatment taken actively when the angle of the lateral ventricle is greater than 120 degrees or the consciousness is progressive lossing,timely removal of intracranial hematoma and contusion of the brain tissue,to remove the brain compression,is the key to treatment of this type of brain injury.

Contre-coup;Contusion and laceration of brain;Brain central hernia

2016-12-15）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.008

312030绍兴，中国医科大学绍兴医院神经外科

陈锷峰，Email：efchina@hotmail.com

陈锷峰,骆明,钱辉,等.对冲性双额叶脑挫裂伤并发脑中心疝的临床分析[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(1): 030-032.