卒中病房医患互动中的心理分析与应对

医患关系是医务人员与患者在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。当前和谐医患关系越来越受到重视。医护人员同时承担着管理者、沟通者、照顾者、代言者、保护者及教育者等多重角色。卒中已经成为我国国民残疾和死亡的最主要的原因之一，因此其医患关系更敏感和复杂。

1 医患关系中的医护和患者因素

1.1 心理因素 在精神分析理论中，成年人是否具有与他人建立信任和友好的关系的能力，取决于其早年生活经历中的客体关系。始终能够得到充分且恰当关爱的个体，更易建立对生活和他人的信任感，也更自信，反之，则会陷入焦虑和自卑之中。患者就诊时能否与医师建立起信任的关系，与其早年主客体关系密切[1]。因此，对医师怀有怀疑、责难心理来就诊的患者，可能是其将童年与客体的不良关系带到了成年，而患者除了医患关系不良外，对待其他社会关系也可能同样处理不当。医师对上述理论的理解，有助于理解此类患者的心理特点，有助于针对性进行医患关系的处理。

心理防御机制是指个体在面临挫折或冲突的紧张情境时，其内部心理活动中具有的自觉或者不自觉地解脱烦恼、减轻内心不安、恢复心理平衡与稳定的一种适应性倾向[2]。防御在人格结构中属于自我的功能，精神分析理论认为只有利他和升华才是成熟的防御机制[3]，采用成熟防御机制的患者会以积极的心态缓解焦虑情绪，激发主观能动性，配合医护人员，化困境为力量。不成熟的防御机制如：①压抑和否定是一种比较原始而简单的防御机制，不能坚强地面对现实；②退化表现为过分地依赖，短期会缓解患者内心的不安情绪，但是阻碍患者的主观能动性，同时也会增加医师的自负感和权威感，如果医师为完美人格，会导致医师产生挫败感；③合理化防御机制的应用在恢复积极性的健康教育方面会降低患者的依从性；而在医师方面如果应用了合理化，则会将自己诊治中的瑕疵寻找牵强的借口，不利于日后工作中的进步。

马斯洛的需要层次理论分为5个层级，由低到高为对生理、安全、归属和爱、尊重、自我实现的需求[4]。患者在患病时，除了躯体所能感受到的痛苦外，还能体会到对疾病甚至死亡的焦虑和抑郁，对医学的无知和对自身健康的无法控制所引发的无能感和弱小感，对安全、爱和尊重的需要以及遭受经济和情感剥削的恐惧等心理活动[5]。对安全、爱和尊重的需要是每个患者在医疗过程中的心理需求[6]，同时也是医护人员在行医过程中的基本需求，在互动中，患者为弱势群体，情绪被关照得更多一些，但是由于每个人的成长经历不同，要求也有不同。为了得到以上需求，患者以及家属会以赞美、恭维、贿赂的方式乞求回报，实则是一种变相的强迫与绑架，当达不到内心的需求，则易转为攻击。此时医师为了先满足患者的需求，而将自己的需求暂且放下，当被攻击时，则内心充满的是抑郁、焦虑、甚至是愤怒，日久则会产生情绪障碍，相关调查研究发现，有近30%的医务人员存在不同程度的心理困扰，女性甚至会高达56.4%[7]。

1.2 人格影响 人格是一种固定的思维、情感和行为的方式，根据疾病的严重程度的不同和自身人格结构特点，患者最终体验到的负性情绪程度也不尽相同[8]，隐藏在医患关系背后的患者对医师的移情会因为患者不同的性格特点而异[9]，如偏执型人格障碍主要是广泛的猜疑，对诊断、用药方案、检查结果都会有不同程度的怀疑；反社会型人格漠视他人的感受，受到挫折容易产生攻击和暴力行为，此类人格对医务人员是最有威胁性的，需要早期判断识别，做好沟通；回避型人格容易出现焦虑情绪，需要及早疏导；表演型人格障碍如果患者的性格偏于内向，受暗示性强，易于服从权威，与控制性医师之间容易建议其融洽的医患关系[10]；反之，如果患者的性格外向、独立、情绪不稳定，很有可能将以往生活中与严厉的父母和老师的关系移情到医师身上，并且在情感上加以否定，在行为上施以攻击，激发医患冲突[11]。人格障碍在临床工作中是最难改变的，需要医护人员对不同的人格障碍进行识别，并个体化地应对。除此之外，医护人员也存在各种人格特点，如强迫型个性的医师与偏执型的患者则更易出现关系的不和谐。

2 医护人员对医患关系的应对

医护人员面对多种压力，需要在现有的状况下采取相应的应对措施。接诊患者就是医患关系建立的开始，需要医护人员掌握心理学的知识和技能，首先对自身进行精神分析，识别自身的意识和潜意识，了解防御机制，解决潜意识中的心理冲突，并准确识别和掌握患者及家属的人格特质、心理需求以及患者习惯采用的心理防御机制，觉察移情和反移情。对患者的移情的识别，不仅来源于患者的语言，理解字面意义，更为重要的是通过观察患者的衣着、面部表情、肢体语言等挖掘其背后意义，揭示其心理动力。

巴特林小组1950年创建于伦敦，后来不断完善和发展。针对医护人员的巴特林小组活动的作用包括：①针对医护人员通常很难独自承受和消化的消极情绪反应做工作，如：被患者或家属胁迫做认为不适当的事情、责任感、罪恶感、挫折感、与患者认同的痛苦、无法帮助患者而带来的忧郁、与伦理道德的冲突、因患者提出与现实有冲突的需要而带来的困扰。在我国邵逸夫医院和北京协和医院等单位已经开展此类活动，巴林特小组[12]中案例报告的焦点应放在“感觉”与人际互动上，而不是病史和医学资料上；②巴林特小组培训医师从精神动力学的视角关注问题，讨论医患互动、团体协作和职业生活冲突等多方面的内容。不仅帮助医师处理医患互动中的负面情绪体验，对内心体验的讨论和分享也可使小组成员识别、理解、处理（自身的以及患者的）复杂情绪反应的能力得以提高，同时能提升医师的医患沟通技巧，了解自身能力和责任的局限性，明确自身的职业定位，提高职业认同感，最终更好地服务患者。

3 针对患者的医患关系改善措施

卒中病房的患者合并焦虑、抑郁发生率可以达到73.5%和69.8%，患者家属也有相应的情绪问题[13]，小组心理治疗可以实现患者的归属感。小组心理治疗是指在团体情境中提供心理帮助的一种心理治疗形式，可以为个人提供安全的实践环境，相互学习并且交换经验，尝试模仿适应行为，体验互助互利，使个体重建理性的认知，在这个群体中得到归属感、幸福感。小组是一面镜子，部分成员可以做出榜样的作用，同时反馈并且获得裨益。此模式也可以让医护人员节省时间，更好地进行病员的管理。有研究应用小组治疗卒中患者，对美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分在4分以下且合并焦虑状态的患者定期进行小组治疗，可在改善患者情绪的同时还促进神经系统症状的恢复[14]。

除上述治疗模式之外，哥伦比亚大学医学院的夏蓉教授[15]提出了叙事医学教育理念，认为叙事医学能够弥合医师与患者、自身、同事及社会之间的距离，为建立互相尊重、互相理解的和谐的医患关系创造出新的机会，把人的健康和生命引向新的篇章。管燕[16]认为“执手相望、娓娓道来”的叙事可以改变疾病的发展方向，创造精彩的幸福生活，展示生命的内在本源，提高患者对疾病的免疫力，缓解并减轻疾病带来的痛苦，让患者享受温暖与关爱，成人之美是叙事医学的宗旨，高度依赖患者的讲述和医师阐释故事的能力，还有研究者认为具有良好的叙事能力的医师在预防和行为上都具有更强的感染力[17]。西方医学教育专家也认为基于叙事知识的阅读和创作训练能够帮助医患双方进入存在的、诗性的超越话语的意义层面，实现自觉创造性的经验改造，疾病叙事折射出的文化意蕴和审美指向能够帮助医师理解疾病、生命和患者，增强交流能力，培养医师的创造力，提高治愈率。

无论是对于患者进行的小组集体心理治疗，还是医护人员中进行的巴特林小组活动，还有叙事医学的应用，其实都是应用的精神分析的理论进行医患的沟通与协作，相信通过努力可以使医患关系更加和谐完美。

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