单孔胸腔镜下肺叶切除术的安全性评价

郭诚 李灼 倪峰 黄立志 苏文杰

由Roviaro等［1］于1992年首次报告的胸腔镜肺叶切除术（video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy，VATS）以创伤小、疼痛轻等突出优势迅速在国际上得到了较快发展。2006年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布的肺癌治疗指南中，提出VATS肺叶切除对于可切除的肺癌是一种可行的选择，明确了VATS在肺癌外科治疗中的地位。1995年王俊等［2］报告我国第一组胸腔镜肺叶切除手术。2010年初向阳等［3］报告单操作孔胸腔镜肺叶切除术。现国内已全面开展了全胸腔镜下肺叶切除术，且多采用单操作孔进行手术。笔者对2015年8月至2017年8月深圳宝安人民医院行单孔VATS治疗患者的临床资料进行回顾性分析，探讨单孔VATS的安全性、可靠性和手术适应证。

资料与方法

一、一般资料

2015年8月至2017年8月深圳宝安区人民医院共纳入86例患者，其中男性52例，女性34例；年龄32～82岁［（56.2±10.5）岁］。纳入标准：所有患者均为需行肺叶切除的肺局限性病变，包括拟诊原发周围型肺癌81例，良性疾病5例。排除标准：需行全肺切除患者。入选患者均为术前cTNM分期为Ⅰa期～Ⅲa期的周围型肺癌（T1N0M0、T2N0M0、T1-2N1M0），良性病变，拟行肺叶切除者。其中周围型肺癌81例，病变2.1～4.9 cm，直径（3.5±1.4）cm；良性疾病中支气管扩张5例。

二、方法

1.治疗方法及标准：术前32例通过支气管镜或CT引导下经皮肺穿刺活检获得病理诊断。术前未能确诊者首先行肺楔形切除，送冰冻病理切片检查为恶性肿瘤后完成标准的肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术。

2.麻醉和切口：全部患者采用联合静脉注射复合麻醉。芬太尼0.2 mg＋顺阿曲库胺10 mg诱导后，双腔气管内插管，持续静脉泵入丙泊芬5 mg·kg－1·h－1＋瑞芬太尼 0.25 mg·kg－1·min－1，健侧卧位，术中单肺通气。在第4或第5肋间腋前线与腋中线之间，作长约3～3.5 cm的沿肋间切口，放置直径3.5 cm的一次性切口保护皮套于肋间，不做开胸器牵开肋骨。

3.解剖性肺叶切除：使用电钩切开肺门周围纵隔胸膜，分离、暴露出拟切除肺叶的叶静脉、叶动脉，血管下放置7-0号线牵拉，置入内镜直线缝合切割器切断，最后提起肺叶直线缝合切割器夹闭后鼓肺确认无误后切断叶支气管，置入标本袋后取出肺叶，清扫隆突下、纵隔、肺门、下肺韧带淋巴结及上纵隔淋巴结。冲洗胸腔，检查无漏气、出血，罗哌卡因0.75 mg/10 mL＋2%利多卡因10 mL沿切口及上、下肋间封闭，靠切口后角处放置胸腔闭式引流管，缝合切口，手术结束。

4.叶裂分化不全的处理：从打开叶间裂切开纵隔胸膜开始处理血管和支气管完成肺叶切除，是开胸手术的常规操作程序。但在镜下，如遇叶间裂分化不全，甚至未分化时，则难以顺利完成该操作顺序。此时，改变操作顺序，沿肺门平面从前向后（肺上叶切除）、自下向上（肺下叶切除）先切断血管和支气管，最后用内镜切割缝合器处理叶间裂。

三、观察指标

1.手术完成情况：成功完成单孔VATS 86例，包括右肺上叶切除21例，右肺中叶切除6例，右肺下叶切除18例，左肺上叶切除19例，左肺下叶切除22例；对原发性肺癌患者清扫纵隔淋巴结数量（9.0±7）枚。手术时间 84.6～220 min，平均手术时间（166.2±64.8）min。术后病理诊断：原发性肺癌80例 ，其中腺癌77例、鳞癌1例、腺鳞癌2例、透明细胞癌孤立肺转移1例、良性疾病支气管扩张5例。原发性肺癌术后分期：Ⅰa期4例，Ⅰb期10例，Ⅱ期4例，Ⅲa期1例。

2.术中及围术期并发症：本组 83例患者（93%）手术顺利，无严重并发症及围手术期死亡发生。无中转开胸。3例（3.49%）出现分支血管损伤出血，用吸引器头按压后Homelock夹夹闭止血，超声刀凝固后，出血得到有效控制。术中出血量60～770 mL，平均出血量（310±460）mL，其中出血量＞700 mL的2例患者均为胸膜腔广泛粘连所致渗血，术中给予输血治疗。术后发生肺不张2例，气管镜吸痰后呼吸机辅助48 h，经保守治疗后痊愈。胸腔引流时间（5.8±4.2）d，术后住院时间（8.5±4.0）d。

3.术后疼痛情况：接受单孔VATS患者的术后切口疼痛较轻，通过口服止痛药可止痛：除2例需短暂呼吸机支持及1例高龄体弱者（3.5%），其余83例患者（96.5%）均在术后第1天即下床活动并开始有效咳痰。

结 果

术后随访时间1～24个月。原发性肺癌患者中1例Ⅱ期和1例Ⅲa期腺癌患者分别于术后20个月和4个月发生远处转移，其余患者无复发或转移。支气管扩张患者咳血或反复肺感染症状消失。

讨 论

肺叶切除术虽然是胸外科最常见的手术，但由于血管粗大而壁薄、易损伤、分支多、变异大、易漏处理，所以有较高的手术潜在风险。参考王光锁等［4］于2014年报道的单孔VATS，深圳宝安人民医院于2015年8月开始开展单孔VATS治疗肺癌患者，并取得了满意的疗效。

本研究中，所有患者均无围手术期死亡或严重并发症发生。术中动脉分支出血3例，Homelock夹夹闭止血，超声刀凝固。镜下顺利止血，无因血管出血中转开胸者；无二次手术发生。本组手术无死亡，说明了该术式的安全性。由于镜下操作精确度高、误伤率低，减少了术后的并发症，也验证了单孔VATS的安全性［5］。术后疼痛，被认为是导致术后肺不张、肺炎、脓胸甚至心律失常的主要诱因。由于单孔VATS创伤小、疼痛轻，绝大多数患者可在术后第1天下床活动并主动咳痰，仅需口服镇痛药物进行止痛［6］。本组患者疼痛相关并发症较开胸手术明显减少，术后住院日也有所缩短［7］。

肺癌外科治疗原则包括：（1）解剖性肺叶切除，即将肺的动静脉和支气管分别处理。（2）纵隔淋巴结的切除数量至少达到3站6枚以上［8］。原发性肺癌是肺叶切除术的最常见适应证，胸腔镜手术能够全面淋巴结清扫［9］，手术质量和效果上完全达到开胸手术［10］。

本研究中，对肺癌患者常规行叶间、肺门及纵隔淋巴结清扫，其中纵隔淋巴结清扫数量为6～27枚［（12.73±6.41）枚］，符合肺癌外科治疗原则。转移淋巴结完全可以在胸腔镜下达到彻底清除，与开胸手术无异［11］。

由于单孔VATS的切口小而固定，受角度限制，置入直线缝合切割器时困难，需要充分分离出血管，或置入软导尿管从血管后穿过再套入枪头然后引导牵出枪头穿过血管。必要时可使用血管专用直线缝合切割器切断血管（其枪头短、薄、可转弯角度加大，处理血管更灵活）。

综上所述，单孔VATS充分利用超高清胸腔镜的清晰成像及放大作用，完全达到精准操作，是安全而可靠的术式。该术式最突出的优点是仅一个手术切口，创伤小、疼痛轻、恢复快，是治疗周围型肺癌和局限于单个肺叶良性疾病的适应证。单孔VATS要求术者应有丰富的胸腔镜手术经验，成熟的内镜手术器械，熟练的镜下操作技术，同时高效的手术团队也是保障手术成功的必要因素［12-13］。

1 Roviaro G，Rebuffat C，Varoli F，et al.Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer［J］.Surg Laparosc Endosc，1992，2（3）：244-247.

2 王俊，陈鸿义，孔同信，等.胸部肿瘤的胸腔镜诊断和治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，1995，11（3）：156-158.

3 初向阳，薛志强，张连斌，等.单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道［J］.中国肺癌杂志，2010，13（1）：19-21.

4 王光锁，王正，王健，等.单孔胸腔镜手术：单中心连续106例回顾分析［J］.中国内镜杂志，2014，20（2）：118-123.

5 李运，王俊，随锡朝，等.全胸腔镜肺叶切除手术操作流程及技巧的优化：北京大学人民医院经验［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，26（5）：300-306.

6 张毅，李元博，刘宝东，等.全胸腔镜与胸腔镜辅助小切口肺叶切除手术中的比较 ［J］.中华医学杂志，2013，93（37）：2972-2975.

7 金虎日，车成日.电视胸腔镜下与传统开胸肺叶切除治疗肺癌的疗效对比［J］.中国老年学，2013，33（3）：1182-1183.

8 蒲强，刘伦旭，马林，等.单向式胸腔镜肺叶切除安全性及技术可行性研究——附1040例报告［J］.四川大学学报（医学版），2013，44（1）：109-113.

9 蒋伟，溪俊杰，王群，等.全胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫的探讨［J］.中国微创外科杂志，2012，12（11）：969-972.

10 蒋伟，奚俊杰，汪灏，等.全胸腔镜肺叶切除术治疗临床早期非小细胞肺癌的疗效评价［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：120-124.

11 赵云鹏，朱开梅.胸腔镜下肺癌根治术治疗老年性非小细胞肺癌的疗效及术后生存分析［J］.中国老年学，2013，33（24）：6135-6136.

12 邓豫，郝志鹏，付向宁，等.“精准医疗“理念下VATS肺癌根治术的发展现状、应用细节和展望［J］.中国肺癌杂志，2016，19（6）：371-376.

13 魏云炜，罗清泉.全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌［J］.肿瘤，2009，29（5）：497-501.