人类免疫缺陷病毒感染患者创伤后救治的专家共识

中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会 中国中西医结合学会灾害医学专业委员会

创伤是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。创伤是人类生活中最常发生的事件，是威胁人类生存的最主要的杀手之一。随着现代社会科学技术的发展，人们交往前所未有的频繁，交通运输的多样化和日趋繁忙，各种交通意外伤害、工伤意外事故急剧增多。

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的波及全球的灾难性疾病。自上世纪80年代以来，全球已经有7 000多万人感染了HIV，其中已有3 000多万人死于艾滋病。HIV可以破坏人类的免疫系统，免疫功能低下后容易发生各种机会性感染。在人类发现艾滋病的初期，由于没有特效的治疗方法，HIV感染者可能在5～8年内发展为艾滋病，而艾滋病的病死率几乎是100%。所以人们对艾滋病产生很强烈的恐惧心理。由于艾滋病可通过性传播，人们对艾滋患者又有很强的歧视心理。一旦染上艾滋病毒便会被人排斥远离，只能等待死亡的降临，受尽歧视和痛苦。

HIV感染者免疫功能低下，一旦遭遇创伤，不仅患者的术后感染性并发症高，同时救护人员有职业暴露的风险。及时救治有HIV感染的创伤患者，规避职业暴露的风险，是我们面临的共同挑战［1-3］。本共识对HIV感染患者创伤后的救治原则、救治流程、手术风险及救治时机等进行阐述。

一、创伤一体化救治与救命第一原则

创伤往往涉及多个系统或器官的损伤。救治的原则首先是维持患者生命，祛除危及生命的呼吸及循环功能障碍，控制出血，尽快恢复机体内环境稳定。根据患者的病情和具体条件，确定采用合理的创伤救治方法。如果是多发伤，对不同器官的救治有矛盾时，要首先解决可能危及生命的损伤。例如肝破裂大出血、失血性休克合并有肢体离断损伤，需要首先控制肝破裂出血和肢体创面出血，然后才能考虑离断肢体再植或创面修复。对于多部位的严重损伤，在保障可能使患者存活的前提下，尽可能保存和修复损伤的组织和器官。创伤外科不仅是一门技术，也是一门艺术、一门哲学。创伤修复手术往往没有固定的手术入路和手术方式，根据每个伤员的具体伤情，应用富有创意的手术方式和救治程序可最大限度救治濒危伤员，这对创伤修复医学提供了广阔的发展空间［4-6］。

创伤医学作为一门学科，除与临床医学的其他专科具有共同特点外，在服务模式、诊断的认识规律和治疗处理原则方面有其自身的特殊规律。创伤急救不能按临床医学各专科的诊疗常规，采集病史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗的程序进行，而是在抢救中诊断与治疗几乎同时进行。首先，急诊医师必须迅速采集病史和有关检查，明确患者是否存在或潜在威胁生命的问题，必须立即决定采用哪些措施稳定患者的病情、干预威胁生命的进展或预防可能出现的危险。最坏的结果必须优先考虑，并且优先预防和处理。

由于现代临床医学专业逐渐形成学科“系统化”，产生了以系统器官界定学科的现象，从而出现了临床二级和三级学科，造成外科医师技术专门化，人才专业化。在目前分科过细的情况下，面对病情复杂和多发伤，难以根据患者症状和病史确定专科归属，难以立即给予鉴别诊断和临床处理。特别是诊断不明确的危及生命的多发伤，先由各专科会诊后再决定收住有关科室手术，往往会耽误宝贵的抢救时间和缺乏整体的最优救治方案。因此专业的创伤科医师应普遍接受胸外科，腹部外科和骨关节外科等专业理论及技术的全面训练，才能适应对多发伤、复合伤的一体化诊治，同时急救专业应该通过相关程序和有关科室达成合作模式，将创伤急救专科化，协调化。使创伤患者得到及时、专业和一体化的救治。

二、HIV感染者创伤后的救治流程

目前，我国已经有了比较健全的创伤急救体系。发生严重创伤后，患者一般由创伤急救体系实施从院前急救快速转运到院内，院内救治包括急诊科急救、专科手术治疗及重症监护治疗。在这些救治过程中，往往来不及检测HIV抗体和患者的免疫功能。严重创伤救治中，侵入性诊疗操作日渐频繁，由于急诊抢救时无菌观念缺乏或无菌操作条件不足及操作后监测管理不善，创伤患者发生医源性感染的风险明显高于其他患者。在对患者伤口的清创缝合、控制出血、建立静脉通道及有创机械通气之后，如果检测发现伤员的HIV抗体阳性，在抢救中有人接触了患者血液或分泌物，有些医护人员往往惊慌失措。目前，我国对HIV感染者合并外科疾病的择期手术，一般是将HIV感染患者转到传染病医院进行手术治疗。但是创伤急救手术需要在就近的医院完成。国际上对HIV感染者合并创伤或其他外科疾病需要手术时，一般都在综合性医院，而不是集中到传染病专科医院手术。Deneve等［7］报告HIV感染者发生感染性并发症（55%），病死率为30%。严重创伤，复杂手术和CD4＋T淋巴细胞的降低是术后感染性并发症和死亡的主要因素。

目前，国内对创伤患者完成初步救治以后，如果检查发现是HIV感染的患者，一般安排到指定的传染病专科医院进行手术治疗。这样做的优势是专科医院对HIV感染者有较丰富的治疗经验，对HIV感染者的围手术期治疗经验更丰富，特别是对免疫功能严重损伤合并机会性感染患者的治疗更专业［8-12］。不足之处在于传染病专科医院综合救治能力较差。外科的亚专科分科不细，对严重多发伤救治可能需要请外院专家帮助手术救治。因此，对HIV感染的创伤患者，没有必要都转到传染病专科医院手术，但是对于免疫功能明显低下，合并机会性感染的患者，最好在急诊初步处理以后转到传染病专科医院治疗。

三、创伤急救中职业暴露防护

由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之为职业暴露。HIV感染者的血液和分泌物中可能含有HIV，对HIV感染的创伤伤员进行救治时，医护人员有发生职业暴露的风险。对HIV感染者手术的职业暴露预防，与应对乙型肝炎或丙型肝炎患者相同，常规穿戴手术隔离衣和帽子口罩，最好是戴双层乳胶手套，手术器械消毒与乙型肝炎病毒消毒相同。目前，国内有些医院在对HIV感染者手术时穿戴用于防护烈性呼吸道传染病的防护衣，属于过度防护。因为HIV是通过接触血液和体液传播，不能通过完整的皮肤侵入人体。医护人员在抢救伤员时不慎直接接触了患者的血液或体液，若皮肤和黏膜没有破损，立刻用水清洗干净就可以了。如果医护人员的皮肤黏膜有损伤的部位接触了HIV感染者的血液，或者是在手术中不慎划破了自己的皮肤黏膜，需要立即冲洗和消毒受伤部位之后，口服抗逆转录病毒药物4周，可以完全阻断HIV病毒对职业暴露者的感染。目前，国内有很好的防护措施和暴露后的抗逆转录病毒药物阻断方法，基本可以保障职业暴露后不会感染HIV，可以消除对HIV感染者进行手术时被感染的恐惧。

四、手术风险评估

创伤患者的手术风险主要与损伤严重程度和手术的复杂程度有关。HIV感染者的手术风险除与一般患者相同的风险因素以外，还需要考虑患者的免疫状况。对手术治疗的HIV感染患者临床资料进行总结，筛选出CD4水平、手术切口分类、手术分级、机会性感染和器官功能等5项指标为手术后并发症的主要风险因素。根据每项指标的严重程度，分别赋予1、2、3、4分，设计HIV感染者手术风险评分表［13］。结果发现术后脓毒症发生率为30.0%。术后30 d内病死率为1.3%。根据术后情况分为非脓毒症、脓毒症和脓毒症死亡3组。脓毒症组手术风险评分均值为11.50分，非脓毒症组为7.46分，脓毒症死亡组为13.18分。3组评分均值差异有统计学意义（P＜0.001）。评估脓毒症的5项指标都是随着每项指标的严重程度增加，发生脓毒症的概率增加。当评分≥10分时，脓毒症的发生率达到90%，≥11分时才有死亡患者，≥17分时术后几乎不能生存。通过量化评分评估手术风险，采取降低手术风险的方法是术前尽可能控制机会性感染，纠正患者的器官功能，降低手术复杂程度［13-15］。例如HIV感染患者多发股骨、耻骨骨折合并后尿道断裂，在生命支持的基础上先做膀胱造瘘和引流尿外渗，骨盆和股骨外固定。待病情稳定后再作骨盆和股骨切开复位内固定。半年以后再作尿道狭窄瘢痕段切除吻合手术等分期手术。

五、创伤修复的时机与方法

最轻度的创伤仅限于皮肤表皮层，稍重者有皮肤和皮下组织断裂，并出现创口；严重创伤可伴有肌肉、肌腱、神经的断裂及骨折、肢体离断。损伤程度及组织再生能力决定修复的方式。治疗原则应是尽快缩小创面、防止再损伤和促进组织再生。对轻度皮肤和皮下组织断裂，清洁后对合伤口就行。对有肌肉、肌腱、神经断裂的伤口，宜尽快清创后作Ⅰ期缝合。对组织损伤小、创缘整齐、无感染的创面，作Ⅰ期缝合伤口愈合快，呈线性瘢痕愈合。

对严重污染且在伤后8 h以上，已经发生感染的伤口，要在彻底清创后放置引流，待感染控制后再作Ⅱ期缝合。当肌肉纤维受到损伤时，肌筋膜尚存，未受到伤害的肌肉残端能生长进入肌肉膜内，受到损伤的肌肉卫星细胞，具有干细胞性质，分裂分化成肌肉细胞，成为肌肉纤维，填补受损部位，同时形成肌肉纤维与肌筋膜的粘连，当肌肉和肌筋膜受到损伤时，受损的部位则由肌筋膜分泌出胶原蛋白对损伤的组织进行填补，分泌过多的胶原蛋白同时也将组织间隙进行了填充，胶原蛋白形成胶原纤维。肌腱再生能力很强，其损伤后的修复过程主要依靠腱内和腱外的各级疏松结缔组织中的成纤维细胞，他们增生合成胶原蛋白，由于分泌过多，同时也充填了腱内组织间隙，最终形成了胶原纤维，使肌腱韧带变性、变硬。在骨膜损伤的情况下，钙盐可通过损伤的组织进入到肌腱，韧带和肌肉中，使其钙化。损伤后的肌筋膜分泌出胶原蛋白，自身修复的同时，也填充了肌肉纤维和肌筋膜的间隙，最后形成瘢痕组织。因伤口大、组织缺损多、创缘分离较远、污染严重，只能在控制感染、坏死组织基本清除后，再生才能开始，这类伤口愈合时间长并且遗留明显瘢痕。

由于显微外科技术的发展，在清创时要尽可能保存有生机的组织和器官，特别是非常重要的器官。例如上肢严重挤压伤合并伤口严重污染，但是手部无严重损伤，在清创后手的血液供应又不能恢复，可以考虑将手带血管与严重损伤部位离断，然后将离断的手与自身某部位的动静脉血管吻合，将手暂时寄养在自体某部位。待严重损伤的上肢创面感染控制，基本愈合后应用显微外科技术，再次手术将寄养的手移植回位到原来的上肢。

六、创伤修复的新材料与新技术

通过组织工程技术和方法所研制的人工皮、人工骨、人工肌腱等已经在一定程度上得到了应用。目前，国内外生产的组织工程人工皮种类繁多，但主要有3大类型：只含细胞成分的替代物，只含细胞外基质的替代物，由细胞与细胞外基质组成的合成物。这些新型材料可以用以修复皮肤，骨骼和肌腱缺损。

干细胞是一类具有自我更新与增殖分化能力的细胞，根据分化阶段，可分为胚胎干细胞和成体干细胞两类。目前，成体干细胞研究广泛，各种组织来源的成体干细胞研究已涉及生长发育、创面愈合和组织工程各个方面，涉及创面修复的主要是表皮干细胞、骨髓间充质干细胞和脂肪来源干细胞。从骨髓及外周血中分离到内皮祖细胞，体外诱导分化可表达内皮细胞特征性的抗原，提示内皮祖细胞不仅存在于骨髓，还存在于外周血。将内皮祖细胞经静脉移植入颈动脉内皮损伤的小鼠体内，能促进损伤动脉再内皮化，并能减轻新生内膜增生。目前，内皮祖细胞介导的内皮损伤修复治疗多是体外内皮祖细胞培养扩增后体内移植，但是这种细胞治疗方式前期准备周期长，技术复杂。因此，内皮祖细胞体外扩增方法、移植途径等还需改进。

七、围术期治疗

HIV感染者免疫功能低下，更容易发生感染性并发症。对这些创伤患者的救治，除需要有创伤救治的基本知识和技术外，还需要掌握有关消毒隔离的基本技术和传染病救治的基本知识，做好自我防护。一旦发生职业暴露需要及时的暴露后处理。对有明显免疫功能损伤的HIV感染患者，围术期继续应用抗逆转录病毒治疗，控制机会性感染，及时处理各种并发症［14-21］。

HIV感染者术后发生感染并发症是一个复杂的临床问题，涉及多个环节及多因素的影响。在综合医院的创伤外科医师缺少有关传染病治疗的专业技术，而传染病专科医院缺少综合救治能力。由于创伤感染控制不是单因素环节，临床上应强调综合医院创伤急救医护人员掌握有关职业暴露防护及传染病治疗的专业技术，传染病专科医院发展综合救治能力或提供可以开展多学科手术平台。目前临床对HIV感染者创伤后发生感染并发症的控制还是不尽人意，需要进一步探索以期取得更好的治疗效果［22-25］。

八、结语

由于抗逆转录病毒药物治疗的推广应用，HIV感染者可以长期生存，甚至可以达到与正常人群相接近的生命预期。国内每年又有数万例新增加的HIV感染者，所以HIV感染患者将逐渐增多。创伤急救人员接触HIV感染者的概率与发生职业暴露的概率也会增多。普及有关治疗HIV感染新进展的知识很有必要：（1）消除对艾滋病的恐惧。（2）注意职业暴露防护，对所有创伤患者急救时尽量避免接触患者的体液。（3）发生职业暴露后及时局部处理损伤部位，及时服用抗逆转录病毒药物，可以有效防止HIV感染。（4）对创伤合并HIV感染的患者除了常规治疗以外，还需要应用抗逆转录病毒治疗及控制机会性感染等并发症。

专家组成员名单（按姓氏汉语拼音为序）：

白俊清 卞晓星 崔 彦 曹 佳 曹广文 常李荣

陈 东 陈 力 陈建荣 陈 彦 陈浩波 楚 鹰

都定元 董谢平 付 研 付守芝 顾建文 关永东

何春来 何 梅 何 东 何忠杰 黄 毅 黄彤舸

黄琴梅 黄文杰 胡培阳 何清源 花海明 姜成华

菅向东 景怀琦 贾群林 蒋龙元 刘明华 刘 宁

刘保池 刘国栋 刘 斌 刘志礼 李奇林 李 静

李 瑛 李国民 李小兵 林绍彬 林涌超 廖皓磊

路小光 梁华平 黎清成 米玉红 秦国良 芮庆林

史 红 申 捷 孙志辉 司少艳 谭杜勋 武巧元

卫俊才 王立祥 王 彬 王祉武 王福利 王 醒

许 铁 徐春生 徐燕杰 夏锡仪 肖烈辉 岳茂兴

阴赪宏 尹志勇 杨晓峰 杨晓兰 姚元章 岳 健

燕重远 周培根 周飞虎 张海涛 张 谦 张成岗

张文武 张 红 张 泓 张超先 张劲松 张福林

张思森 张在其 赵朝阳 赵 枫 赵自更 赵容顺

周飞虎 周 宁 邹小明 郑道新

执笔人：刘保池（201508 上海市公共卫生临床中心外科）；岳茂兴（100101 北京，解放军第三○六医院特种医学中心；213002 常州，江苏大学附属武进医院急诊医学科）

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