类风湿关节炎患者生物制剂注射意愿及影响因素的调查与分析

苗华丽，闫 明，高 霞

(山西大医院，山西 太原 030032 )

类风湿关节炎患者生物制剂注射意愿及影响因素的调查与分析

苗华丽，闫 明，高 霞

(山西大医院，山西 太原 030032 )

目的：调查类风湿关节炎患者生物制剂注射意愿，分析影响类风湿关节炎患者生物制剂注射意愿的相关因素。方法：自行设计问卷，对2015年接受生物制剂治疗的131例类风湿关节炎患者进行问卷调查。结果：87.8%的患者对生物制剂的注射意愿低，主要影响因素依次为：担心生物制剂疗效及药物依赖、家庭经济条件及社会支持不足、对治疗期望值过高、对生物制剂作用机制和重要性认识不够、病程长难以坚持、担心产生不良反应、不信任医生等。结论：采取有针对性的医患沟通措施，加强患者的家庭和社会支持系统，帮助患者建立正确的心理疾病预期，健全、建立医疗保险体制，从而使患者正确认识生物制剂的作用，提高生物制剂的注射意愿，达到早期“达标治疗”、有效控制疾病和延缓疾病进展的目的。

类风湿关节炎；生物制剂；注射意愿；影响因素

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。我国人群患病率为0.32%～0.36%,是造成我国丧失劳动能力和致残的主要原因之一[1]，给患者本人和家庭带来巨大的痛苦，也给社会带来重大的经济损失[2]。随着对RA病因研究的不断深入，针对不同靶点的生物制剂逐渐上市并应用于临床，取得了很好的治疗效果[3]，生物制剂能降低类风湿关节炎患者疾病活动度及关节炎症反应[4]，有效提高类风湿关节炎治疗的达标率[5]，RA生物制剂治疗的时代已经到来。

在国外，应用此类药物的历史已有20年，我国自2003年才开始应用此类药物[3]。目前用于治疗RA的生物制剂主要是肿瘤坏死因子拮抗剂(TNF-α阻滞剂)，其次为IL-6受体拮抗剂等[6，7]。常见的TNF-α阻滞剂有英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗，国内有依西普生物类似药益赛普和强克[8]已广泛使用于临床。但在临床上，许多患者对生物制剂难以接受，对生物制剂依从性低是治疗效果差及复发率高的重要原因。山西大医院于2015年对门诊及住院接受生物制剂治疗的131例类风湿关节炎患者进行生物制剂注射意愿及影响因素调查，并提出针对性措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取方便取样的方法。纳入标准：a)入选患者均符合1987年美国风湿病学会制定类风湿关节炎分类标准或2009年ACR/EULAR标准；b)具有完全认知及行为能力者；c)知情同意并自愿参加本研究。排除标准：a)有精神疾病病史；b)有严重认知功能障碍及不合作者。入选患者年龄25～80岁，其中男40例，女91例。见表1。

表1 类风湿关节炎患者一般资料(n=131)

1.2 方法

1.2.1 调查工具 在查阅参考文献和咨询专家意见的基础上，自行设计调查问卷，包括a)一般资料：包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、病程、并发症、生物制剂种类、家庭收入、医保类型、家庭所在地等11个项目；b)生物制剂注射意愿评定量表：采用数字评定量表，由0～10共11个点组成，0分表示极不愿意，10分表示愿意，让患者根据自我感受来选择不同的分值量化意愿程度[9]，评分<6.0分表示生物制剂注射的意愿程度低，评分6.0分～8.0分表示生物制剂注射的意愿程度中等，评分≥8.0分表示生物制剂注射的意愿程度高，评分越低表示患者越想要放弃生物制剂治疗；c)生物制剂注射意愿影响因素问卷：包括患者对生物制剂作用机制和重要性的认知程度、家庭经济条件及社会支持系统、病程的长短、对治疗的期望值、对疗效及不良反应的恐惧、不信任医生等9项因素，以“有影响”和“无影响”为标准，统计各单因素百分比。

1.2.2 调查方法 向患者阐明此项研究的目的，并保证患者的隐私，在获得患者同意后，采用统一的指导语指导患者填写。文化程度低者，由调查员以中性、无暗示和无导向的语言做出解释，被调查者理解并回答后由调查员代为填写。问卷检查合格后当场收回。共发放问卷131份，回收131份，有效回收率为100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件对原始数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 类风湿关节炎患者生物制剂注射意愿情况(见表2)

表2 类风湿关节炎患者生物制剂注射意愿情况

2.2 类风湿关节炎患者生物制剂注射意愿影响因素(见表3)

表3 类风湿关节炎患者生物制剂注射意愿影响因素情况 例

项目有影响例数降序排列担心生物制剂疗效/药物依赖861家庭经济条件及社会支持不足682对治疗期望值过高573对生物制剂作用机制和重要性认识不够334病程长，难以坚持305恐惧生物制剂不良反应116医患不信任87医患沟通不够，对治疗方案不清楚48医患关系不和谐29

3 讨论

3.1 类风湿关节炎患者生物制剂注射意愿现状不容乐观

生物制剂作为新型控制类风湿关节炎的特定靶分子药物，具有良好的抗炎及阻止疾病进展的作用，可以显著改善类风湿关节炎患者的生活质量[10]。本研究显示大部分患者难以接受生物制剂治疗。有研究显示，相对于美国，我国目前RA患者应用生物制剂的比例不高，应用过生物制剂的RA患者仅占我国全部患者的1/10左右[3]，而2003年在美国有接近25%的患者接受了TNF抑制剂治疗[11]，1999～2006年，美国的RA患者应用TNF抑制剂的比例从3%上升到26%[12]。

3.2 类风湿关节炎患者生物制剂注射意愿影响因素分析

3.2.1 担心生物制剂的疗效及可能出现的药物依赖 本研究显示，65.6%的患者表示怀疑生物制剂的疗效，担心未来出现药物依赖。即使是充分沟通后，大部分患者依然不能打消顾虑。分析原因，可能与生物制剂在我国上市并应用于临床的时间较短、价格昂贵以及患者经济水平较低有关[3]。

3.2.2 家庭经济条件及社会支持不足 本研究显示，51.9%的患者表示家庭经济条件及社会支持不足是影响其继续使用的主要原因。虽然生物制剂已被我省纳入省市医保范畴，但是患者担负的比例较高，而新农合患者则需要完全自己负担，很大程度上制约了患者的使用意愿。生物制剂的费用约占RA患者所有直接费用的80%。我国RA患者接受3～6个月TNF抑制剂治疗的费用分别是:类克69 300元，益赛普9 158.6元[3]。荷兰Nurmohamed等研究显示,接受TNF抑制剂治疗1年的费用为16 000～20 000美元[8]。生物制剂的费用不管在我国还是国外都是很高的，经济负担和社会支持系统不足严重制约患者的使用。

3.2.3 对治疗期望值过高 本研究显示，43.5%的患者对治疗期望值过高，达不到自己的期望值时会自主停药。

3.2.4 对生物制剂作用机制和重要性认识不够 本研究显示，25.2%的患者对生物制剂作用机制不了解，对其重要性认识不够。分析原因可能是RA病因尚不明确，发病机理比较复杂，生物制剂作为治疗RA的药物在国内上市并应用于临床的时间较短，医患沟通不到位。

3.2.5 恐惧生物制剂的不良反应 本次调查中8.4%的患者认为生物制剂的不良反应会影响其使用意愿，有患者表示很担心出现结核、肝炎等严重感染和肿瘤等不良反应，也有患者对局部注射部位反应比较介意，觉得局部的红肿、疼痛、硬结会让其有不适的感受。研究显示,接受生物制剂的类风湿关节炎患者中,应用益赛普者出现过敏和感染的比例均为3.5%，应用类克者出现过敏和感染的比例均为6.5%[3]。注射部位的不良反应与注射总剂量、注射方法、注射部位、按压时间无关，可能与患者的过敏体质和个体的免疫状态有关[13]，可见许多患者对生物制剂的不良反应存在非理性的担忧。

3.2.6 不信任医生 本次调查中，6.1%的患者认为医生使用生物制剂的治疗方案存在目的性。有研究对安徽、海南、四川3所医院272名患者调查结果显示，医患信任处于中等水平，医闹行为及认知盲区与医患信任程度存在相关性，对医生个体能力信任、对医院组织能力信任及善意信任都对患者的态度依从与行为依从有显著影响[14，15]。

4 改进措施

4.1 加强宣教，改变错误治疗观念

开办病患教育大讲堂，通过发放类风湿关节炎疾病知识手册、讲解健康教育处方、播放生物制剂的视频短片等健康教育方式，帮助患者了解类风湿关节炎的病因、病程、生物制剂的种类和作用机制、用药疗程、药物不良反应及注意事项等，知晓早期使用生物制剂能对阻止关节破坏和疾病进展，降低致残率的作用[16]，改变错误的治疗观念的意义。

4.2 建立和健全医疗保险体系，加强社会支持系统

建立和健全医疗保险体系，呼吁社会各界、爱心组织和人士关注类风湿关节炎患者的生活质量，加强患者的社会支持系统，鼓励家属提供更多的精神支持和物质帮助，督促患者按时复诊、合理使用生物制剂注射。

4.3 帮助患者建立正确的疾病心理预期

医护人员帮助患者及家属正视疾病过程，认识到类风湿关节炎病情的缓解需要一个过程，患者通过规律使用慢作用抗风湿药和生物制剂等药物治疗，可以起到维持关节功能，防止内脏损伤，同时预防或延缓活动期发生的目的。帮助患者建立正确的疾病心理预期，树立“慢病需要终身治疗”的正确理念，正确认识生物制剂的作用，积极主动配合治疗，起到“早期达标治疗”、有效控制疾病进展的目的。

4.4 加强医患沟通

医生在对类风湿关节炎患者的诊疗过程中应注重与患者的有效沟通，给患者讲解国内外诊疗最新进展，及时向患者反馈治疗情况、生物制剂的治疗方案及疾病的预后情况，使患者得到足够的心理支持，提高治疗的信心，增强对医生的信任度。

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本文编辑：王立钧

苗华丽，女，主管护师，从事风湿免疫科临床工作

R473.5

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1671-0126(2016)05-0065-03