CBCT在诊断根尖周病损中的应用及探讨

李 宏

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

CBCT在诊断根尖周病损中的应用及探讨

李 宏

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

目的：分析CBCT在临床上的应用优势以及与传统X线影像技术的区别。方法：选取3例临床病例进行影像学分析及比较，同时查阅大量国内外文献。结果：：X线片有时不能如实反映出根尖周病损以及在有大面积根尖低密度阴影时无法反映病损的实际大小,追加CBCT后，更为客观真实地了解病损的实际大小，使诊断和治疗更清晰明确。结论：CBCT作为一种新型口腔三维数字成像技术，在很多方面比X线片更具优势，但并不代表可以代替口腔常规x线检查，它只能在进行了完善的临床检查，而传统X线影像无法提供更多信息的疑难病例使用，以进一步诊断病因。

CBCT；X线片；诊断；根尖周炎

多年来，影像学检查是诊断和观察疾病发展变化的重要依据。临床上口腔辅助诊断最普遍使用的是X 线牙片检查和曲面断层技术。慢性根尖周炎一般无明显的疼痛症状，诊断主要根据X线片显示的根尖周透射影像[1]。X线片因重叠的结构和各种解剖噪音对影像解读造成干扰，对根尖骨病损的显示有一定的局限性：a)X线片是以二维图像的形式显示三维物体及其周围结构，它显示的骨质破坏是患牙的近远中向，而唇(颊)舌(腭)向并不能准确显示；b)在有些时候，骨皮质虽未见破坏，但骨松质有破坏，而X线片并不能体现这种变化。因此根尖X线片有时不能真实反映根尖周病损大小[2]。

锥形束CT(Cone beam computed tomography, CBCT)又称数字容积体层摄影(digital volumetric tomography, DVT),解决了根尖片图像失真的问题,现已被广泛地应用于口腔种植学、口腔正畸学、牙体牙髓病学、牙周病学、口腔颌面外科学等多个领域。它的出现改写了放射影像学的历史，与传统X线片相比，CBCT最大的优势是能显示三维解剖结构之间的空间位置和关系，从根本上解决了普通X线片影像重叠的弊端。

根尖周病损在影像学上表现为低密度影像,其大小在一定程度上反映了病损程度。临床怀疑根尖周炎而X线片未发现根尖周阴影,以及X线显示大面积的根尖低密度影像(尤其是在特殊解剖位置的低密度影像),是否应该追加CBCT?本研究分别对3例临床有根尖炎症状的患者进行影像学检查,目的是通过比较X线片和CBCT影像，评价CBCT在发现根尖周病损和在真实评估根尖大面积病损时是否存在其必要性。

1 病历资料

1.1 病例1

患者，男，45岁，3年前因慢性牙髓炎行左下后牙根管治疗术后直接充填。近日患者主诉使用该牙咬物时出现疼痛，伴牙根部偶见白色小疱，口服抗生素后症状改善。口腔检查显示：左下6颊侧黏膜可见瘘管，远中邻颌面可见银汞充填体，叩痛(+)，无松动，对热测试无反应。X线牙片显示：左下6远中邻颌面高密度影像，近中根尖区模糊低密度影像，远中根根充不完善(见图1)。CBCT显示：左下6近中根尖周围大面积低密度病损影像(见图2)。诊断：左下6根尖周炎。结果显示：X线下因颊舌侧牙槽骨影像重叠，左下6近中根尖区影像模糊，不能准确判断其根尖周骨质破坏的真实性，使后续治疗方向不明确。相比X线片，CBCT可清晰反映左下6近中根尖区大面积低密度病损影像，不受其颊舌向重叠影像的影响，为后续治疗提供准确依据。

1.2 病例2

患者，女，67岁，平常有食物嵌塞史，近日自觉右上后牙松动。口腔检查显示：全口牙重度磨耗，右上7可探及牙周袋，探诊深度约4 mm，叩痛(+)，I度松动，对热测试无反应。X线牙片显示：右上7牙槽骨有水平吸收，根尖区未见低密度影像(见图3)。CBCT显示：右上7远中根尖周围大面积低密度病损影像(见图4)诊断：右上7根尖周炎。结果显示：X线下因颊舌侧牙槽骨影像重叠，右上7远中根尖区影像未见任何异常，而CBCT下可清晰反映右上7远中根尖区大面积低密度病损影像。

图3 X线影像 图4 CBCT影像

1.3 病例3

患者，男，46岁，近日自觉右上后牙咬物不适就诊。口腔检查显示：右上7颊侧可见瘘管，可探及根分叉处牙周袋，探诊深度4 mm，叩痛(+)，无松动，对热测试无反应。X线牙片显示：右上7从颊侧瘘管开口处插入指示尖后指向根分叉处，未见明显异常影像，(见图5)CBCT显示：右上7根分叉区可见低密度病损影像(见图6)诊断：右上7根分叉病变。结果显示：X线下因颊舌侧牙槽骨影像重叠，虽指示尖指向右上7根分叉区，未见任何异常影像。使用CBCT重新对右上7进行扫描,可清晰反映出其牙槽骨水平吸收的程度,也可清晰的显示其根分叉处低密度病损影像，为明确诊断提供了可靠的依据。

图5 X线影像 图6 CBCT影像

2 讨论

Abella F等[3]同时使用根尖片和CBCT图像对340个牙根(根尖片数字化影像与CBCT扫描图来自161个未行牙体牙髓治疗的牙齿，这些牙齿被诊断为死髓牙)进行评估，结果显示使用根尖片观察时，有132个牙根(38.8%)存在根尖阴影，而用CBCT时，有196个牙根(57.6%)有根尖阴影，这种差异有统计学意义(P<0.05)。在诊断为牙髓坏死的牙齿中，有临床症状的根尖周炎或急性根尖周脓肿，使用CBCT图像比根尖片在统计学上对根尖阴影有更高的发现率。FrancescAbella[4]使用CBCT和根尖片对307个牙根进行评估。在307个牙根中：根尖片显示10个(3.3%)有根尖周病变，297例(96.7%)无根尖周病变。而CBCT图像分析显示，有42例(13.7%)有根尖周病变，有265例(86.3%)无根尖周病变。CBCT在有临床症状的不可复性牙髓炎患牙中检出根尖周病变的概率,比在无临床症状的牙髓炎患牙中高(P<0.05)。近年来还有研究比较应用CBCT与传统根尖片检测根管治疗后的根尖周炎，发现CBCT可以更好的评估根管治疗后根尖周的情况[5]。

上述病例及各项资料研究表示, X线片有时不能反映出根尖周病损,以及在有大面积根尖低密度阴影时无法真实反映病损的实际大小,追加CBCT后，则更为客观真实的了解病损的实际大小，使诊断和治疗更清晰明确。在根尖出现大面积阴影时，用CBCT可以早期诊断是否同时还伴有牙根外吸收。

CBCT相比X线片有其独有的优势，但口腔颌面锥形束CT的辐射剂量对患者健康的影响更是一个不能回避的问题。 曾有研究提出放射影像学的ALARA原则，即可达到的尽可能低的辐射剂量(as low as reasonable achievable)，该原则中心内容是提醒医生在使用任何一种影像学检查时要权衡其必要性和患者所受辐射之间的关系。从辐射的角度来看，那些声称CBCT可以完全替代传统放射影像检查的说法是不恰当的，过分强调了影像对疾病诊断的优势，而忽略了检查本身带给患者的伤害；从临床上看，一个疾病的诊断，更多的是口腔检查即视探叩松等，影像学检查只能作为辅助检查，而非必要检查，把CBCT作为常规检查来筛选疾病有“过度诊断的嫌疑”，如果传统放射检查已经可以提供很明确的诊断便没有必要进行CBCT检查。文献中报道随着扫描区域的变小,CBCT的辐射量相应降低[6]。提示从安全角度考虑，在确定拟对患者进行口腔颌面锥形束CT检查后，应考虑尽量减少辐射剂量，尽可能使用小视野进行投照,以最小的代价，获取最多的诊断信息资料。另一方面,根据英国国家放射防护委员会(National Radiological Protection Board，NRPB)统计，儿童患癌的风险明显高于成人，大约是成人的2倍，因此，对儿童进行CBCT检查必须谨慎考虑，权衡利弊，尽量通过完善临床检查来避免使用CBCT。

综上所述, CBCT作为一种新型口腔三维数字成像技术，基于其对牙源性疾病诊断的准确性，在今后的临床工作中会得到更广泛的应用。但CBCT并不能因其优势而作为口腔常规检查，只是在已经进行了完善的临床检查，且传统X影像无法提供更多信息的疑难病例中使用，以进一步诊断病因。在高度怀疑根尖周炎而X线片无任何异常或者遇到大面积阴影尤其是特殊解剖位置附近的大面积根尖阴影的情况时才追加CBCT，以防诊断不明确而影响后续治疗。此外，在遇到传统影像学检查手段无法解释的临床现象或者高度怀疑某疾病时，也建议临床医师衡量利弊后进行CBCT扫描，以提高诊断准确性，使CBCT在口腔疾病诊断中的使用价值达到最大化。

[1] 岳 林.牙体牙髓病临床问题解析VI.根尖周炎临床诊断和预后与组织病理学表现的相关性(二)[J].中华口腔医学杂志，2010,45(4)：245-248.

[2] 鄢雪川,陈德平,宿玉成.CBCT和根尖放射线片诊断根尖周炎的对比性研究[J].口腔医学研究，2014,30(5)：461-464.

[3] AbellaF,PatelS,Durán-SindreuF,MercadéM,BuenoR,RoigM.An Evaluation of the Periapical Status of Teeth with Necrotic Pulps Using Periapical Radiography and Cone-beam Computed Tomography[J].International Endodontic Journal,2014,47:387-396.

[4] FrancescAbella.Evaluating the Periapical Status of Teeth with Irreversible Pulpitis by Using Cone-beam Computed Tomography Scanning and Periapical Radiographs[J].Clinical Research,2012,38(12):1588-1591.

[5] 赵丽琴，许辛夷. 应用锥形束CT和根尖片评估工作长度对根管治疗疗效的影响[J].上海口腔医学，2014,23(6):708-712.

[6] 曲兴民，李 刚，张祖燕．口腔领面锥形束CT与螺旋CT辐射剂量的比较研究[J].中华口腔医学杂志，2011,46(10)：595-599.

本文编辑：王 霞

The Study and Application of CBCT in the Diagnosis of Periapical Lesion

LI Hong

(ShanxiProvincialPeople＇sHospital，Taiyuan030012，Shanxi，China)

Objective: To analysize the different advantages between X-ray imaging and CBCT in clinic practice. Methods:3 clinical cases of the imaging analysis were made and a large number of domestic and foreign literatures were consulted. Results:The X-ray sometimes could not reflect the periapical lesion and when the lesion following with a large area, the X-ray could not reflect the actual size of lesion. But with CBCT, more objective and true understanding of the actual size of the lesion could be made, making diagnosis and treatment more clear. Conclusions:CBCT as a new 3D oral digital imaging technology, based on the accuracy for the diagnosis of odontogenic disease, indeed has more advantages in many ways than X-ray film. But not all cases are recommended for CBCT obviously because CBCT cannot be used as a routine examination of the oral cavity just for the sake of its advantages. It is only used when clinical examination has been carried out perfectly or in some difficult cases.

CBCT; X-ray; diagnosis; periapical lesion

李 宏，男，主治医师，从事口腔内科临床工作

R781.4

B

1671-0126(2016)05-0013-04