跨理论模型在缺血性脑卒中二级预防中的应用

2017-01-07吴翠平曾春梅黄家丽江海娟张艳娣

护理研究 2017年1期

吴翠平，曾春梅，黄家丽，江海娟，张艳娣

吴翠平，曾春梅，黄家丽，江海娟，张艳娣

[目的]探讨跨理论模型分阶段护理干预对缺血性脑卒中病人二级预防的作用。[方法]将157例缺血性脑卒中病人随机分为对照组和观察组，对照组实施常规健康教育及出院随访，观察组依据跨理论模型进行分阶段护理干预，干预随访10个月，比较两组病人二级预防行为改变及复发情况。[结果]观察组病人护理干预后在生活方式(吸烟、酗酒、适度运动、合理膳食)及遵医行为(坚持服药、坚持复诊及自我监测)两大方面的改变情况均优于对照组(均P<0.05)；观察组疾病复发率明显低于对照组(P=0.040)。[结论]以跨理论模型为理论基础的分阶段护理干预能促进缺血性脑卒中病人落实二级预防的措施，提高脑卒中后自我护理能力，降低病人的卒中复发风险。

跨理论模型；缺血性脑卒中；二级预防；生活方式；复发率；遵医行为

脑卒中是全球严重的公共健康问题，缺血性脑卒中占其中的70%左右[1]。缺血性脑卒中是一类高致残、易复发的疾病。近期国外研究显示：缺血性脑卒中事件后第1年卒中的复发率为4%～12%，第2年虽然下降,但心血管事件和血管性死亡的比例却逐年增高[2-3]。为了减少脑卒中复发所带来的危害，二级预防措施的有效落实尤为重要，二级预防护理干预重点在于改变病人不良生活方式及提高病人的遵医行为，促进其良好行为的形成并长期保持。跨理论模型(The Transtheoretical Model of Change，TTM)是美国罗德岛大学心理学教授Prochaska博士等[4]于1997年首次提出。该模式根据病人行为改变的意愿和时间将整个行为变化过程分为5个阶段，对所处不同阶段的个体采取不同的行为转换策略，促进行为改变的发生[5]。本研究旨在以跨理论模型为基础，帮助缺血性脑卒中病人关注自身存在的危险因素，并采取相应的干预策略，促使病人改变不良行为并维持良性行为最佳状态，提高病人的遵医依从性及自我效能，最后达到二级预防的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象将2013年8月—2014年6月在我院神经内科住院且符合入选标准的病人根据入院时间的先后顺序排序，再随机将病人分为对照组和观察组。入组标准：①符合1995年全国第四届脑血管病诊断标准，经颅脑CT或MRI确诊为缺血性脑卒中；②年龄30岁～70岁，具有交流能力且能配合访谈，生活可自理；③经病人知情同意参加本研究；④有1种以上可护理干预的脑卒中危险因素。排除标准：①有认知障碍或精神疾病病人；②合并重要器官功能的损害或其他严重疾病(如恶性肿瘤等)者；③共同生活的夫妻等直系亲属同时入组者。除去失访及死亡病例，对照组79例，观察组78例。两组病人性别、年龄、Essen卒中风险评分等一般资料比较见表1，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组给予常规护理，进行入院健康宣教，住院期间根据疾病情况给予健康指导，出院前给予出院指导及出院后随访2次(出院后1周内及出院后10个月)。

1.2.2 观察组在常规护理的同时实施跨理论模型的护理干预。病人确诊后由经过培训的责任护士开始动机性访谈，评估病人所处的行为阶段。评估项目包括：①您知道多少脑卒中知识？②您认为自己存在的危险因素有哪些(如肥胖、高血压、糖尿病、吸烟、酗酒、缺少运动、饮食不合理等)？③如果脑卒中复发对您的生活会产生怎样的影响？④您打算为您的健康做些什么？分别在病人住院期间、出院时、出院后根据病人所处的行为阶段给予护理干预，干预次数视个人情况而定，一般每月1次或2次，每次10 min～30 min。干预方法包括个体访谈、电话回访、门诊随访、家庭访视等。干预策略包括意识觉醒、情感唤起、自我及环境再评价、自我及社会解放、帮助关系、情景替代、增强管理、控制刺激。

按照跨理论模型分阶段干预的重点为：①潜意识阶段，发放脑卒中二级预防的知识手册，使病人认识疾病，了解疾病相关知识，强调脑卒中复发的严重后果，参加卒中知识健康讲座；②意识阶段，强调脑卒中复发的风险因素，使病人识别自身存在的不良生活习惯，认识遵医行为(服药、复诊、自我监测)的重要性，形成行动改变的动机；③准备阶段，认可病人试图改变做出的努力，同病人、家属共同制定近期和远期目标及详细行动进度表，强化病人面对疾病的积极信念；④行动和维持阶段，侧重肯定行为改变的动机及行动，共同见证改变的效果，纠正不适宜的方式方法，减少社会环境的不良刺激，避免行为改变的中断，促进群体交流经验，增强正反馈信息，长期跟踪、督导、鼓励。当病人存在多个危险因素，如吸烟、久坐且合并高血压病、糖尿病，需要综合进行生活习惯及自我护理两大方面的健康指导。当病人出现行为退步时或停滞不前时，立即调整干预策略，鼓励病人继续行为改变，强调努力付出的远期健康意义，结合社会支持系统共同给予帮助，促进病人继续进行行为改变。

1.3 评价指标比较两组病人不良生活方式及遵医行为改变情况。将吸烟、酗酒分为“有”或“无”，酗酒定义为：一次喝5瓶或5瓶以上啤酒，或者血液中的乙醇含量达到或高于0.08 g/dL。重度饮酒往往根据超出一定的日饮酒量(如每天3标准杯)或每次饮酒量(如一次5标准杯，每周至少1次)加以确定。适度运动指每次运动30 min～60 min，以心率变化等自身身体状态衡量，有氧运动为主，如快走、游泳、跑步、太极等，按照频率划分为“从不运动或偶尔”“每周<5 d”(每天1次)“每周≥5 d”3个水平。合理膳食按照中国居民平衡膳食宝塔的要求根据病人自身疾病特点合并低盐低脂、糖尿病饮食，按照频率分为“不注意或偶尔”“每周<5 d(每天3餐)”“每周≥5 d”3个水平。遵医行为中坚持服药、坚持复诊及自我监测分为“不坚持或偶尔”“坚持”两个水平。在病人入组时通过访谈收集病人干预前生活方式及遵医行为资料，出院后10个月再次收集干预后的行为变化情况，并记录脑卒中复发的例数。

1.4 统计学方法资料应用Excel 建立数据库,采用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预10个月后不良生活方式及遵医行为变化比较(见表2、表3) 两组干预前不良生活方式及遵医行为比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人干预前后不良生活方式变化比较例(%)

表3 两组病人干预前后遵医行为变化比较例(%)

2.2 两组病人干预随访期间复发情况比较观察组和对照组病人在出院10个月内分别复发4例(5.1%)和12例(15.2%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.232，P=0.040)。

3 讨论

脑卒中因其高发病率、高患病率、高复发率、高致残率等特点，不仅严重威胁着人类的生命和健康，而且也给家庭和社会带来了巨大的负担[6]。近年来，脑卒中的发生呈现年轻化趋势[7]，因此,有效落实二级预防措施对于预防疾病复发、减轻家庭负担尤为重要。众多临床试验肯定了某项干预措施在脑卒中二级预防中的作用，二级预防的护理干预重点是改变不良生活习惯及提高遵医依从性[8-10]。跨理论模型更注重病人的主观意愿，从动机性访谈开始了解病人的内心矛盾，通过评估了解病人的不同特点，讲解疾病知识，同时强化病人认识导致脑卒中复发的危险因素，建立起和谐的帮助关系，针对病人的特点激发行为改变的信念。此模型是一个有目的的行为改变模型，强调个体的行为变化是一个连续的过程，人们在真正做到行为改变之前是朝向一系列动态的循环变化阶段发展，对所处不同阶段的个体，应采取不同的行为转换策略，促使其向行动和维持阶段转换[5]。有研究表明：以跨理论模型为理论依据制订的干预方案对改善病人的不良行为，如控烟、糖尿病、高血压等的健康教育中有显著作用[11-13]。

在本研究中，护理人员通过实例增强病人预防脑卒中复发的信心，引导病人逐步克服困难,调动其改变不良生活方式的主观积极性，强调出院后遵医依从性的重要意义，应用干预策略及自我护理方法鼓励病人及家属共同参与二级预防过程，利用健康日记、监测用具(血压计、血糖仪、控盐勺等)记录自我护理的进步。在干预早期注重主观意识改变，推动病人进入行为改变的行动阶段，干预中病人所处的行为改变阶段处于动态的变化，戒烟、合理膳食、运动量的护理干预过程需要护患的严密配合才能取得预期的效果。量化病人的努力结果，制定新的近期目标，将环环相扣的干预策略贯穿在整个干预过程中，后期更侧重于强化取得健康收益，排除干扰，维持自我效能在高水平发挥作用。本研究中，观察组病人10个月后吸烟、酗酒比例明显下降，适度运动、合理膳食比例明显增加，出院后坚持服药、坚持复诊、自我监测例数较出院时增加。说明病人通过自己的努力戒烟、增加运动量、积极按医嘱服药，坚持自我监测血压、血糖，坚持有规律的运动，主动复诊，使个体不断地进行自我调整，促进行为改变的阶段不断前移。说明跨理论模型优于传统的健康教育，更注重病人行为的动态过程，与病人以帮助关系共同面对困难，认可病人行为改变各阶段不断存在的矛盾，指导病人选择适宜的自我管理模式，鼓励病人采取技巧面对外界阻力，从认知、情感、动机等方面进行自我管理，见证了努力给自己的健康带来的好处，更能够坚定行为继续改变。

4 小结

本研究结果显示：跨理论模型分阶段护理干预在缺血性脑卒中病人二级预防中起到了积极的作用。由于干预随访时间较短，护理人力有限，有吸烟病人在戒烟过程中受到外界干扰导致部分病人戒断后复吸，使干预失效；观察组病人二级预防行为虽然有所改变，但是适度运动和合理膳食程度上仍以中低水平占多数(78.2%、76.9%)，与保持健康生活方式的目标存在距离，在以后的研究中需更关注脑卒中群体的社区护理干预的延续，以降低脑卒中复发率。

[1] 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010)[J].中国临床医生,2011(11):68-74.

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[5] 尹博.健康行为改变的跨理论模型[J].中国心理卫生杂志,2007,21(3):194-199．

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[7] 郑悦,尹琳,殷卓琳,等.青年脑卒中268例病因分析[J].中华脑血管病杂志(电子版),2011,5(2):116-121.

[8] Diez-Ascaso O．Martinez-Snchez P，Fuentes B，etal．Sociocultural study on the self-preoption of stroke and an analysis of doctor-patient communication[J].Neurologia,2011,26(2)：81-91．

[9] 邓娟,沈洁,姜安丽,等.缺血性脑卒中患者二级预防护理干预现状[J].中华护理杂志,2012,47(1):87-89.

[10] 张春英,曾国勇,戴文娟,等.专科健康教育延伸服务在脑卒中二级预防中的应用[J].护士进修杂志,2012,27(11):1004-1005.

[11] 陈小芳,薛小玲,卢珏,等.跨理论模型在促进高血压患者戒烟中的效果分析[J].护士进修杂志,2013,28(5):430-433.

[12] 张超,李兵晖,纪雪梅,等.“跨理论模型”教育模式对糖尿病患者疗效及生活质量的影响[J].中国临床研究,2013,26(3):266-268.

[13] 陈小芳,汪国成,曾宇谷,等.跨理论模型在高血压病人低盐饮食健康教育中的应用[J].护理研究,2011,25(6C):1638-1640.

(本文编辑李亚琴)

Application of cross-theoretical model in the second grade prevention for patients with ischemia stroke

Wu Cuiping,Zeng Chunmei,Huang Jiali,etal

(Affiliated Xiaolan Hospital of Southern Medical University,Guangdong 528415 China)

中山市医学科研项目，编号：2014A020191。

吴翠平，主管护师，本科，单位：528415，南方医科大学附属小榄医院；曾春梅、黄家丽、江海娟、张艳娣单位：528415，南方医科大学附属小榄医院。

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