保障病人导管安全护理风险的预测预警预控系统的研发与运用

2017-01-07田梅梅朱晓萍龚美芳

护理研究 2017年1期

曾莉，吴茜，孙晓，田梅梅，朱晓萍，龚美芳，施雁

曾莉，吴茜，孙晓，田梅梅，朱晓萍，龚美芳，施雁

[目的]规避住院病人导管安全护理风险，降低导管相关不良护理事件的发生率，提高住院病人安全。[方法]基于前瞻性护理风险管理理论，运用现代护理质量管理工具，借助信息化管理平台，建立住院病人导管安全护理风险预测预警预控体系，即研制住院病人导管滑脱风险筛查表和导管感染风险筛查表，筛选高危风险因子，评定风险等级，确定高危风险人群；研发住院病人导管安全护理风险预警系统，包括导管安全的三原色警示系统及创新化预警工具；形成导管安全预控体系，即通过建立住院病人导管风险预控组织网络，形成了住院病人导管安全高危风险预控流程，制定了系列住院病人高危风险护理安全路径与应急处理流程，开发导管安全报告平台。[结果]应用3年来，导管护理达标率由91.5%提高到97.9%，导管相关感染率由原来的8.4%降至2.9%。[结论]保障住院病人导管安全的预测预警预控体系的构建，提高了护士风险管理意识，对住院病人导管安全护理风险进行监测、识别、诊断、评价、预警和控制，能够降低住院病人导管相关护理不良事件发生率，确保住院病人住院期间的病人安全。

导管安全；护理风险；风险筛查表；导管滑脱；导管相关性感染；预测；预警；预控

随着医疗技术的发展及诊疗技术的提高，多种形式的导管应运而生，成为临床进行引流、血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。目前各种留置导管如导尿管、胃管、血管内置管、各种引流管等已经成为临床上基本的诊疗技术，是诊断、治疗各急、危、重症病人的重要措施。然而，随之产生的导管相关并发症又延长了病人住院时间，增加了病死率，加重了医疗负担，并引起医疗纠纷等一系列社会问题，产生巨大的经济与社会负担。有研究报道：留置导管相关性感染是医源性感染的最主要的组成部分，导尿及留置尿管引起的尿路感染占医院感染的42%，静脉留置导管感染发病率为0.03%,占医院感染的0.4%[1]。还有研究表明：非计划性拔管、导管脱落的发生率也较高，如非计划性拔管在ICU的发生率为22.5%，意外拔管后需要重新置管的病人病死率达25%[2-3]。研究表明：运用前瞻性护理风险管理理念，能够防导管安全问题于未然[4]。因此，如何充分认识住院病人导管安全的影响因素，筛选有价值的风险评估指标，采取预见性的医疗护理技术成为焦点问题。本研究从住院病人导管安全护理风险预控技术的现实出发，探索住院病人导管安全风险的护理预测方法，提高护理预警效能，优化护理预控方案，构建了住院病人导管安全护理风险预测预警预控系统。现报道如下。

1 保障住院病人导管安全的预测预警预控系统的构建

1.1 住院病人导管安全护理风险预测系统

1.1.1 研制过程根据美国医院评审联合委员会的报道[5]，与留置导管相关的护理不良事件主要为导管滑脱与导管相关性感染。因此，本研究编制了2套住院病人导管安全的风险筛选表，包括住院病人导管滑脱风险评估工具及住院病人导管感染风险评估工具。首先成立了由质控专家和研究生组成的项目组，在专家们丰富的临床护理经验的基础上，通过文献查询法、专家咨询法、头脑风暴法等初步形成评估工具的初稿，经过临床检验和Delphi专家咨询进行修改，应用统计学方法和技术进行修正，然后投入临床使用，测量其信效度，最终形成终稿。本项目评估工具研制过程严谨、方法科学。我院设计的这两套筛选表遵循以下特点。

1.1.1.1 内容 ①客观性，即指标的筛选和制定从临床实际出发；②特异性，即指标能反映护理活动的重要方面；③灵敏性，即指标能反映护理活动的实际质量；④可操作性，即指标在实际运用中应易于测量和观察；⑤简易性和层次性，即指标结构简单明了，量化方法简单，各级指标间体现概括与解释的关系，同层次指标相互独立又相互依存。

1.1.1.2 形式筛选表采取表格式护理文件设计，旨在减少不必要的重复书写和文字性描写，病情观察内容详尽列入，以打“√”或数字序号替代相关文字，做到客观指标数字填写(生命体征、重要观察指标、出入量等)、护理内容用代码填写(导管护理、护理措施、皮肤护理、伤口护理、护理指导等)，特殊病情变化、特殊处理及表格涵盖内容以外的特殊护理用文字记录。

1.1.1.3 载体本系统所有的评估量表都已经融入我院的医院信息系统(HIS)，全部采取信息化评估，减少了烦琐的纸质化评估，增强了评估单的准确性、可操作性。

1.1.1.4 实施评估表在全院范围内应用，要求责任护士对使用相应导管的病人入院时、手术后、病情变化时进行评估，如果评分≥10 分，该病人进入护理管理中的高危监控系统，有针对地给予正确、及时的护理措施，并填写跌倒风险评估报表后上报科护士长，由科护士长进行定期跟踪、监控指导，有效避免相关护理不良事件的发生。

1.1.2 研制结果

1.1.2.1 住院病人导管滑脱风险筛选表通过文献资料优选法、系统分析法和压疮发生影响因素的基础上初步选定了27项危险因素指标；经过两轮Delphi专家函询对指标的相关性与临床实践可操作性进行了评价，形成了导管滑脱风险筛查表。结合专家函询结果确定该量表一级指标3项，分别为Ⅰ类导管、Ⅱ类导管、意识，二级指标12项。具体见表1。

表1 住院病人导管滑脱风险筛查表

1.1.2.2 住院病人导管相关感染筛选表通过文献资料优选法、系统分析法和在导管相关性感染发生影响因素的基础上，初步选定了40项危险因素指标；经过两轮Delphi专家函询对指标的相关性与临床实践可操作性进行评价，形成了住院病人导管相关性感染筛选表。结合专家函询结果确定该量表一级指标4项，分别为一般情况、留置时间、静脉用药及其他。具体见表2。

表2 住院病人导管相关性感染筛查表

1.2 住院病人导管安全护理风险预警系统预警是指在危害或其他需要提防的危险发生之前，根据以往总结的规律或观测得到的可能性前兆，向相关部门发出紧急信号，报告危险情况，以避免危害在不知情或准备不足的情况下发生，从而最大限度地减低危害所造成的损失的行为[6]。预警机制，本义上是指预先发布警告的制度，通过及时提供警示的机构、制度、网络、举措等构成的预警系统，实现信息的超前反馈，为及时布置、防风险于未然奠定基础。本研究设计的住院病人导管安全护理风险预警系统主要利用目视原理、三原色原理并结合信息技术设计而成。

1.2.1 留置导管的三原色标识项目组采用目视管理的原理和方法，基于颜色、文字的目视管理设计了导管的警示标识表示护理风险的高低，通过刺激护士、病人及其照顾者的视觉神经以引起警觉，在最短时间内获得有效的信息，规避风险。根据留置导管的危险度将导管分为Ⅰ类( 如胸导管、动脉留置管等)、Ⅱ类(如胃管、导尿管等)、Ⅲ类导管(如鼻导管等)，分别于导管外壁上贴上红、黄、绿3种颜色的贴纸。因为Ⅰ类导管一旦滑脱，会引起气胸及大量出血等危象，需加强固定及巡视观察，故选用“红色”。

1.2.2 留置导管的护理创新工具应用预警管理、预控管理、目视管理等理论和方法，研发了一系列导管安全预控工具，目前这些产品已经申请国家专利，并作为成品应用于临床。

1.2.2.1 住院病人导管滑脱预控工具包括安全导管贴、导管固定带、导管裤、腹膜透析管安全固定背心、一种导管安全固定装置、床边24 h集尿架等。

1.2.2.2 住院病人导管感染预控工具据美国疾病控制中心报道，留置导管相关性感染是医源性感染的最主要的组成部分，项目组分析留置导管容易造成感染的原因发现，导尿的材质和质量是影响感染的重要因素。因此，项目组研发了一系列能够有效预防导管感染的工具，如防渗漏导尿管、有膀胱锻炼功能的一次性集尿袋、女性中段尿留取器、过滤式集尿袋等。

1.3 住院病人导管安全护理风险的预控系统预控即预先控制或前馈控制，是指通过观察情况、收集整理信息、掌握规律、预测趋势，正确预计未来可能出现的问题，提前采取措施，将可能发生的偏差消除在萌芽状态中，为避免在未来不同发展阶段可能出现的问题而事先采取的措施。

1.3.1 构建了住院病人导管安全护理风险监控组织为了加强对住院病人导管安全的管理和监控，在护理部三级质控的基础上进一步设立了住院病人导管安全监控委员会，采用“委员制”管理模式设计了一个由全员参与的护理部—导管安全质控委员会——科室质控员的三级安全预警网络体系，有效体现了护理质量风险监控的立体性和专业性，实现了全员、全过程的护理质量监控。住院病人导管安全质控委员会设立主任1名，由长期从事质控工作的护理部副主任兼任；设立秘书1名，负责全院数据的统计及分析；设立常务委员10名，由全院导管较多的科室护士长担任，包括ICU、胃肠外科、肝胆外科、肿瘤科、介入科等；每个科室设立导管安全质控员1名，由科室的资深护士负责。

1.3.2 形成了住院病人导管安全高危风险预控流程以住院病人高危风险高发事件为研究对象，研制了集风险评估、识别、诊断、监控、评价、分析、改进为一体的、贯穿病人从入院到出院护理服务全过程的预控流程。评估时机包括入院时、病情变化时、手术后、转科后，运用已有的风险评估量表进行高危因子筛选，若超过风险阈值，则将病人纳入高危监控系统实施各层级监控，直至风险消除；当高危事件形成时，纳入高危监控，同时启动根因分析法(RCA)小组实施分析与改进。该流程具有两大特征：一方面以事前分析处理为主要环节，另一方面则与风险管理相协调，进行风险的全过程管理。

1.3.3 制定了系列住院病人高危风险护理安全路径与应急处理流程为了加强对住院病人导管安全高危风险的监控，规范护士对住院病人高危风险的管理，为临床护理人员提供方便可行的工具和参考，项目组历时多年研发了一套住院病人高危风险安全路径与应急处理流程，如：留置导管护理路径(脑室引流护理安全路径、胸腔引流护理安全路径、T管引流护理安全路径、深静脉置管护理安全路径、留置尿管护理安全路径、留置胃管护理安全路径)、导管滑脱防范护理路径、导管感染护理路径。

1.3.4 开发导管安全报告平台借助信息化平台，对各科室的导管类型、导管数目的数据进行自动提取、自动统计，并加以监控，护理部通过后台管理，将各科室上报的护理不良事件以及防止差错事件的相关数据进行汇总和根源分析，并将分析和跟踪结果发送至网络平台，实现信息共享，提醒临床护理管理者和护理人员进行相关高危风险预控或防范。此外，对导管安全相关护理不良事件的上报流程进行改进，在原有电话上报、邮箱上报、书面上报导管相关护理不良事件的基础上，依托护理安全管理网络建立了短信及时上报途径，并要求在上报系统中完成根源分析及整改方案。

2 保障住院病人导管安全的预测预警预控系统的运用与实践

我院实施住院病人导管安全护理风险预测预警预控管理体系后，导管护理达标率由91.5%提高到97.9%。由于使用了信息化的护理评估电子表格，日班护理记录时间由实施前的1 h～2 h 减少至实施后的10 min～30 min，危重病人护理记录时间由实施前10 min～20 min减少至实施后的1 min～5 min；导管相关感染率由原来的 8.4%降至2.9%。应用3年来，因导管造成的不良事件发生率从平均 3起/年下降至1起/年。成功申报专利10项。

3 讨论

3.1 住院病人导管安全风险筛选表是基于数据化的筛选国内外关于住院病人导管安全风险评估工具通常是基于经验总结、资料分析，且系统性、科学性、实用性欠佳，护理质量关键指标缺如，评价方法和程序较复杂。本系统以预警管理原理为指导，采用系统科学的方法，首先研发了一系列基于数据化的导管安全风险评估工具，每个评估工具都包括了敏感指标构成的指标集、等级划分、预警界限值3部分，实施流程都是按照风险要素评估—确认风险等级—发出预警信号3个步骤来实现，使风险预警体系更科学、可操作性更强，且本系统所有的高危风险评估指标都融入信息系统进行分析综合，改变了传统只上报汇总而不分析的现象。且本系统形成的评估工具采用表格式书写，节约了护士的时间，提高了护士及病人满意度。

3.2 住院病人导管安全风险监控流程是基于过程的监控国内外关于住院病人导管护理风险的控制多集中在事中和事后，且停留在单一措施的研究，尚未见有理论支撑的、系统化预控模式的研究。本系统基于预警管理原理，国内率先提出了住院病人导管安全护理风险预测、预警、预控的研究，并建立了各类导管的护理流程与应急预案，能有效地规避导管相关不良事件的发生，这与樊小朋等[7]的研究结果相一致。本研究形成的住院病人导管安全护理风险预测、预警、预控系统，从注重损失的过程管理中转向全过程、全方位的预警管理，从“事前-事中-事后”过程维、“预测-预警-预控”技术维方面全过程、全方位地研制住院病人导管安全风险预警方法和预控技术。

3.3 住院病人导管风险的预控是基于实际的创新国内关于住院病人导管安全预控工具的研发停留在点状层面，如侧重某项护理工具的研发[8]，本系统从住院病人导管安全的两大风险(滑脱风险、感染风险)入手，研发了一系列保障导管安全的工具，并积极申报国家专利，具有原创新、实用性、可行性，在保障临床住院病人导管安全中发挥了重要的作用。这是护理质量持续改进的具体体现。

[1] Doshi RK,Patel G,Mackay R,etal.Healthcare-associated infections:epidemiology, prevention,and therapy[J].Mt Sinai J Med,2009,76(1):84-94.

[2] 张晓松,岳淑玲, 张卫红,等.管道护理过程中不良事件原因分析及管理对策[J].河北联合大学学报(医学版), 2015,17(6):229-231.

[3] 韦武燕,邓春华.管道护理不良事件原因分析及管理对策[J].护理学杂志, 2010,25(18):20-21.

[4] 刘志梅.前馈控制在ICU导管安全管理中的应用[J].护理研究, 2011,25(9A):2322-2324.

[5] The Joint Commission.Sentinel event data summary[EB/OL].[2015-12-31].http://www.capassuranceprotects.com/preview/joint-commission-sentinel-event-data-summary.

[6] 吴茜,龚美芳,田梅梅,等.住院患者护理风险预警控制体系的建立及应用效果评价[J].中华护理杂志,2015,50(5):581-584.

[7] 樊小朋,周凯云,朱小英,等.导管护理标准化程序的建立及临床应用[J].护理学杂志, 2014,29(20):1-4.

[8] 吴金球,王瑞芳,范建群,等. Y型导管安全固定夹的临床开发研究与应用[J].上海护理, 2013,13(2):52-54.

(本文编辑李亚琴)

The development and application of the predictive and early

warning control system to guarantee the safety of patients with cathetering

Zeng Li,Wu Qian,Sun Xiao,etal(Tenth People’s Hospital of Tongji University,Shanghai 200072 China)

上海卫生系统先进适宜技术推广项目，编号：2013SY030。

曾莉，硕士研究生，单位：200072，同济大学附属第十人民医院；吴茜、孙晓、田梅梅、朱晓萍、龚美芳、施雁(通讯作者)单位：200072，同济大学附属第十人民医院。

R197.323

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.020

1009-6493(2017)01-0081-04