体外循环心脏术后患者乳酸变化趋势及相关因素分析与护理

王蓉 郑静 陈林 李宝宝

(山东大学附属省立医院，山东 济南 250021)



体外循环心脏术后患者乳酸变化趋势及相关因素分析与护理

王蓉 郑静 陈林 李宝宝

(山东大学附属省立医院，山东 济南 250021)

目的 分析心脏术后患者动脉血乳酸的变化趋势及与动脉血乳酸水平相关的因素，为临床治疗及护理提供科学依据。方法 随机选取2012年1-6月入住的128例患者，分析其乳酸值的影响因素。结果 心脏术后患者血乳酸水平随手术时间的延长而逐渐升高，术后6 h左右乳酸达最高值，随后乳酸值逐渐下降，至术后48 h回归术前水平。与患者乳酸水平相关的因素包括：体外循环时间、主动脉阻断的时间、术后患者的体温、术后血糖值、术后特殊药物的应用及术后血制品的输入量。结论 控制患者的乳酸水平，应加强护理患者的体温护理、血糖控制、气道护理及生命体征的监测，还可通过腹膜透析或血液透析维持有效的乳酸清除。

心脏术后; 乳酸; 护理

Cardiac surgery; Lactic acid; Nursing

动脉血乳酸水平是反应组织灌注和氧供给不足的的敏感指标，在心脏低温体外循环术后评估患者的组织代谢情况具有重要意义。众多文献[1-2]已表明，乳酸水平可作为判断和评估心脏术后患者病情严重程度及预后的重要因素。为了解患者乳酸的变化特征及相关因素，为护理工作提供指导，我科收集并分析了2012年1月-6月行体外循环心脏手术患者的信息，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 随机选取2012年1月-6月入住我科的128例低温体外循环心脏术后患者，其中男62例，女66例。其中，换瓣手术50例，体外循环下冠状动脉搭桥术10例，修补术58例，矫正或姑息手术10例。所有病例的标本采集均采用250 U/mL的浓肝素肝素化的2 mL注射器(采集前将肝素推空，保持注射器内无液体残留)，通过动态动脉血压监测置管抽取动脉血0.5 mL。标本采集后立即进行检测。动脉血气分析仪定期进行质量控制合格，型号为美国产IQM 3 000。

1.2 评价指标 包括患者的年龄、患病年限、术前心功能(按NYH)、体外循环时间、主动脉阻断时间、手术过程中及术后的PH值、动脉血乳酸水平、血糖值、氧分压、二氧化碳分压、碱剩余情况，以及患者ICU居住时间、机械付诸通气时间。

1.4 结果

1.4.1 患者基本信息 见表1。

表1 患者基本信息表

1.4.2 不同种类心脏术后乳酸变化特征 心脏手术患者乳酸值随手术时间的延长而逐渐升高，术后6 h左右乳酸达最高值，随后乳酸值逐渐下降，至术后48 h回归术前水平，见图1。

图1 体外循环心脏手术患者乳酸变化趋势图

1.4.3 术后6 h乳酸值相关因素分析 体外循环时间、主动脉阻断的时间、术后患者的体温、术后血糖值、术后特殊药物的应用及术后血制品的输入量均会影响患者的术后乳酸水平。而患者术前心功能、术前的血糖值及患者术后的氧分压对术后乳酸的影响并不明显，见表2。

表2 术后6 h乳酸值相关因素分析

2 护理

2.1 合理控制体温 保持肛温在37.5 ℃ 本研究提示：患者术后回监护室后的体温与乳酸最高值显著相关，即血乳酸在低温体外循环心内直视术后受体温的影响较大。其原因为CPB心内直视手术，从开始低温麻醉至术后复温体温反跳阶段，机体组织代谢、内环境不稳定，由低温时低氧耗状至复温后偿还氧债、体温反跳后高氧耗状态，均可导致血乳酸水平的增高。因此，对于术后回监护室的患者，应严密监测体温，积极采取措施控制体温在安全范围，尽量降低体温对血乳酸水平的影响。据研究报告[1]，肛温37.5 ℃时机体组织耗氧量最低，对动脉血乳酸影响最小，为最适宜肛温。37～38 ℃属安全范围。肛温高于38.5 ℃或低于37 ℃时血乳酸明显增加，可致高乳酸血症，因此不宜长时间保持肛温在38.5 ℃以上或37 ℃之下。可利用变温毯机为患者复温，从而改善其组织灌注，减轻无氧酵解。然而，患者术后复温应逐渐进行，警惕体温骤升骤降对血乳酸的影响。

3.2 密切监测血糖 采用持续泵入胰岛素的方式控制血糖水平 根据数据分析结果，动脉血乳酸水平与术后血糖最高值呈显著相关。心脏手术患者因体外循环、创伤、出血等刺激，机体处于应激状态，应激因素及炎性因子的大量释放，导致应激性高血糖和胰岛素抵抗，严重者出现高血糖危象。虽然术后血糖水平的相对增高是机体对创伤的一种保护性反应，但血糖的持续增高会加重机体的氧化应激，加重全身炎性反应，致使乳酸升高引起乳酸酸中毒、促进脑水肿、加重脑损害，同时使细胞免疫功能受损、易发生各种感染从而诱发各种并发症甚至死亡[2]。理想的控制血糖的方法为应用静脉持续泵入胰岛素。已有研究表明，此方法优于间断皮下注射和静脉输注，降低了术后心律失常和胸骨感染的发生率，减少了血管活性药物的应用[3]。静脉输入胰岛素的初始剂量与患者的病情、血糖水平有关，一般情况下的用量应小于0.1 μg/(kg·h)， 待血糖达到理想水平后，多数患者胰岛素的维持用量为1～2 U/h。在持续静脉输入胰岛素的过程中，应每小时监测患者的血糖水平，控制血糖在4.4～6.1 mmol/L[4]。

2.3 密切监测生命体征 合理调整血管活性药物用量 患者回心外监护室后，应密切关注其生命体征的变化，合理调整血管活性药物的计量。在维持有效循环关注的同时，可应用硝酸甘油、硝普钠等血管扩张药物，保证足够的尿量，保持一定的乳酸清除率。对于术后连续监测血乳酸增高伴有血压偏低、脉压减小，心包腔引流偏多的患者，在加强抗凝止血的基础上密切观察引流情况，必要时通知医生及早开胸探查或延迟关胸。

2.4 其他护理措施 (1)对于术后乳酸进行性升高，或乳酸>8.0 mmol/L持续并伴有少尿的患者，可积极采用腹膜透析、血液透析等方法，使患者的血乳酸水平控制在较低水平。在腹膜透析或血液透析的过程中，需严密监测患者电解质的水平，及时给予对症处理。(2)尽管研究结果显示患者血乳酸的水平与氧分压的相关性并不显著，但有效的通气对患者血乳酸水平的控制意义重大。护理过程中，应将患者的呼吸状态、机械辅助通气的参数设置作为关注点，以保证患者的良好供氧。

3 小结

心脏术后患者血乳酸水平呈动态变化，护理人员应将其作为监测的对象，通过合理控制体温，保持肛温在37.5 ℃；密切监测血糖，采用持续泵入胰岛素的方式控制血糖水平；密切监测生命体征，合理调整血管活性药物用量，以及采取血液透析及气道护理等其他方式做好患者的护理，以保证患者血乳酸的有效清除，从而保证患者的生命安全。

[1] Jean M.M, Paul L.B, Manuel C. Frequency, risk factors, and outcome of hyperlactatemia after cardiac surgery[J].CHEST, 2003, 123: 1361-1366.

[2] 杜海侠, 李增棋. 心脏外科围术期高血糖与严格血糖控制[J]. 现代医药卫生, 2010, 26(15): 2328-2330.

[3] 李金花, 李珂. 心脏术后伴胰岛素抵抗应激性高血糖的护理分析[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(17): 1580-1582.

[4] Schumam A, Tierney M. Standardization of intravenous insulin therapy improves the efficiency and safety of blood glucose control in critically ill adults [J]. Intensive Care Med, 2004, 30: 804-810.

王蓉(1983-)，女，山东济南，本科，主管护师，从事临床护理工作

陈林，E-mail：lwxyzcl@163.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.015

2016-01-06)