基于JCI评鉴标准管理医院有害物质的实践

黄娅娟 高俊龙 刘训华 杨森 吕志红

(1.湖北省黄石市中心医院，湖北 黄石 435000； 2.台湾彰化基督教医疗财团法人彰化基督教医院，台湾 彰化 500037)



·护理管理·

基于JCI评鉴标准管理医院有害物质的实践

黄娅娟1高俊龙2刘训华1杨森1吕志红1

(1.湖北省黄石市中心医院，湖北 黄石 435000； 2.台湾彰化基督教医疗财团法人彰化基督教医院，台湾 彰化 500037)

目的 探讨将JCI评鉴标准实践医院有害物质管理的有效性。方法 选择我院2014年7月-12月以JCI为标准规范管理实施前的有害物质安全核查数据为对照组，2015年1月-6月以JCI为标准规范管理实施后的有害物质安全核查数据为观察组。监测记录有害物质安全核查合格率。结果 观察组有害物质安全核查合格率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 以 JCI标准中有害物质管理的衡量要素为实践标准，提高了有害物质安全核查合格率，对提高医院安全管理体系，并持续质量改进，科学、有效地管理医院有害物质具有重要意义。

有害物质管理； 合格率； 国际联合委员会； 医院安全管理

Hazardous substances management; Pass rate; JCI; Hospital safety management

有害物质是指能对接触者健康造成急性或慢性不良影响的物品，能对环境造成污染的物品，医院内的有害物质主要有危险化学品、气体钢瓶、医疗废弃物、化疗药物、放射性物质。JCI即国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint CommissionInternational,JCI)，是全球公认的医院管理质量的最高标准之一[1]，是医院走向国际医疗市场的通行证，能有效地增强全员的质量安全意识，建立适合医院的质量标准和操作流程，提高同质服务水准，提高医院内涵，促进品牌提升[2]。我院按照JCI标准对有害物质进行管理。现将有害物质管理方面的经验和体会进行总结并报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2014年7月-12月，以JCI为标准规范管理实施前的有害物质安全核查数据为对照组，2015年1月-6月，以JCI为标准规范管理实施后的有害物质安全核查数据为观察组。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施无JCI标准的有害物质管理方法。

1.2.2 观察组 实施基于JCI标准FMS.5中的管理要求进行有害物质管理。核查方法：由医院有害物质安全管理员按序核查，以确保全院所有使用有害物质的科室至少核查一次，使用的查检工具为有害物质安全核查表，有22个查检项目，核查频率为每月核查科室数12个。我们成立以主管副院长为组长的有害物质管理小组，成员包括保障、护理、后勤服务、院感及综治办等部门主管。管理小组制订了有害物质管理制度及活动方案，对照JCI标准中有害物质管理的衡量要素，对全院各科室有害物质的储存、使用、管理等情况进行梳理，对存在的缺陷进行分析，制订整改措施并落实。措施如下：(1)制订SOP文件，重视医护人员的职业安全，建立有效的管理制度并加强监管，落实主要责任部门/人，规范各个环节的操作流程，从源头上控制有害物质的接触机会和接触人群。(2)加强培训，提高认识：保证每位在职、外包员工接受培训，使他们掌握信息，认识有害物质的危害性，提高自身防护意识，自觉落实防护措施，规范各项操作，避免受到伤害或伤害他人。(3)建立全院有害物质清单：包括危险化学品、气体钢瓶、医疗废弃物、化疗药物的目录清单。截至2015年8月统计全院共有危险化学品和气体钢瓶60种，分布于73个科室。检验科是使用危险化学品种类最多的科室，有22种。使用最广泛、分布科室最多的前三种为三氯异氰脲酸钠速溶泡腾制剂、压缩氧、75%乙醇。(4)制订有害物质安全技术说明书(MSDS)，包括危害途径、急救措施、消防措施、泄露应急处置、接触个体防护、稳定性和反应活性等，将其放置在作业现场，使员工在紧急状态下能够及时取阅。(5)根据国家标准《化学品安全标签编写规定》统一制作有害物质标识GHS，张贴在化学品瓶身及柜门外。(6)建立物质供应链，形成物流配送体系，及时配送，减少二级库存[5]。由保障部进行出、入库管理。对有害物质的供方进行环保和职业安全评价。各科室根据业务需求以《有害物质物质采购申请》提出采购申请，经使用部门及采购部门主管批准、主管领导审批后进行采购。采购时尽量选用环保型化学品，并通过查询资料或向供方索取MSDS。入库时，经采购员、仓库保管员检验确认标识、批号、效期等合格才能入库。化学品应专库存放并按《危险化学品储存表》分类、分区存放，执行先进先出的原则。严格控制仓库的温、湿度。领用时填写《有害物质物质领用申请》，写明领用用途,并按需求限制领用量。(7)统一购置易燃易爆柜和强酸强碱柜(金属材料制作)，双人双锁存放管理，定期检查，限制储存，有使用登记台账。(8)化疗药物及甲醛等化学品配制过程加强个人防护，避免接触，运送时使用运送箱或防爆箱，有GHS标识。(9)制订有害物质事故应急救援预案，成立事故应急救援小组，并定期组织应急演练。有喷溅、泼洒处置流程和处置用具，如化学品泼洒包、洗眼器、冲淋器等。(10)建立医疗废弃物管理制度，正确区分各类医疗废物、外贴标签、正确收集、转运、存储。⑾放射性物质(含有放射性物质的固态、液态、气态的物质，包括在肿瘤定位、体内器官透视、放射性治疗及实验室研究中未用的液体及接受放射性物质治疗的病人及其排泄物)有明确的标识，保证密封，单独存储，建立特殊操作程序。

1.3 评价指标 有害物质安全核查合格率=有害物质安全核查合格项目数/有害物质安全核查适用项目数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组有害物质安全核查合格率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组有害物质安全核查合格率 个

3 讨论

有害物质广泛分布于医院各科室，从它的生产到使用、储存、运输等过程中，如果控制不当，极易发生事故。医护人员的职业安全是近年来卫生行政管理部门日益关注的重要问题[3]。所以，有害物质的管理应该引起高度重视，加强统一管理，使医护人员充分利用安全防护措施，做到科学防范，安全履职，最大限度地争取职业行为中的安全性。

我国《化学危险物品安全管理条例》《三级综合医院等级评审标准》及《JCI医院评审标准(第五版)》等为有害物质安全管理提供了依据。对于医疗服务单位还没有完善的有害物质管理体系可循。我院2015年5月高分通过JCI评审，其中设施管理与安全(Facility management and safety,FMS)是JCI认证的重要组成部分[4]。本研究中，对照组的合格率为77.5%，通过上述措施，观察组的合格率为95.2%(P<0.01)，达到了预期目标，有效提高了有害物质安全核查合格率。有害物质安全管理不是一朝一夕、一蹴而就的工作，而是一个不断发展的过程。我们以 JCI标准中有害物质管理的衡量要素为实践标准，提高了有害物质安全核查合格率，它对提高医院安全管理体系、对事故的发生发展的预判能力，将安全隐患扼杀在摇篮里，并持续质量改进，科学、有效地管理医院有害物质具有重要意义。

[1] 董军.知道做到：从 JCI 认证到医院评审[M].北京：光明日报出版社，2012：3-5.

[2] 李斌，王林森，哈维超，等.中国医院进行JCI认证的意义和挑战分析[J].中国医院，2014,18(12)：33-34.

[3] 周赛亚.JCI标准在医院有害物质管理中的应用[J].医院管理论坛，2012，29(11)：22-24.

[4] 王羽，庄一强，孙阳，等译.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准 [M].4版，北京：中国协和医科大学出版社，2011：186-187.

[5] 张小明，谢婉花，曾华.基于JCI标准的医院二级库房管理[J].现代医院，2015,15(2)：127-129.

黄娅娟(1973-)，女，湖北黄石，本科，副主任护师，研究方向：急危重症护理

吕志红，E-mail：liuke0714@163.com

R472.1

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.011

2016-01-13)