CT定位下微创小骨窗血肿清除术治疗老年高血压基底节区脑出血短期疗效观察①

杨少峰，王宝华，王 中

(1.江苏省泰州市第二人民医院，江苏 泰州 225599 2.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006)



CT定位下微创小骨窗血肿清除术治疗老年高血压基底节区脑出血短期疗效观察①

杨少峰1，王宝华1，王 中2②

(1.江苏省泰州市第二人民医院，江苏 泰州 225599 2.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006)

目的：观察CT定位下微创小骨窗(3×3cm)血肿清除术治疗老年高血压基底节区脑出血的短期临床疗效。方法：将60例老年高血压基底节区脑出血患者随机分为两组，对照组(n=30)常规行传统开颅血肿清除术，观察组(n=30)行CT定位下微创小骨窗血肿清除术治疗，对两组患者的血肿残留率、再出血率、并发症发生率、神经功能评分及NIHSS评分情况进行比较。结果：观察组的血肿残留率、再出血率的显著低于对照组(P均<0.05)，但并发症发生率组间比较无显著差异(P>0.05)；观察组术后3月的NIHSS评分优于对照组(P<0.05)，术后3个月观察组的抑郁发生率低于对照组(P<0.05)。结论：CT定位下微创小骨窗血肿清除术是治疗老年高血压基底节区脑出血的有效方法，能较好地促进其神经功能恢复，术后卒中抑郁发生率较低，具有较高的临床应用价值。

微创小骨窗血肿清除术； 高血压脑出血; 基底节区； 短期疗效

本研究采用CT定位下微创小骨窗血肿清除术治疗老年高血压基底节区脑出血取得了显著疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 纳入标准:①临床诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》[1]中关于高血压性脑出血的诊断标准，且均经头颅CT检查证实，按多田公式计算出血量≥30mL；②均为首次发作，发病前未进行溶栓等治疗，为自发性脑出血；③年龄≥60周岁；④术前格拉斯哥昏迷指数(GCS评分)5～8分；⑤治疗1月后，意识清楚，能够独立回答问题；⑥所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 排除标准:①因脑外伤、脑肿瘤等原因致脑出血者；②存在认知障碍者；③存在原发性肿瘤、免疫及血液系统异常者；④存在重要脏器功能不全者。

1.3 一般资料:选取我院自2015年1月至2016年3月收治的60例老年高血压基底节区脑出血患者作为研究对象，按照随机数字表进行分层随机抽样将所有患者随机分为对照组(n=30)和观察组(n=30)，比较两组患者各项初始一般资料均无明显差异(P均>0.05)，具有可比性。具体见表1。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组:组内患者给予传统开颅血肿清除术治疗，全麻后根据CT探测结果确定颅内血肿位置，于脑非功能区选择适宜切口进入，以从脑沟分开脑回至血肿处为最佳，于术野直视下常规吸出部分血肿，吸出量应为血肿的60%～70%。注意避免损伤颅内血肿壁，发现活动性出血则给及时给予电凝止血，待手术完毕后常规放置引流管并进行闭颅处理。骨瓣的去留根据临床具体情况选择。

1.4.2 观察组:患者入室后取平卧位，全麻，麻醉成功后，常规消毒铺巾。根据CT结果确定血肿部位并以此为中心取患侧倒“U”形皮瓣切口或取直切口，常规暴露颅骨，电钻钻孔，开骨窗大小根据实际确定，一般为2.5～3.0cm。进入血肿腔后确定血肿部位，选择适宜入路方向。对于脑表面张力较大的患者则先给予抽吸10%～20%左右的血肿，待颅压下降后再行血肿清除术，但为避免再次出血，不建议强行清除紧黏附于小血管上的血凝块。手术应该尽量清除血肿以达到最佳手术效果，但对合并血肿壁周围血肿患者则避免粗暴操作、以防损伤血管。术中探查后常规电凝止血，使用生理盐水重复冲洗血肿腔，定时查看是否存在活动出血，若见活动性出血，可行电凝止血术。血肿腔常规放置引流管，硬膜减张缝合。常规关闭切口。

1.4.3 术后管理:两组患者在术后给予综合治疗，包括严格控制血压、轻度扩容、适度脱水、预防性应用抗生素、舒张脑血管、调节电解质平衡、预防应激性溃疡、营养脑神经等。

1.5 观察内容:统计两组患者住院期间的血肿残留率、再出血和并发症发生情况。观察两组患者治疗前和治疗3个月后的神经功能缺损情况和抑郁情绪发生情况，神经功能缺损情况采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[2]评价，患者的抑郁情况评价采用Zung抑郁自评量表(SDS)，SDS评分>40分为抑郁阳性指标。

表1 两组患者的一般资料对比

2 结 果

2.1 手术结果:观察组的血肿残留率、再出血率的显著低于对照组(P均<0.05)，但并发症发生率组间比较无显著差异(P>0.05)，具体见表2。

2.2 NIHSS与抑郁发生率:观察组术后3月的NIHSS评分优于对照组(P<0.05)，见表3。术后3个月，观察组抑郁发生2例，占6.7%，对照组抑郁发生10例，33.3%，两组患者的抑郁发生率差异显著(χ2=18.634，P=0.002)。

表2 两组患者的手术结果比较n(%)

表3 两组患者治疗前和治疗后3个月的NIHSS评分(，分)

3 讨 论

临床治疗基底节区脑出血一般遵循如下原则：如果出血量较少(血肿量<20mL)，患者意识清晰，一般采用内科保守治疗，其疗效要优于手术治疗；如果患者双瞳孔散大或生命体征已紊乱，深度昏迷，不论是内科保守治疗还是手术治疗，其预后均较差；如果患者GCS评分≥6分，幕上血肿量≥20mL、幕下血肿量≥10mL，手术治疗效果优于内科保守治疗[3]。手术清除血肿，有利于快速降低患者颅内压，恢复受压但未被破坏的脑神经功能，减轻乃至避免因为脑出血而出现的一系列继发性病理变化。

传统的骨瓣开颅血肿清除术和微创小骨窗血肿清除术均是目前治疗高血压基底节区脑出血的重要方法。传统的骨瓣开颅术能够在直视下清除血肿和减压，尤其适用于血肿面积较大或者已经出现脑疝的患者。该术式除了能够在直视下彻底止血之外，还允许除去骨瓣来实现充分降低颅内压的目的。但是其弊端也是显而易见的：一是手术创伤大，操作技术复杂，需要术者具有丰富的临床经验；二是要求患者的耐受程度高，对于出血部位较浅、出血量不大、中线移位严重、脑疝时间较短的患者，比较适合采用该术式；三是基底节区的重要神经分布较多，术中的过多牵拉或电凝有可能影响该区域的正常血管，对术后的全身状况影响较为严重[4]。CT定位下微创小骨窗血肿清除术是目前治疗高血压基底节区脑出血的主流术式，相对于传统的开颅术，该术式能够有效吸除血肿和降低颅内压，且术中损伤较小、安全性高、术后恢复时间短，术后配合积极的内科综合治疗措施，能够获得很好的治疗效果。在本研究中，观察组的血肿残留率、再出血率的显著低于对照组，表明CT定位下微创小骨窗血肿清除术除了能够有效降低血肿残留率之外，还能够有效避免患者术后的再出血情况；同时，观察组术后3月的NIHSS评分优于对照组，且抑郁发生率低于对照组，说明CT定位下微创小骨窗血肿清除术能够促进患者受损的脑神经恢复，同时还可以有效预防患者抑郁发生。

[1] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379～380.

[2] 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.

[3] 饶明俐.中国脑血管疾病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007.388.

[4] 杨理媛，孙晓川.治疗高血压脑出血三种术式疗效和预后研究[J].中国全科医学，2012，15(09)：1040～1042.

① 【基金项目】江苏省卫生厅重点学科省内开放课题，(编号：KF201207)

1006-6233(2016)12-2034-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.040

② 【通讯作者】王 中